PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

TANDA TERIMA LEAFLET HAK & KEWAJIBAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa telah menerima Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien secara
tertulis dari Rumah Sakit Umum Tanjung Pura untuk pasien :

Nama :
No. RM :

Tanjung Pura, ………………………

Petugas
Yang Menerima

( …………………………….. )
( …………………………….. )

Lembar untuk RM Rev.I/IX/2018/RM-4.d

---------------------------------------------------------------------- potong disini ----------------------------------------------------------------

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG PURA
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi tentang tata tertib Rumah Sakit dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang Hak & Kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan bermutu sesuai standar profesi dan SPO.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai ketentuan Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakitnya kepada dokter lain (second opinion).
9. Mendapatkan privasi & kerahasiaan penyakitnya.
10. Mendapat informasi tentang kondisinya penyakit yang dideritanya.
11. Memberikan persetujuan atau menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agamanya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul perbaikan untuk pelayanan.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai agamanya.
17. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit bila pelayanan tidak sesuai standar.
18. Mengeluh pelayanan RS yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak sesuai peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
4. Melunasi / memberikan imbalan jasa atas pelayanan Rumah Sakit / Dokter.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

Rev.I/IX/2018/RM-4.d