RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232) 878560 e-mail : rsumitrahusada@gmail.com Kode Pos 45591

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Umur :
Ruangan :

FORM A EVALUASI AWAL MPP

Beri tanda centang (√)
A. Asesmen untuk MPP
( ) Fisik, ungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Riwayat kesehatan : Riwayat ksehatan daulu, riwayat kesehatan sekarang
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Perilaku psiko-sosio-kultural
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Kesehatan mental
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Finansial
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Status asuransi
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Riwayat penggunaan obat alternative
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Riwayat trauma, kekerasan
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
( ) Aspek legal
( ) Ada masalah, sebutkan ………………. ( ) Tidak ada masalah
B. Identifiksi Masalah dan Kesempatan
( ) Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
( ) Over/ under utilization pelayanan dengan dar panduan, norma yang digunakan
( ) Ketidak patuhan pasien
( ) Edukasi atau pemahaman yang belum memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat
( ) Kurangnya dukungan keluarga
( ) Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan/ komplikasi meningkat)
( ) Kendala keuangan ketika keparahan/ komplikasi meningkat
( ) Pemulangan/ rujukan yang belum memenuhi kriteria atau pemulangan/ rujukan yang ditunda
( ) Lain – lin …………………….
C. Perencanaan Manajemen Pasien
( ) Lakukan validasi rencana asuhan konsisten denganpanduan, norma yang digunakan
( ) Lakukan kolaborasi, komuniksi dengan PPA dlam akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif,
mutu asuhan
( ) Tentukan/ rencanakan pemberian informasi kepada pasien-keluarga untuk pengambilan keputusan
( ) Tentukan/ rencanakan partisipasi pasien-keluarga dalam asuhan, termasuk persetujuan perubahan
rencana
( ) Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik
( ) Pehatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi reevalusi perkembangan pasien
( ) Lain – lain …………………….
Tanggal,……………Jam,…….
MPP/ Case Manager,

________________
 RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan
Telp. (0232) 878560 e-mail : rsumitrahusada@gmail.com Kode Pos 45591

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Umur :
Ruangan :

FORM B IMPLEMENTASI MPP

Beri tanda centang (√)
A. PELAKSANAAN MPP
Berkoordinsi dengan PPA
( ) Pemenuhan ADL dengan meibatkan keluarga paien
( ) Edukasi kepada pasien dan keluarganya
( ) Berkoordinasi dengan manajemen RS perihal pembiayaan tinggi
( ) Memaksimalkan dukungan keluarga
( ) Lain- lain …………………..
B. MONITORING
( ) Berkoordinasi dengan PPA untuk memastikan pelaksanaan asuhan sudah dijalankan sesuai rencana
( ) Lain- lain …………………..
C. FASILITASI, KOORDINASI, KOMUNIKASI DAN KOLABORASI
( ) Berkoordinasi dengan PPA dan asuransi
( ) Lain- lain …………………..
D. ADVOKASI
( ) Ada masalah
( ) Tidak ada masalah
E. HASIL PELAYANAN
( ) Dokumen pencapaian sasaran
( ) Lain- lain …………………..
F. KOMPETENSI BUDAYA
( ) Ada masalah
( ) Tidak ada masalah
G. MANAJEMEN SUMBER DAYA
( ) Berkoordinasi dengan PPA untuk pemenuhan kebutuhan edukasi
H. TERMINASI
( ) Tercapainya persetujuan pengakhiran pelaksanaan MPP dengan pasien
( ) Pasien control sesuai dengan program PPA
( ) Pasien pulang
( ) Lain- lain………………….

Tanggal,………….. Jam………
MPP/ Case Manager,

________________