LAPORAN PENGUKURAN

INDIKATOR MUTU
DIRUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA
TAHUN 2019

UPTD. RS PRATAMA GEMA SANTI NUSA

PENIDA
Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Desa Ped, Nusa
Penida, Kab. Klungkung
Telp. (0366)5581160 Fax ( 0366 ) 5581160
E mail :rspratama.gemasanti@gmail.com
1
 DAFTAR ISI

HALAMAN DOKUMEN
KATA PENGANTAR .................................................................................................. i
DAFTAR ISI............................................................................................................... ii
I. PENDAHULUAN............................................................................................
.3
II. LATAR
BELAKANG........................................................................................ 3
III. TUJUAN ........................................................................................................
.3
IV. KEGIATAN.....................................................................................................
.4
V. PELAKSANAAN KEGIATAN
.......................................................................... 4
VI. MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU
PRIORITAS…………... 5
1. Kelengkapan pengisan rekam medis 24 jam setelah selesai perawatan
rawat inap dengan bronkiolitis ................................................................... .5
2. Waktu Tunggu Hasil Darah Lengkap (DL) Pelayanan Laboratorium Rawat
Inap <30 menit............................................................................................ 6
3. Ketepatan Pemberian Resep Obat Sesuai Dengan Formularium Rumah
Sakit............................................................................................................. 7
4. Angka kesalahan penulisan resep (Prescription Errors ) di Rawat
Jalan............................................................................................................. 8
5. Angka pemakaian masker pada keluarga pasien Bronkiolitis...................... 9
6. Jumlah kekosongan stok obat sesuai formolarium RS............................... 10
7. Ketepatan waktu pelaporan laporan kematian ibu dan bayi...................... 11
8. Angka kejadian terjadinya tertusuknya benda tajam.................................. 12
9. Kepuasan pasien rawat inap dan keluarga............................................... 13
10. Ketepatan dalam identifikasi pasien rawat inap......................................... 15
11. Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat.................................................. 16
12. Angka kepatuhan cuci tangan.................................................................... 17
13. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh.................................. 18

2
 LAPORAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
DIRUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA
TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan hal yang krusial. Rumah sakit sebagai
penyedia jasa layanan bagi masyarakat luas, dituntut untuk memberikan
pelayanan secara baik dan sesuai standar yang telah ditetapkan. Upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan merupakan langkah terpenting untuk
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien Tujuan Pembangunan
Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Pelayanan Rumah Sakit (RS) ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi
prioritas utama di pelayanan RS. Perkembangan IPTEK kedokteran semakin
pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik pun cenderung semakin
berkembang. Dengan semakin meningkatnya pendidikan serta berubahnya
keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan.
Maka RS secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.
Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Pratama
Gema Santi Nusa Penida sudah dilakukan namun dalam pelaksanaannya masih
ditemukan kendala-kendala, sehingga dibutuhkan evaluasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di Rumah Sakit Pratama

Gema Santi Nusa Penida dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan profesi
yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat
jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan.
Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala
dalam pelaksanaannya sehingga dapat diambil langkah – langkah tindak lanjut
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

3
 1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan
program
2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program.
3. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya.
4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

IV. KEGIATAN

1. Evaluasi pelaksanaan panduan praktir klinik dan clinical pathway.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajemen & sasaran keselamatan pasien.
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring pelaporan insiden keselamatan pasien.
5. Monitoring kinerja staf klinis
6. Monitoring budaya keselamatan pasien.

V. PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari masing indikator prioritas maupun

indikator mutu unoit dapat tergambar pada uraian dibawah ini :

4
A. MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. Kelengkapan pengisan rekam medis 24 jam setelah selesai perawatan rawat

inap dengan bronkiolitis

Analisa

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai perawatan rawat

inap bulan Pebruari – Desember 2019 tidak dapat di ukur. Hal ini disebabkan tidak
adanya pasien dengan diagnosa bronkiolitis dirawat inap.
Tindak Lanjut

1. Meningkatkan angka kepatuhan dalam melengkapi rekam medis 24 jam setelah

selesai perawatan rawat inap
2. Petugas rekam medis rutin melakukan pengecekan kelengkapan berkas rekam
medis
3. Dilakukan monitoring dan evaluasi petugas rekam medis dalam melakukan
kontrol pengisian berkas rekam medis

5
2. Waktu Tunggu Hasil Darah Lengkap (DL) Pelayanan Laboratorium Rawat
Inap <30 menit

Analisis
Selama bulan Pebruari – Desember 2019 waktu tunggu hasil darah
lengkap untuk pasien rawat inap semua di bawah 30 menit.

Tindak lanjut
1. Mempertahankan angka capaian
2. Terus evaluasi pelaksanaan pelayanan laboratorium.
3. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan.

3. Ketepatan Pemberian Resep Obat Sesuai Dengan Formularium Rumah Sakit

6
Analisa
Selama bulan Pebruari – Desember 2019 ketepatan pemberian resep obat pasien
sudah sesuai formularium rumah sakit, mencapai 100%.

Tindak lanjut
1. Terus memantau penulisan resep obat.
2. Monitoring dan evaluasi.

7
4. Angka kesalahan penulisan resep (Prescription Errors ) di Rawat Jalan

Analisa

Tren kesalahan dalam penulisan resep pasien rawat jalan sesuai dengan
mengalami penurunan, dimana pada bulan Pebruari – Desember 2019 angka
capaian berkisar 17,3 % sampai 0,3 % hal ini disebabkan oleh karena masih
terdapat resep obat yang tidak bisa dibaca, dan tidak ada penulisan meligram
obat.
Tindak Lanjut
1. Terus memantau penulisan resep obat, dan menghimbau jika ada
kesalahan penulisan resep obat dibuat laporan insiden
2. Melakukan menitoring evaluasi

Analisis Menggunakan PDSA

PROBLEM Dari bulan Pebruari – Desember 2019 rata-rata Kesalahan

Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan adalah
4, 8 %
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk Kesalahan Penulisan
Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan
PLAN 1. Rencana:
Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi langsung dokter
tentang penulisan resep yang baik dan benar
2. Harapan :
Tidak didapatkan Kesalahan Penulisan Resep (Prescription
Errors) pasien
3. Tindakan :
 Meningkatkan mekanisme umpan balik dari farmasi
kepada dokter saat kesalahan terjadi baik per telpon
maupun pengembalian resep untuk penulisan resep
ulang dokter
DO Apa yang anda amati?
8
  Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien
rawat jalan
 Analisa kuantitatif kualitatif terhadap Kesalahan
Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien rawat jalan
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) pasien
rawat jalan
 Persentase Kesalahan Penulisan Resep (Prescription
Errors) pasien rawat jalan bulan Pebruari sampai
Desember 2019 adalah 4, 8 % dan belum tercapai target
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk
laporan/form
2. Persentase Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
pasien rawat jalan
Follow-up dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan tetap
menjalin kerjasama dengan instalasi farmasi jika
ditemukan masalah dalam Kesalahan Penulisan Resep
(Prescription Errors) pasien rawat jalan.

5. Angka pemakaian masker pada keluarga pasien Bronkiolitis

Analisa

Tren pemakaian masker pada keluarga pasien bronkiolitis mengalami

peningkatan, tetapi belum mencapai target 100%.
Tindak Lanjut
1. Terus memantau pemakaian masker pada keluarga pasien bronkiolitis
2. Melakukan menitoring evaluasi
Analisis Menggunakan PDSA

9
PLAN Mengavaluasi tidak tercapainya terget pemakaian masker
DO Memberikan masker kepada pasien dan keluarga yang terindikasi
bronkiolitis
STUDY Input: belum semua pasien dan keluarga pakai masker
Proses : mensosialisasikan kepada petugas pendaftaran
dan pelayan untuk memberikan masker kepada pasien dan
keluarga berkiolitis
Output : semua pasien dan keluarga bronkiolitis memakai masker
ACTION Mengevaluasi pemakaian masker dan mensosialisasikan kembali

6. Jumlah kekosongan stok obat sesuai formolarium RS

Analisa

Tingkat kekosongan obat sesuai formularium di atas target dari bulan pebruari
– Desember 2019 Ini dikarenakan masih ada obat yang tidak tersedia dan dari pihak
Perbekes juga kosong.

Tindak Lanjut

1. Melakukan laporan kekosongan obat kepada perbekes

2. Melakukan evaluasi kekosongan obat

Analisis Menggunakan PDSA

PLAN Kekosongan obat masih diatas target dan masih ada kekosongan
obat
DO Melaporkan kepihak perbekes mengenai kekosongan obat

10
STUDY Input: belum semua obat tersedia
Proses : mengajukan usulan pengadaan obat yang masih
kosong ke perbekes

Output : Kekosongan obat sudah di bawah target

ACTION Mengevaluasi kekosongan obat

11
 7. Ketepatan waktu pelaporan laporan kematian ibu dan bayi

Analisis
Dari bulan Pebruari sampai dengan Desember 2019 belum ada kejadian kematian
ibu dan bayi di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida

Tindak Lanjut

1. Memberikan arahan kalau ada kejadian langsung langsung melaporkan paling

lambat 14 hari setelah kejadian

12
 8. Angka kejadian terjadinya tertusuknya benda tajam

Analisa

Pada bulan Pebruari sampai dengan Desember 2019 terdapat kejadian

terjadinya tertusuknya benda tajam 2 pegawai.

Tindak Lanjut
1. Tetap dilakukan pelayanan optimal
2. Mempertahankan standar capaian
3. Monitoring pasien rawat inap agar terlayani tepat dan benar

13
 9. Kepuasan pasien rawat inap dan keluarga

Analisa :
Capaian selama 11 bulan belum mencapai target yang ditetapkan. Pengukuran
indikator kepuasan pasien rawat inap dan keluarga dari bulan Pebruari sampai
Desember 2019 digabungkan sebagai satu kesatuan data. Tingkat kepuasan masih
kurang karena minimnya tenaga dokter khususnya tenaga dokter spesialis. Upaya
perbaikan mutu kualitas harus dilakukan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan.

Tindak Lanjut:
1. Meningkatkan standar capaian hingga sesuai target
2. Monitoring staff medis yang dinilai kurang bagus dalam pelayanan
kepada pasien sebelumnya

14
Analisis Menggunakan PDSA
PLAN Pasien dan keluarga puas dengan nilai maksimum CSI adalah
100%, nilai CSI 50% atau lebih rendah menandakan kinerja
pelayanan yang kurang baik, nilai CSI 80% atau lebih tinggi
mengindikasikan pengguna merasa puas terhadap kinerja
pelayanan.
DO a. Sosialisasi ke unit kerja tentang pentingnya kepuasan pasien
dan keluarga terhadap pelayanan RS dan kinerja staff medis.
b. Monitoring dan evaluasi pelayanan dan kinerja staff medis.
c. Memberikan usulan terkait dengan ketersediaan dokter dan
dokter spesialis sebagai pemberi layanan medis
STUDY • Input: Pasien dan keluarga melaporkan ketidakpuasan terhadap
pelayanan medis dan kinerja dari staff medis RS
• Proses: Menegur dan meningkatkan mutu kinerja staff medis
dengan pelatihan
• Output: Pasien dan keluarga merasa puas terhadap pelayanan
medis dan kinerja staff medis RS
ACTION a. Monitoring dan evaluasi staff medis yang bekerja di semua
bagian
b. Evaluasi hasil output

15
 10. Ketepatan dalam identifikasi pasien rawat inap

Analisis
Kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi pasien rawat inap belum mencapai
target. Dalam hal ini, perawat belum terbiasa memberikan salam, perkenalan diri,
mencocokkan identitas pada gelang pasien.  

Tindak lanjut
Melakukan menitoring dan evaluasi
Analisis Menggunakan PDSA

PLAN a. Pasien baru diberi gelang identitas

b. Perawat secara lengkap mengidentifikasi pasien
c. Pemberian teguran ke pasien baru bagi yang tidak menggunakan gelang
identitas
DO a. Kepatuhan petugas memasangkan gelang identitas pasien
b. Semua pasien menggunakan gelang identitas.
c. Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien.
STUDY • Input: Pasien baru tidak patuh memakai gelang identitas pasien
• Proses: Sosialisasi pemakaian gelang identitas pasien baru
Sosialisasi kepada perawat untuk mengidentifikasi pasien secara
lengkap.
• Output: Pasien baru patuh memakai gelang identitas
Petugas mengidentifikasi pasien secara lengkap

ACTION a. Pemberian gelang identitas pasien baru

b. Monitoring dan evaluasi kepatuhan pasien
c. Pemberian teguran kepada pasien baru yang tidak patuh
16
 dalam memakai gelang identitas
d. Monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas dalam identifikasi

11. Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

Analisis
Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat di RS Pratama Gema Santi Nusa penida
sudah mencapai target 100%.

Tindak lanjut
Monitoring dan evaluasi penyimpanan elektrolit pekat.

17
12. Angka kepatuhan cuci tangan

Analisis
Kepatuhan cuci tangan di RS pratama Gema Santi Nusa Penida masih rendah dari
bulan Pebruari sampai dengan Desember 2019. Itu dikarenakan sebagian pegawai
masih menganggap cuci tangan masih belum penting.

Tindak lanjut
1. Mensosialisasikan pentingnya cuci tangan
2. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan cuci tangan

Analisis Menggunakan PDSA

PLAN Mencapai kepatuhan cuci tangan staf medis 80 %
DO a. Sosialisasi ke unit kerja pentingnya cuci tangan dalam
pelayanan kesehatan
b. Monitoring dan evaluasi Infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
STUDY Input: Kurangnya kepatuhan cuci tangan staf medis
Proses: Sosialisasi ke unit kerja pentingnya cuci tangan dalam
pelayanan kesehatan
Output: Kepatuhan cuci tangan staf medis terkait pengurangan
resiko infeksi dalam pelyanan kesehatan
ACTION a. MonitorTan resiko infeksi dalam
pelayanan kesehatan
b. Eva1l%uasi hasil output

18
13. Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Analisis
Kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh di RS pratama Gema Santi Nusa
Penida sudah mencapai target dari bulan Pebruari sampai dengan september 2019.
Tapi mengalami penurunan karean gelang resiko jatuhnya habis dari bulan
september sampai desember sehingga hasilnya 0%.

Tindak lanjut
1. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

19