ANALISA

KUANTITA
TIF
 POKOK BAHASAN

1 2 3
PENGERTI TUJUAN WAKTU
AN PELAKSANA
AN
4 5 6
PELAKSANA HASIL KOMPONEN
 LATAR
BELAKAN
Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan
oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan.
• Karena
dokter
kesibukanya
menulis
seorang
catatan
perkembangan pasien pada form

G
RM diciptakan sebagai aktifitas sekunder utk
mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka •
yang salah

Seoarang perawat yg sibuk

melayani pangilan pasien menjadi
pendokumentasiannya bisa saja tidak lupa mencatat hal-hal yg berkaitan
seakurat dan lengkap seperti yg sudah dgn pengobatan pasien yg telah
ditetapkan. diberikan

3
MUTU INFORMASI
KESEHATAN
Mutu Pendokumentasian :
1. Tulisan dapat dibaca (legible) • Dapat digunakan bagi referensi
2. Dapat dipercaya (reliable)
pelayanan kesehatan
3. Tepat (precise) • Perlindungan hokum
4. Lengkap (complete) • Menetapkan diagnosis dan
5. Konsisten (consistent)
pengkodean prosedur
6. Jelas (clear) • Kepentingan penelitian, administrasi
7. Tepat waktu (timely)
dan klaim asuransi

• Analisis Kuantitatif
• Analisis Kualitatif
PENGERTIA
N
Analisis kuantitatif dokumen rekam
medis yaitu telaah/review bagian tertentu
dari isi rekam medis dgn maksud
menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dgn pencatatan medis
 Mengidentifikasi jika ada
kekurangan atau bagian yang
kurang lengkap agar dapat

TUJUAN dikoreksi dengan segera pada saat

pasien dirawat.

*koreksi  perbaikan sesuai

keadaan yg sebenarnya terjadi dan
sesuai dgn prosedur yg berlaku

Contoh :
• Tidak ada hasil pemeriksaan
patologi, anatomi
• Resume tidak lengkap
• Informed Consent belum
ditandatangani
 Retrospective Analysis
WAKTU • Analisis dilaksanakan sesudah pasien pulang 
memperlambat proses melengkapi bagian2 berkas yg
kurang lengkap
PELAKSA
NAAN Concurrent Analysis
• Analisis dilaksanakan saat pasien masih dirawat 
Jika terdapat kekurangan bisa segera dilengkapi
 PELAKSANA
ANALISIS
KUANTITATIF RM
PELAKSANA : Tenaga RM yang paham terkait :

Jenis-jenis formulir RM Jenis-jenis formulir RM • Pihak yg berhak mengisi

yg digunakan di RS tsb yg harus ada dalam setiap formulir RM
berkas pasien sesuai dgn • Pihak yg harus
kasusnya menandatangani setiap
isian dalam berkas RM
pasien
8
 HASIL ANALISIS KUANTITATIF
RM

Teridentifikasinya Kelengkapan RM sesuai dgn Mengetahui hal-hal yang

kekurangan2 pencatatan yg peraturan yg ditetapkan berpotensi menimbulkan
harus dilengkapi oleh jangka waktunya tuntutan utk membayar ganti
pemberi layanan kesehatan rugi
dengan segera
KOMPONEN ANALISIS
KUANTITATIF
Review kelengkapan lembar formulir sesuai kasus
masing-masing pasien dan sesuai dengan
peraturan/kebijakan yang berlaku

Review kelengkapan identifikasi pasien pada

setiap lembaran medis

Review kelengkapan semua laporan/catatan yang

dibutuhkan sesuai kasus masing-masing pasien

Review kelengkapan autentikasi dari setiap isian

dalam lembar rekam medis

Review Teknik/Cara pencatatan dalam lembar

rekam medis
1. Review Kelengkapan Lembar
Formulir
Petugas Sesuai
melakukan pengecekan padaKasus
setiap lembar formulir RM sesuai dgn
kasusnya serta melakukan pengurutan formulir tsb.
Contoh :
Pasien dgn tindakan operasi memiliki jenis formulir yang berbeda dengan
pasien biasa. Begitu juga jenis formulir pasien melahirkan tentu berbeda
dengan formulir pasien patah tulang karena KLL.

2. Review Kelengkapan Identifikasi

Pasien
Setiap pada
formulir RM wajib Setiap Lembar
mencantumkan RM
identitas pasien minimal nama dan
no RM.
Jika suatu formulir terdiri dr bbrp lembar maka hrs dicantumkan identitas
pasien di setiap lembarnya begitu juga dengan formulir yg memiliki format
cetakan bolak balik.
Identifikasi pasien pada lembar RM dapat dilengkapi dgn nama, no RM, jenis
kelamin, Umur, Alamat sesuai dgn kebutuhan masing2 faskes.
3. Review Pelaporan yang
•
Dibutuhkan
Bertujuan memeriksa kelengkapan semua bentuk laporan sesuai dgn kebutuhan kasus
masing2. Laporan yang dimaksud bukan hanya lembaran formulir yg mencantumkan
judul laporan seperti Laporan Operasi, Laporan Kematian.
• Setiap hal yg didapatkan pasien harus dilaporkan dalam RM nya.
• Contoh :
Dokter melakukan wawancara (anamnesis) dgn pasien, maka hasil anamnesis tsb harus
ditulis di RM, begitu juga dgn hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
• Setiap pencatatan pelaporan harus mencantumkan tanggal dan jamnya

4. Review
Autentikasi
• Dalam pengisian RM harus jelas penanggung jawabnya  nama terang (lengkap dan
gelar) dan TTD.
• Jika isian RM ditulis oleh Mhs, perawat atau petugas pengganti dari DPJP  ditulis
nama terang dan TTD ditambah didampingi oleh nama terang dan TTD DPJP “telah
diperiksa oleh…” atau “atas intruksi dari…”
• Jika menerima perintah verbal melalui telepon juga ditulis dgn awalan “advis dari…”
dan diakhiri “telah dibaca ulang dan dikonfirmasi” diikuti nama terang dan TTD
keduanya.
5. Review Teknik
Pencatatan
Lingkup dari review pencatatan yaitu :
• RM harus ditulis menggunakan tinta permanen shg tidak mudah luntur
atau hilang. Jadi jelas tidak boleh menggunakan pensil.
• Tinta yg digunakan harus berwarna gelap dan kontras dengan warna
kertas agar jelas dan mudah digandakan bila dibutuhkan.
• Tulisan harus bisa dibaca kembali dan tidak menimbulkan kesulitan.
• Penulisan hendaknya menggunakan istilah, singkatan dan simbol yg
baku terdaftar dan terstandar shg bisa dipahami dgn jelas oleh
pembaca  pihak RS menerbitkan daftar singkatan dan simbol yg
berlaku di RS
• Jika terjadi salah tulis  tidak boleh dihapus tapi dicoret satu kali
pada tulisan yg salah kemudian menuliskan perbaikannya di atas
tulisan yg salah tsb dgn mencantumkan tgl dan TTD.
• Sisa area kosong pada baris, kolom atau halaman RM dianjurkan utk
ditutup dgn tanda coretan garis tegak, horizontal, diagonal atau zigzag
utk mencegah penambahan isi yg tidak semestinya.
 ANALISIS
KUALITATIF
14
 PENGERTIAN
Analisis kualitatif dokumen RM yaitu suatu review pengisian
RM yang berkaitan dengan kekonsistensian yg menunjang isi
RM sebagai catatan yg akurat dan lengkap (menelaah secara
lebih mendalam)

Utk dapat melaksanakan analisis kualitatif perlu pengetahuan

ttg :
1. Proses penyakit
2. Peraturan dan standar yg ditetapkan oleh staf medis dan
institusi yang bersangkutan
3. Perizinan dan peraturan terkait penyelenggaraan RM
4. Akreditasi terutama bidang RM dan standarnya
5. Standarisasi lainnya dari badan yg mereview pencatatan
RM
Utk itu dibutuhkan praktisi profesi perekam medis yg handal
dan terpercaya
 PRINSIP ANALISIS
KUALITATIF RM

1. Mendukung kualitas informasi yg dihasilkan dari RM

2. Merupakan bagian aktivitas dari risk management
3. Membantu menghasilkan kode penyakit dan tindakan yg
lebih spesifik
4. Membantu penelitian medis
5. Membantu kegiatan pengklaiman layanan kesehatan

16
 1. Identifikasi catatan yg tidak konsisten dan yg tidak

HASIL ada, mungkin juga akan mencerminkan pelayanan

klinis yg berpotensi timbulnya tuntutan utk
membayar ganti rugi

ANALISIS 2. Kelengkapan informed consent sesuai dgn peraturan

yg ditetapkan

KUALITATI
F RM
17
KOMPONEN ANALISIS
KUALITATIF RM
Review kelengkapan dan
kekonsistensian
Review diagnosis
kekonsistensian
pencacatan
Review diagnosis
pencatatan hal2 yg dilakukan
saat perawatan
Review dan pengobatan
Informed Consent
Review cara/praktik
pencatatan
Review hal2 yg berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi
1. Review Kelengkapan dan
•Kekonsistensian Diagnosis
Terdapat kemungkinan perubahan diagnosa pasien selama perjalanan dokter
dalam merawat pasien asalkan didukung oleh rasional dan bukti yg kuat
misalnya : hasil pemeriksaan penunjang (lab dan radiologi).
• Terdapat beberapa jenis diagnosis yaitu :
a. Diagnosis saat masuk (admitting diagnosis)  biasanya merupakan alasan
atau hal yg membuat pasien datang atau dirawat
b. Diagnosis tambahan (additional diagnosis) bisa berupa :
1) Differensial diagnosis (diagnosis pembanding)
2) Preoperative diagnosis (diagnosis sebelum tindakan operasi)
3) Postoperative diagnosis (diagnosis setelah tindakan operasi)
4) Phatological diagnosis (diagnosis yg ditunjang hasil pemeriksaan)
5) Clinical diagnosis (diagnosis klinis)
c. Diagnosis akhir (final diagnosis)
d. Diagnosis utama (principal diagnosis)
e. Diagnosis kedua (secondary diagnosis)
 CONT
Selain diagnosis, terdapat beberapa istilah yang perlu dipahami yaitu :
• Komplikasi : mengacu pada kondisi yg timbul karena dan berkaitan dgn
diagnosis utama pasien. Komplikasi pada pasien diabetes berarti kondisi baru
yg timbul karena berkaitan dgn diabetesnya

• Comorbidity : mengacu pada kondisi yg timbul selama perawatan atau sudah

ada sebelumnya namun tidak berkaitan dengan penyakit utamanya. Cth :
pasien yg menderita diabetes bisa juga menderita gastritis. Tidak ada kaitan
sebab akibat antara diabetes dan gastritis.
2. Review Kekonsistenan Pencatatan
Diagnosis
• Tidak hanya satu diagnosis dengan diagnosis lainnya yg harus menunjukkan
kekonsistensiannya, tapi antara diagnosis dengan bagian pendukung lainnya
dalm RM seperti catatan mengenai tanda dan gejala, hasil pemeriksaan, surat
pernyataan persetujuan ataupun penolakan.
• Ada tiga hal yg harus konsisten :
a. Catatan perkembangan
b. Instruksi dokter
c. Catatan obat

3. Review Pencatatan Hal-Hal yg dilakukan

saat
• Setiap hal Perawatan dan
yg terjadi pada pasien Pengobatan
harus tercatat/terekam dan mampu
menunjukkan kondisi yg terjadi. Misal : hasil tes dan pemeriksaan
(normat/tidak), kondisi pasien, pernyataan pasien dsb harus tercantum pada
RM.
• Jadi runtutan kejadian thd pasien dapat diikuti dari awal masuk sampai
pulang  dasar peninjauan rasionalitas perjalanan pelayanan thd pasien.
4. Review Informed Consent
• Informed consent : pernyataan dr pasien (menyetujui/menolak) setelah
menerima penjelasan yg cukup, terhadap rencana tindakan kedokteran yg
akan dilakukan thd pasien tsb.
• Penjelasan  tujuan tindakan, keuntungan, kerugian, alternative lain, tahapan
pelaksanaan, resiko yg mungkin timbul, biaya.
• Pernyataan pasien (setuju/tidak) harus tercantum pada RM pasien.
• Terdapat tanggal (jam bila diperlukan) dan TTD pasien/keluarga
• Perlu dibaca teliti terhadap nama pasien, umur, jenis kelamin, kondisi,
tanggal, dan TTD sudah memenuhi standar yg berlaku

5. Review Cara/ Teknik Pencatatan

Teknik pencatatan pada analisis kualitatif sama dengan teknik pencatatan pada
analisis kuantitatif.
 6. Review Hal2 yg Berpotensi
Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi
• Tidak boleh ada tindaka atau kondisi yang tidak dicatat dan juga tidak boleh
ada pencatatan atau pelaporan padahal sebenarnya tidak dilakukan  bisa
berpotensi masalah tuntutan dalam pelayanan kesehatan
• Petugas analisis harus mencermati isi di semua lembar RM yang berpotensi
menjadi masalah yaitu :
a. Identifikasi pasien
b. Persetujuan rencana tindakan kedokteran
c. Laporan tindakan kedokteran
d. Identifikasi bayi baru lahir
e. Runtutan waktu (tanggal dan jam) dari seluruh tahapan dalam episode
pelayanan
f. Kelengkapan dan keberadaan rencana pemeriksaan/tindakan dengan
laporan hasilnya
g. Kelengkapan pencantuman penanggung jawab pelayanan (nama terang
dan TTD)
h. Pencatatan semua perkembangan pasien dari waktu ke waktu
(perkembangan positif, negatif)
i. Kejelasan penulisan (bisa dibaca kembali)
THANK YOU!
 POSTEST
1. Jelaskan yang dimaksud dengan analisis
kualitatif dan analisis kuantitatif!
2. Jelaskan perbedaan analisis kualitatif dan
analisis kuantitatif!
3. Jelaskan review pada informed consent !
4. Jelaskan yang dimaksud retrospective
analysis dan concurrent analysis!
5. Kenapa harus dilakukan analisis?