SD/ MI :
BULAN/ TAHUN :
KELAS JUMLAH JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA DG TOTAL
SISWA YANG DG GIGI GIGI GOYANG/ GIGI
DIPERIKSA BERLUBANG (A) PENGGANTI (B)
1
2
3
4
5
6
TOTAL
Sidoarjo, ………………………….2017
Mengetahui,
(Guru UKS)
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN GIGI SISWA
TK/ PAUD :
BULAN/ TAHUN :
KELAS JUMLAH SISWA JUMLAH GIGI JUMLAH GIGI TOTAL
YANG DIPERIKSA BERLUBANG GOYANG/ GIGI
PENGGANTI
TOTAL