KLINIK PRATAMA

SMITRA KLINIK TASIKMALAYA

Jl. Pelita I Pakemitan Ciawi Tasikmalaya 46156
Telp. (0265) 7545136 E-mail: smitraklinik@gmail.com

INFORMED CONCENT HOME

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………..
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………..………
Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………..
Hub. Dengan Klien : ………………………………………………………………………………………………………………..

Setelah mendapat penjelasan tentangan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah, yang

memuat Hak dan Kewajiban Klien, menyatakan Setuju/Tidak Setuju menerima pelayanan
perawatan diri sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/saudara……………….. oleh tim home care
Smitra Klinik.
Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Tasikmlaya,
Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

(………………………………………) (………………………………………..)
Nama Petugas Nama Klien/Keluarga
Saksi I Saksi II
n
(………………………………………) (…………………………………………..)

Hak Klien Home Care

1. Memperoleh informasi tentang hak klien homecare dan kewajiban sebagai

pengguna layanan. Hak dan kewajiban ini penting untuk di informasikan oleh
petugas kepada pasien sebelum perawatan dilaksanakan.
2. Anda berhak untuk mendapatkan pelayanan professional sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Tidak membeda-bedakan ras, golongan, agama, suku,
budaya dll. Pelayanan diberikan secara adil kepada seluruh lapisan masyarakat tanpa
terkecuali.
3. Sebagai klien, anda dapat ikut berpartisipasi dalam rencana pelayanan ataupun
perawatan homecare yang akan diberikan.
4. Memperoleh perawatan terbaik dari pelaksana pelayanan yang melayani dimana
jelas identitasnya meliputi nama dan jabatan mereka masing-masing.
5. Mendapat catatan perkembangan atau progress perbaikan kondisi selama
perawatan terkini akan kondisi pasien secara rahasia. Hak klien homecare selain
mendapat informasi terkini, juga berhak untuk dirahasiakan informasinya dari pihak
manapun.
6. Klien berhak untuk menolak tindakan, prosedur atau tindakan medis setelah
mendapatkan infomasi yang lengkap tentang akibat dari suatu tindakan.
7. Pelayanan wajib diberikan secara layak dan semestinya sesuai dengan norma yang
berlaku berdasarkan kode etik, norma-norma agama dan sosial budaya tanpa
diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis kelamin, usia dan asal-usul
kebangsaan.
8. Klien memiliki hak untuk mendapat perawat pengganti apabila perawat yang telah
diberikan tidak sesuai harapan ataupun kurang berkenan menurut pasien sebanyak
1 kali penggantian.
9. Perubahan layanan, penjadwalan kunjungan, libur perawat, tindakan tambahan dll
perlu diinformasikan secara jelas baik lisan maupun tulisan segera mungkin.
10. Berhak mengajukan komplain pada penyelenggara. Hak klien homecare khususnya
komplain dapat disampaikan langsung kepada petugas ataupun penyelenggara bila
terjadi ketidaksesuaian antara hak dan kewajiban.

Kewajiban Klien Home Care

1. Klien dan keluarga wajib jujur dan terbuka akan infomasi riwayat penyakit yang
diderita
2. Klien dan keluargaberkewajiban menaati segala peraturan tim home care
3. Klien berkewajiban mematuhi instruksi dokter dan tim home care dalam
memberikan pelatyanan
4. Klien memenuhi administratif/jasa pelayanan perawtaan home care
5. Klien/keluarga bertanggung jawab dalam hal penolakan pengobatan atau tindakan
medik