PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS RS ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

BAB. I DEFINISI

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik

tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Dalam
memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Dokumen diberikan di rumah
sakit oleh karena itu disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis
yang akan membantu petugas dalam melakukan Review Rekam Medis.

Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai

hasil pengobatan pasien. Untuk mengetahui lengkap dan tidak lengkapnya
suatu berkas rekam medis maka dilakukan analisa mutu rekam medis secara
kuantitatif dan kualitatif.

A. A N A L I S A K U A N T I T A T I F

Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan Rekam Medis.

B. A N A L I S A K U A L I T A T I F
Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang
berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam
Medis tersebut akurat dan lengkap.

BAB. II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen
rekam medis di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan. Pelaksana panduan ini adalah
Panitia Rekam Medis, Tim Review Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis dan semua
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) pelayanan kesehatan.

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 1

BAB. III TATA LAKSANA

A. Analisa Kuantitatif

1. Tujuan

a. Tujuan analisa kuantitatif

1) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi pada

saat pasien masih dirawat.

2) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan

mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga
rekam medis menjadi legih lengkap dan dapat digunakan
untuk pelayanan pasien.

3) Kelengkapan rekam medis sesuai peraturan yang ditetapkan

jangka waktunya, perizinan, dan akreditasi.

4) Mengetahui hal hal yang berpotensi menyebabkan ganti rugi.

2. Petugas

Analisa Kuantittif dilakukan oleh petugas rekam medis bagian

Pelaporan & Korespondensi. Petugas mengetahui :

a. Jenis formulir yang digunakan

b. Jenis formulir yang ada

c. Orang yang berhak mengisi rekam medis

d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

3. Waktu Menganalisa

a. Retrospective Analysis

Yaitu Analisa yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang
sering dilakukan karena dapat menganalisa rekam medis secara
keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
melengkapi yang kurang. Unit Rekam Medis RS ‘ A i s y i y a h
S i t i F a t i m a h Tu l a n g a n menggunakan cara Retrospective
Analiysis

b. Concurrent Analysis

Yaitu Analisa yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau
selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisa
dilakukan diruang secara cepat sebelum digabung

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 2

4. Komponen Analisa Kuantitatif

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar rekam medis Setiap

lembar Rekam Medis (RM) harus ada identitas pasien ( No. RM,
Nama pasien) bila ada formulir RM yang tidak ada identitas
harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

b. Adanya semua laporan / catatan yang penting. Pada komponen ini

akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang
diberikan ada atau tidak ada. Laporan-laporan yang ada di RM :

1) Laporan umum seperti : lembar keluar masuk pasien,

lembar pemeriksaan fisik, Catatan Perkembangan
Terintegrasi, catatan perkembangan, catatan observasi.

2) Laporan khusus seperti : Inform consent, laporan operasi,

laporan anasthesi dan laporan pemeriksaan penunjang.

Dalam laporan tersebut pencatan tanggal dan jam menjadi penting

karena ada kaitannya dengan karena ada kaitannya dengan peraturan
seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi.

c. Adanya autentifikasi penulis

Pada komponen ini Analisa kuantitatif memeriksa autentifikasi

dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap
atau stempel atau kode seseorang untuk komputerisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (dokter,
perawat).Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh
orang lain selain penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga
maka ada tanda tangan si penulis di tambah countersign oleh
supervisor dan ditulis telah di review dan dilaksanakan atas
intruksi dari........atau telah diperiksa oleh.....atau diketahui
oleh.....

d. Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik/review

pencatatan

Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat

dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa
baris-baris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak
diisi belakangan bila ada yang salah pencatatan, maka bagian
yang salah di garis dan dicatatan tersebut masih terbaca,
kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan
tersebut salah.

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 3

5. Tatalaksana analisa kuantitatif

a. Petugas rekam medis menerima RM pasien rawat inap dari ruang

perawatan

b. Semua RM rawat inap dilakukan analisa

c. RM di analisa menggunakan formulir analisa kuatitatif yang

meliputi angka Kelengkapan CatatanMedis (KLPCM)

d. Petugas RM menginput data KLPCM, dengan isian : angka 0 =

jika dalam formulir data yang di analisa tidak ada / tidak lengkap/
tidak terbaca jelas Angka 1 = jika dalam formulir data yang di
analisa ada / lengkap./terbaca jelas.

e. Setiap bulannya review RM di laporkan ke atasan Unit RM dan

seluruh Kepala Bidang serta kepala instalasi keperawatan.

f. Isian data KLPCM meliputi :

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 4

 1. KLPCM - Catatan dokter

Ttd &
Tgl Tgl Assesmen TBAK Resume Resume
No. Nama Nama TTBAK
Kembali Pasien dr. (nama Medis Medis
No RM Ruangan dokter di (Ttd dokter )
RM Pulang Spesialis dokter) (Diagnosa) (Ttd)
Pasien Form
Lembar
masuk &
Keluar

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 5

 2. KLPCM - Per Berkas RM

IDENTIFIKASI PASIEN KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING AUTENTIFIKASI PENULIS

CATATAN YANG BAIK

NO NO.RM TGL CAT. CAT. INFORMED NAMA TTD NAMA TTD. TDK ADA TDK ADA TDK ADA
NAMA NO.RM LAHIR/UMUR JK PERAWAT DOKTER CONSENT RESUME DR. DR. PERAWAT PERAWAT CORETAN TIP-EX BAG.
KOSONG

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 6

3. KLPCM Operasi

PENGISIAN FORM LENGKAP/TIDAK

TGL TGL
NO NO NAMA
RM MASUK KELUAR
PERSETUJUAN LAPORAN LAPORAN
OPERASI OPERASI ANASTESI

4. KLPCM Informed Consent / Persetujuan tindakan

5. KLPCM R

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 7

B. Analisa Kualitatif

Analisa kualitatif adalah review pengisian rekam medis yang berkaitan

tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa rekam medis
tersebut akurat dan lengkap.

1. Tujuan Analisa Kualitatif

a. Mendukung kualitas informasi

b. Merupakan aktifitas dari risk manajemen

c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang

lebih spesifik yang sangan penting untuk penelitian medis, study
administrasi dan penagihan.

d. Meningkatkan kualitas pencattan, khususnya yang dapat

mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang.

e. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan

f. Identifikasi catatan yang tidak kosisten

g. Meningkatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan

memperlihatkan pencatatan yang kurang.

Waktu untuk melakukan Analisa di RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah

Tulangan menggunakan retrospective Analysis, yaitu analisis
dilakukan setelah pasien pulang.

2. Komponen Analisa Kualitatif

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan

pengobatan

d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

e. Review cara/praktek pencatatan

f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

3. Tata laksana Analisa Kualitatif

a. Semua Berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat

inap segera dilakukan Analisa

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 8

 b. Petugas RM Memeriksa semua formulir RM

c. Petugas RM memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan

yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan
diperjelas.

d. Setiap formulir diperiksa baris perbaris dan bila ada barisan

yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.

e. Petugas mencatatat singkatan yang tidak dibolehkan

f. Bila ada salah pencatatan maka barian yang salah digaris dan
catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut salah / salah menulis
rekam medis pasien lain.

g. Setiap bulan analisa kualitatif di rekap dan dilaporkan ke atasan unit

rekam medis, kepala instalasi perawatan, unit mutu serta
manajemen

BAB. IV DOKUMENTASI

A. Dokummentasi

1. Form Kelengkapan Catatan Medis

2. Buku Penggembalian Rekam Medis Rawat Inap

3. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

B. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring dilakukan sebulan sekali, dengan memberikan hasil laporan

analisa ke unit terkait

2. Penilaian indikator dalam monitoring dan evaluasi meliputi

kelengkapan dan kebenaran pengisian rekam medis setelah pasien
pulang

3. Hasil evaluasi monitoring dari unit terkait dibuatkan pelaporan yang

dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan oleh panitia rekam medis dan unit mutu
untuk dilaporkan kepada direktur rumah sakit.

Panduan RS ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Islami Profesional Sinergis 9