Aspek Mediko-

legal Rekam
Medis
Elektronik
AGUS PURWADIANTO

Webinar e-Medical Record FKM UI

15 Nopember 2022
Salam Hormat dari Agus Purwadianto
1. Dewan Pengawas PMKP
2. Ketua MAKERSI
3. Ketua Asosiasi Peneliti Kesehatan Indonesia APKESI
4. Ketua Perkumpulan Profesi Kesehatan Tradisional dan Komplementer Indonesia
(PPKESTRAKI)
5. Ketua Prodi Spesialis Ilmu Kedokteran Forensik Medikolegal FKUI/RSCM
6. Ketua Dewan Pertimbangan ILUNI UI
7. Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional
8. Ex Ketua Dewan Pertimbangan Klinis, MKEK IDI & ex Anggota MKDKI
9. Anggota Komnas KIPI
10. Anggota Komnas Saintifikasi Jamu
11. Gurubesar I K Forensik Medikolegal (2007)
12. Doktor Filsafat UI (2003), M.Si Sosio Kriminologi UI (2000)
13. SpF (konsultan etiko medikolegal) (2005)
14. Diploma of For Med Groningen Univ (2002) SH (1997) SpF (1983) dr (1979)

Email: apurwadianto@gmail.com , IG: @agus.purwadianto, FB: Aguspurwadianto

URAIAN BAHASAN

1. URGENSI RME & KEINGINAN PEMERINTAH

2. TUJUAN PENGATURAN RME & EKOSISTEMNYA
3. RME SEBAGAI DOKUMEN DAN INFORMASI
ELEKTRONIK SERTA SISTEM ELEKTRONIK
4. PENYELENGGARAAN RME DI FASYANKES
5. HAL-HAL TEKNIS RME
6. KESIMPULAN
 URGENSI RME

Alasan teknis sbg determinan makro

Perlu transformasi
digitalisasi yankes via
PMK 24/2022
memperhatikan
prinsip PMK 269/2008 (era RM
keamanan dan
kerahasiaan data manual) à digitalisasi –
serta informasi
kesehatan standarisasi - integrasi
 URGENSI RME

Alasan legal formal penentu adaptasi

Mulai tgl 31 Agustus 2022

memasuki transisi

memperhatikan
kemampuan
masing2 fasyankes & Semua fasyankes (+Dr/Drg+nakes
nakes lain) wajib paling lambat 31
penyelenggara-RME
– ditengah era
akreditasi fasyankes
Desember 2023
+ determinasi JKN
via pengaturan BPJS
Setiaji, 2022
Setiaji, 2022
 Memberikan
kepastian hukum
Meningkatkan
Tujuan PMK 24/2022 mutu pelayanan
kesehatan
dalam
penyelenggaraan
dan pengelolaan
Rekam Medis

Representasi kondisi pasien di

fasyankes oleh DPJP & PPA lainnya, Menjamin Mewujudkan
secara real time yg dapat ditelusuri; keamanan, penyelenggaraan
utk ukuran trias tanggungjawab profesi kerahasiaan, dan pengelolaan
namun berpotensi disalahgunakan keutuhan, dan Rekam Medis yang
ketersediaan data berbasis digital
Profesi penting menjadi strategis: Rekam Medis dan terintegrasi
Perekam medik & informasi kes
PMK No. 55 Th 2013
 Sub-ekosistem & Ruang Lingkup Rekam Medis
DATA IDENTITAS PASIEN

PEMERIKSAAN
YANG TELAH DIBERIKAN
REKAM MEDIS PENGOBATAN KEPADA PASIEN
LANGSUNG/TIDAK
TINDAKAN

PELAYANAN LAIN

Sistem Elektronik adalah serangkaian perangkat

Sistem Elektronik
Penyelenggara Sistem Elektronik (PSE)
REKAM MEDIS ELEKTRONIK
Satu subsistem FASYANKES –
terhubung sub-SIM-lain
dan prosedur elektronik yang berfungsi
mempersiapkan, mengumpulkan, mengolah,
menganalisis, menyimpan, menampilkan,
mengumumkan, mengirimkan, dan/atau
menyebarkan informasi elektronik
Setiaji, 2022
SETIAP FASYANKES WAJIB RME
Tempat praktik mandiri
PP No. 47/2014 ttg Fasyankes
dokter, dokter gigi,
dan/atau Tenaga Puskesmas Klinik
Kesehatan lainnya

Laboratorium
Rumah sakit Apotek
kesehatan

Fasilitas Pelayanan
Kesehatan lain yang RME berlaku juga bagi
Balai ditetapkan oleh
Menteri FASYANKES dengan pelayanan
TELEMEDISIN
 RME sesuai UU Informasi & Transaksi Elektronik
UU No. 11/2008
• Aspek jenis RME:
– IE (informasi elektronik) = > perhatian ke isi/kontennya
– DE (dokumen elektronik) = > bentuk dokumentasi & media penyimpannya
• Media Primer :
• Media Sekunder : (1) computer stored data off line à keutuhan, otorisasi, otentisitas
; (2) communication data messages à idem + kerahasiaan, nir-sangkal/nir-tampik
• Karakteristik :
– Komputer + protokol Internet (TCP/IP) à packet switching : >
terbuka, > terdistribusi --> dampak > masif utk pelanggaran privasi:
HAM (PBB 1948 + Unesco: Univ. Declaration of Bioethics & Human Rights)
 Penyelenggaraan RME di FASYANKES

Sistem
Elektronik Penyelenggaraan
RME

MENTERI memfasilitasi
penyelenggaraan RME di
FASYANKES
Platform layanan dan standar
interoperabilitas dan integrasi
data kesehatan
Koordinasi dengan
kementerian/Lembaga terkait
dan Pemerintah Daerah
 • SE yg dikembangkan Kemkes --> "Satu Sehat"
dgn ajukan permohonan tertulis ke Kemkes
• Wajib kompatibel &/ interoperabel sesuai "hak
akses Kemkes utk kepentingan kesmas"
• Fasyankes sendiri (khususnya utk yg mampu
sesuai ketentuan) atau kerjasama dgn pihak
Sistem Elektronik lain
Penyelenggaraan • Wajib punya sistem cadangan data yg terjamin
penyimpanannya
RME
• Penyelenggara SE terdaftar di
Kemkominfo yg mengkhususkan utk RME
yg bekerjasama dgn fasyankes
• Penyimpanan RME hrs jamin data: aman, utuh,
rahasia & ketersediaan
• Sertifikasi penyelenggara yg sah
 HARUS mengacu pada variable
SISTEM ELEKTRONIK (elemen data) dan meta data
(definisi, format, kodifikasi) yang
ditetapkan

Kemampuan kompatibilitas dan/atau

interoperabilitas
• Kompatibilitas à Kesesuaian sistem elektronik satu sama lain
• Interoperabilitas à Kemampuan sistem elektronik yang
berbeda untuk dapat bekerja secara terpadu melakukan
komunikasi atau pertukaran data, mengacu kepada standar
sistem elektronik yang telah ditetapkan
SISTEM ELEKTRONIK
• FASYANKES atau penyelenggara SISTEM ELEKTRONIK wajib melakukan
registrasi SISTEM ELEKTRONIK yang akan digunakan
• Registrasi terdiri atas
• Nama SISTEM ELEKTRONIK
• Dokumentasi sistem Jika terdapat perubahan data, maka
• Fitur/fungsi yang tersedia HARUS melapor ke KEMENTERIAN
• Lokasi penyimpanan data
• Variabel dan meta data
• Daftar FASYANKES yang menggunakan SISTEM ELEKTRONIK jika digunakan
oleh FASYANKES yang lain
Penyelenggaran RME
HARUS Menyusun SPO
penyelenggaraan RME
Masuk
Pulang Juga Memperhatikan :
UU ITE No 11/2008 jo
UU 19 Th 2016 (ubah)
PP No 46/2014 ttg
Sistem Informasi
Kesehatan
PMK 290/2008 ttg
Persetujuan Tindakan
Kedokteran
PMK No 36/2012 ttg
Rahasia Kedokteran

Keluasan
Perlindungan Privasi Meninggal Dirujuk
REKAM MEDIS (ps 46 – 47 Validitas IE- RME sbg bukti
UU Pradok) No 29/2004 (siskom aman & otentik)
• WAJIB MEMBUAT REKAM MEDIS • Confidentiality
• HARUS SEGERA DIBUAT, • Integrity
DIBUBUHI NAMA, WAKTU, TTD • Authorization
PETUGAS
• Availability
• REKAM MEDIS MILIK SARKES,
ISINYA MILIK PASIEN • Authenticity
• HARUS DISIMPAN SBG RAHASIA • Non-repudiation
• Auditability
Pelanggaran Disiplin Kedokteran : – CIAANA principles : KB Bajaj & D Nag, e-
Tidak membuat atau membuat tidak lengkap RM commerce, 2000.
Isi dari RME minimal terdiri dari
Pendistribusian data
RME à pengiriman Pengisian informasi Pengolahan
Registrasi pasien
RME dari 1 unit ke klinis informasi RME
unit lain

Penginputan data
Penjaminan mutu
untuk klaim Penyimpanan RME Transfer isi RME
RME
pembiayaan

Diisi oleh tenaga Perekam Medis dan Informasi Diisi oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan
Kesehatan, dapat berkoordinasi dengan unit lain kesehatan
Jika terbatas, dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan lain yang telah mendapatkan pelatihan Praktik Mandiri (dokter, dokter gigi, nakes lain) à Sepenuhnya
pelayanan RME tanggung jawab pemberi layanan kesehatan
 PENGISIAN INFORMASI KLINIS
TERINTEGRASI
antar tenaga
Pencatatan dan Kesehatan di
Pendokumentasian hasil fasyankes
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan
Pengisian
kesehatan lain yang telah informasi klinis FASYANKES PRIMER
dan akan diberikan kepada dapat melakukan
pasien pengisian di FAMILY
FOLDER (tetap
mempertimbangkan
kerahasiaan)
Mencantumkan
1. Nama
2. Waktu
HARUS LENGKAP, JELAS dan 3. Tanda tangan
dilakukan SETELAH pasien
menerima pelayanan
kesehatan Harus berurutan sesuai waktu pelayanan kesehatan

Jika terdapat kesalahan, dapat melakukan perbaikan

 DATA REGISTRASI
MINIMAL
1. Nomor RM
2. Nama Pasien
3. NIK
DATA IDENTITAS

Jika tidak diketahui à berdasarkan

REGISTRASI PASIEN surat pengantar dari institusi yang
1. RAWAT JALAN bertanggung jawab (Kemsos, dukcapil)
2. RAWAT DARURAT
3. RAWAT INAP

MINIMAL
1. Agama
DATA SOSIAL 2. Pekerjaan
3. Pendidikan
4. Status perkawinan
 Jika tidak dapat menyelenggarakan
Pengolahan Informasi RME RME à Pengindeksan

Pengkodean Pelaporan Analisis

• Pemberian • Pelaporan • Kuantitatif

kode internal • Kualitatif
klasifikasi • Pelaporan
klinis sesuai eksternal
standar (dinkes,
terbaru kemkes,
stakeholder)
 Jika tidak dapat menyelenggarakan
Pengolahan Informasi RME RME à Pengindeksan

NAMA PASIEN

ALAMAT
Kegiatan pengelompokan data paling
JENIS PENYAKIT
sedikit berupa indeks
TINDAKAN/OPERASI

KEMATIAN
Penginputan Data untuk Klaim Pembayaran

Kegiatan penginputan kode

klasifikasi penyakit pada aplikasi
pembayaran berdasarkan hasil
diagnosis dan tindakan yang
ditulis tenaga kesehatan
 • Media penyimpanan berbasis digital
Penyimpanan RME • Menjamin keamanan, keutuhan,
kerahasiaan, dan ketersediaan data
• Interoperabilitas

WAJIB mempunyai
Server
cadangan data
(backup system)
Sistem komputasi awan (cloud computing) 1. Tempat berbeda
tersertifikasi dari lokasi
fasyankes
2. Dilakukan secara
Media penyimpanan berbasis digital lain periodik
berdasarkan perkembangan IPTEKDOK tersertifikasi 3. Dituangkan
dalam SPO
Penyimpanan RME di MEDIA Berbasis Digital

Jika terbatas à menggunakan PSE Fasyankes HARUS memilki akses

rekomendasi KemKes tidak terbatas terhadap data
RME

PSE dilarang
1. Membuka
2. Mengambil Tertuang dalam PAKTA
3. Memanipulasi INTEGRITAS atau Non Disclosure
4. Merusak Agreement (NDA) saat
5. Memanfaatkan data melakukan perjanjian kerja sama
6. Hal lain yang merugikan
FASYANKES BAGAIMANA CARA MENGATASI SENGKETA &
MENILAI MASING2 TANGGUNGJAWAB ?
Penjaminan Mutu

Internal
• Audit mutu RME berkala oleh tim reviu yang dibentuk
pimpinan fasyankes
Eksternal (Pemerintah)
• Dapat melakukan audit mutu dan melibatkan pihak
terkait sebagai bagian dari pembinaan dan pengawasan
Transfer Isi RME

Pengiriman RM à
Melalui platform
rujukan yankes
layanan
perorangan ke
interoperabilitas dan
fasyankes penerima
integrasi data KemKes
rujukan
Kepemilikan dan Isi Rekam Medis
Dokumen RM milik Fasyankes
Fasyankes bertanggung jawab
atas hilang, rusak, pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh
orang, dan/atau badan yang
tidak berhak terhadap
dokumen
Isi RM milik pasien (dibuat oleh
nakes penanggung jawab)
Berisi
minimal
Identitas pasien
Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang
Diagnosis, pengobatan, dan rencana
tindak lanjut yankes
Nama dan tanda tangan nakes
pemberi yankes
Isi Rekam Medis
Disampaikan kepada pasien
Disampaikan ke keluarga jika
• Pasien anak
• Pasien gawat darurat
Dapat disampaikan kepada pihak
lain dengan persetujuan pasien
HARUS diberikan kepada
• Pasien rawat inap saat pulang
• Pasien gawat darurat saat pulang
• Fasyankes pemerima rujukan (bagian dari
surat rujukan)
DAPAT diberikan kepada
• Pasien rawat jalan bila dibutuhkan
Dalam bentuk
• Elektronik; atau
• Cetak
Isi Rekam Medis Elektronik

Dokumentasi Dokumentasi
Administratif Klinis
Dapat dikembangkan
• Minimal berisi • Seluruh
isi sesuai kebutuhan
dokumentasi dokumentasi yankes oleh Fasyankes
pendaftaran yankes yang & sesuai Pedoman Isi
diberikan RME yad
kepada pasien
di Fasyankes
 Fasyankes HARUS Untuk pengembangan
IPTEKDOK dan/atau
membuka akses pembuatan kebijakan
SELURUH ISI RME ke bidang kesehatan sesuai
KemKes prinsip evidence-based,
etika kedokteran, dan
perundang-undangan

KemKes berwenang
pemanfaatan dan
penyimpanan isi RME Data kes non-RME (dari
untuk pengolahan fasyankes/institusi lain
data kesehatan
Prinsip Keamanan dan Perlindungan Data

Kerahasiaan
Jaminan keamanan data dan informasi dari
gangguan pihak internal maupun eksternal yang
tidak memiliki hak akses

Integritas
Jaminan terhadap keakuratan data dan informasi
yang ada dalam RME, dan perubahan terhadap data
hanya boleh dilakukan oleh orang yang diberi hak
akses untuk mengubah

Ketersediaan
Jaminan data dan informasi yang ada dalam RME
dapat diakses dan digunakan oleh orang yang telah
memiliki hak akses yang ditetapkan oleh pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Hak akses diberikan pimpinan Fasyankes ke
Hak Akses RME Dr/PPA sesuai SPO RME Fasyankes
: keamanan & perlindungan data
Dapat
dilengkapi Penginputan Data Perbaikan Data Melihat Data
TTD Elektronik • Pengisian data • Jika terjadi kesalahan • Dilakukan oleh tenaga
u/ administratif dan data penginputan internal fasyankes untuk
klinis • Batas 2 x 24 jam sejak data mendapatkan informasi
alat verifikasi • Oleh Nakes pemberi diinput terkait data di dalam RME
+ autentifikasi yankes dan petugas admin • oleh Nakes pemberi untuk keperluan
termasuk Perekam Medis yankes dan petugas admin pelayanan atau
isi RME & ID dan Informasi Kesehatan administrasi
termasuk Perekam Medis
orang yg TTD sesuai kewenangan bidang dan Informasi Kesehatan
– UU ITE masing-masing • Di atas 2 x 24 jam à
persetujuan Perekam
Medis dan Informasi
Kesehatan dan/atau
pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Kerahasiaan
Isi RM wajib Dokter dan dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan Pasien;
dijaga
Pimpinan Fasyankes
kerahasiaan
nya oleh Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan yankes
semua pihak
yang terlibat Badan hukum/korporasi dan/atau Fasyankes
walaupun
Pasien telah Mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan,
meninggal dan/atau manajemen informasi di Fasyankes; dan
dunia Pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan Pasien di
Fasyankes.
 Pembukaan Isi Rekam Medis Atas Persetujuan
Pasien
1. Kepentingan pemeliharaan kesehatan, Untuk keperluan administrasi,
pengobatan, penyembuhan, dan pembayaran asuransi atau
perawatan Pasien; jaminan pembiayaan
2. Permintaan Pasien sendiri; dan/atau kesehatan dilakukan secara
Atas 3. Keperluan administrasi, pembayaran tertulis dan/atau elektronik
persetujuan asuransi atau jaminan pembiayaan saat registrasi pasien di
pasien kesehatan fasyankes

Jika tidak cakap, maka dapat diberikan oleh

Jika tidak diketahui
1. Keluarga terdekat (suami/istri, anak yang
keberadaannya, tidak cakap
Dilakukan sudah dewasa, orang tua kandung,
secara tertulis secara hukum, meninggal
dan/atau saudara kandung pasien)
atau elektronik dunia, atau tidak ada à tidak
2. Pengampu
diperlukan persetujuan
3. Ahli waris
 Pembukaan Isi Rekam Medis Tidak Atas
Persetujuan Pasien
Dilakukan sesuai ketentuan perundang-undangan
untuk kepentingan
1. Pemenuhan permintaan aparat penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum;
2. Penegakan etik atau disiplin;
3. Audit medis; Permintaan
Tidak atas 4. Penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit oleh
menular/kedaruratan kesehatan masyarakat/ pihak/institusi
persetujuan bencana; yang
pasien 5.
6.
Pendidikan dan penelitian;
Upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman
berwenang
keselamatan orang lain secara individual atau
masyarakat; dan/atau
7. Lain yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.

Atas permintaan kepada dan persetujuan oleh Menteri melalui DirJen

DIKECUALIKAN jika atas dasar perintah pengadilan à memberikan salinan atau memperlihatkan dokumen asli
Pembukaan Isi Rekam Medis Tidak Atas
Persetujuan Pasien

1. Penanganan KLB/wabah
penyakit
TANPA menular/kedaruratan
kesehatan
membuka KECUALI masyarakat/bencana; dan
identitas 2. Upaya perlindungan
terhadap bahaya ancaman
pasien keselamatan orang lain
secara individual atau
masyarakat
Pelepasan Hak atas Isi Rekam Medis

Pasien dan/atau keluarga Pasien Pelepasan hak rahasia isi RM

yang menginformasikan isi RM
kepada publik melalui media
massa dianggap telah
melakukan pelepasan hak
rahasia isi RM kepada umum
kepada umum memberikan
kewenangan kepada Fasyankes
untuk mengungkapkan rahasia
isi RM sebagai hak jawab
Fasyankes
 Jangka Waktu Penyimpanan

Dapat dikecualikan Pemusnahan

Paling singkat 25
untuk dimusnahkan dilakukan sesuai
tahun sejak
apabila masih perundang-
kunjungan terakhir
dibutuhkan undangan
 Ragam Sengketa RME Dr - Pasien
IE/DE RME “belum IE/DE RME “belum RME dlm Sistem IE
terpercaya”, tp Dr-P terpercaya”, Dr-P sengketa terpercaya &
sepakat terakreditasi

UU ITE Keduanya langsung Pihak mengakui : hrs dpt Dpt langsung diakui
mengakui keasliannya, membuktikan bhw tak ada otentisitasnya
Tak perlu pembuktian pemalsuan atau kesalahan
sistem

Pihak menampik : Pihak menampik : ia

Bentuk Kejahatan :
Fenomena "avatar of me"
Hoax – Framing, dll
Plandemi
Meminta hakim memeriksa hrs membuktikan
ahli forensik ttg sendiri adanya
pemalsuan/kesalahan sistem pemalsuan/kesalahan
sistem

MODIFIKASI DARI EDMON MAKARIM, 2012

Pembinaan dan Pengawasan

Sosialisasi

Oleh Menteri, Gubernur, dan

Monitoring dan
Bupati/Walikota dan dapat
Evaluasi
melibatkan pihak lain yang terkait

Untuk menjamin dan meningkatkan Bimbingan Teknis

mutu pelayanan RME
 Oleh Menteri
Sanksi terhadap Pelanggaran melalui DirJen

Sanksi Administratif
dari hasil pengaduan
dan/atau MonEv

Rekomendasi
Teguran tertulis; pencabutan atau
dan/atau pencabutan status
akreditasi
Pengaduan

Siapa Syarat Isi Minimal

• Perorangan; • Secara tertulis • Nama dan alamat

• Kelompok; • Urutan peristiwa lengkap pihak yang
dan/atau yang dapat diadukan
• Institusi, Lembaga, ditelusuri faktanya • Keterangan yang
Instansi, Organisasi memuat fakta,
data, atau petunjuk
terjadinya
pelanggaran
Kesimpulan
• RME masih memerlukan pemahaman bersama sbg dokumen
elektronik terkait digitalisasi & standarisasi memerlukan kejelasan hak
& kewajiban sistem penyelenggaraannya: batas waktu, kaitan
akreditasi, sarana prasarana, koneksitas IT & pembiayaannya
• RME sebagai informasi elektronik memerlukan ketepatan
pengaturan manfaat & mudaratnya bertolak dari kompatibilitas &
interoperabilitas terkait data privasi & perlindungan pasien,
interkolaborasi Dr/Nakes PPA, kepemilikan, keluasan IE dan
aksesibilitasnya, apalagi dgn pola pelanggaran/kejahatan di bidang IT
era 4.0 serta maturitas bioetika & budaya manusia Indonesia yg
memerlukan pembuktian etiko-medikolegal tersendiri.
Terima Kasih
apurwadianto@gmail.com

agus.purwadianto

Aguspurwadianto

CREDITS: This presentation template was

created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, and infographics & images by
Freepik.