RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH MAYONG

Jl. Pegadaian No. 12 Mayong – Jepara (59465) Telp. (0291) 4256500 Fax. 0291 – 4256556

PERATURAN PASIEN RAWAT INAP

A. Peraturan - peraturan umum:

1. Perhitungan sewa kamar di hitung mulai tanggal masuk sampai dengan tanggal pulang.

 Pembayaran biaya perawatan dapat dilakukan setiap saat selama perawatan, sedangkan
pelunasan seluruh biaya perawatan pasien dapat dilakukan di akhir sebelum pasien keluar
RSMM. Setiap pasien diwajibkan menyelesaikan pembayaran biaya perawatan sebelum
meninggalkan RSMM.

2. Pasien kategori pelanggan /rekanan RSMM (BPJS, PT. SAMI, PT. ARMANDO, Warga
Muhammadiyah) dapat di terima sebagai pasien pelanggan/rekanan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. Pasien kategori pelanggan/rekanan RSMM diwajibkan menyerahkan kartu
kepesertaan paling lambat 2x24 jam, apabila tidak dapat menyerahkan kartu tersebut maka akan
diberlakukan sebagai pasien umum.

3. Pasien atas jaminan perusahaan atau asuransi yang belum memiliki perjanjian kerjasama
dengan RSMM diberlakukan seperti pasien umum. Untuk pengeklaiman, pasien menyerahkan
berkas asuransi yang harus diisi oleh dokter yang merawat kepada perawat rawat inap.
Kemudian berkas asuransi yang sudah diisi doktet\r diberikan kepada pasien saat pulang.

B. Ketentuan penanggung jawab pasien:

Formulir ini akan ditandatangani oleh penanggung jawab pasien, dengan tujuan sebagai berikut:

1. Sewaktu-waktu dihubungi bila pasien kritis;

2. Bertanggung jawab atas jumlah penunggu pasien di dalam ruang perawatan.

3. Bila pasien meninggal dunia, jenazah harus diambil paling lambat 24 jam setelah pasien
meninggal dengan membawa surat keterangan kematian dari RSMM.

4. Mentaati segala peraturan dan kebijakan yang berlaku di RSMM.

5. Ketentuan yang belum tercantum dalam peraturan ini dapat ditambahkan bilamana diperlukan
RSMM.

C. Larangan bagi Pasien dan Keluarga Pasien:

1. Melakukan perbuatan yang mengganggu ketenangañ, kenyamanan, keselamatan hal-hal lain

yang dapat merugikan orang lain.
 2. Berbicara keras tertawa terbahak bahak di Iingkungan RSMM.

3. Membawa barang berharga selama dirawat di RSMM

4. Merokok di Iingkungan RSMM.

5. Pihak RSMM tidak bertanggung jawab jika terjadi kehilangan atau kerusakan barang bawaan

6. Membawa senjata tajam dan senjata api.

D. Pasien pulang:

1. Setiap pasien pulang harus mendapatkan persetujuan dari Dokter Penanggung Jawab Layanan
(DPJP) dan telah melunasi seluruh biaya perawatan

2. Kepulangan pasien atas permintaan sendiri atau menolak perawatan harus dengan izin dokter
dan telah menandatangani formulir penolakan perawatan.

3. Bagi Pasien Pelanggan/Rekanan, proses kepulangan pasien menunggu hasil verifikasi akhir
dari perusahaan atau asuransi. Apabila tidak berkenan untuk menunggu hingga proses
administrasi selesai maka pasien akan diberlakukan sebagai pasien urnum.

Surat Pernyataan Persetujuan Peraturan RS Muhamadiyah PKU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :______________ NO. KTP:________________
Sebagai : Pasien/ Penanggungjawab Pasien )*
Menyatakan telah membaca, mengerti dan menyetujui peraturan RS PKU Muhammadiyah
MAYONG

Jepara,.............................
Tanda Tangan Petugas Pendaftaran
Tanda Tangan Pasien / penanggung
jawab pasien

( ) ( )