RAPAT MANAJEMEN

RISIKO
UNIT PELAYANAN : UGD

KAMIS, 22 NOVEMBER 2018

 AGENDA

1. PEMBUKAAN
2. PEMILIHAN SOP DI UNIT PELAYANAN UGD YANG AKAN DI TERAPKAN
MANAJEMEN RISIKO MENGGUNAKAN FMEA
3. ANALISIS FMEA SOP YANG TERPILIH
4. PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN HASIL ANALISIS FMEA SOP YANG TERPILIH
5. PENUTUP
 MANAJEMEN RISIKO

• MANAJEMEN RISIKO ADALAH Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan, &

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi (PUSKESMAS) secara menyeluruh.
• RISIKO ADALAH Kemungkinan kejadian yang mengancam pencapaian tujuan atau
sasaran program/upaya pelayanan yang diberikan.
• FMEA = Failure Mode & Effect Analysis = Alat yang akan dipakai untuk penerapan
Manajemen Risiko di Unit Pelayanan UGD
 Why does it always seem we
have plenty of time to fix our
problems, but never enough
time to prevent the problems by
doing it right the first time?

4
 APAKAH FMEA
• Suatu alat manjemen risiko untuk mengkaji
suatu prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
 TIM FMEA UNIT PELAYANAN UGD
Unit Kerja
Unit Kerja
UGD
PENDAFTARAN & REKAM MEDIS
Proses yang SOP PENDAFTARAN
Proses yang dianalisis SOP TRIASE
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran

Tim FMEA
Ketua Fachrida
Nama Koord. Manajemen Risiko
Peran
Anggota drg. Hary Indah PJ Mutu
Ketua Drg. Elfa NauliKoord. Keselamatan Pasien & PPI Koord. Keselamatan Pasien & PPI
drg. Elfa Nauli B
Anggota dr. C. Istri Indraswari
dr. Cokorde Ketua Tim Audit Internal Ketua Tim Audit Internal
dr. Irma
dr. Irma HariyatiPJ UKP
PJ UKP
dr. Sucipto PJ Fungsional
dr. Lilik IrawatiAnggota Tim Manajemen Risiko Anggota Tim Manajemen Risiko
Puji Astutik
Yudi Fachrida Dwi RPetugas Pendaftaran & Rekam MedisPJ UGD
Nur KholisM.Wahyu Petugas UGD
Petugas Pendaftaran & Rekam Medis

Petugas pencatat
Ainun Jariyah Petugas Administrasi
Dwi Supriati
drg. Elfa Nauli B
Anggota Tim Manajemen Risiko
Petugas UGD
(notulis) Dwi Supriati Anggota Tim Manajemen Risiko

Petugas pencatat Rohmah Hidayati Sekretaris

(notulis)
 TUJUAN ANALISIS FMEA

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan UGD di Puskesmas Waru

2. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab
terjadinya insiden keselamatan pasien dari pelayanan UGD di Puskesmas Waru
3. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut
terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa
berpotensial menimbulkan cidera).
•
 ALUR SOP TRIASE

NO TAHAPAN KEGIATAN
1 Melakukan anamnesa dg cepat meliputi identitas & keluhan utama pasien
2 Menilai tingkat kesadaran pasien dg Glasgow Coma Scale (GCS)
3 Memeriksa gg. Jalan nafas (lihat, raba, & dengar)
4 Memeriksa gg. Sirkulasi dg memeriksa nadi px (nadi radialis/carotis)
5 Memeriksa adanya luka, patah tulang maupun perdarahan dg melihat dan meraba scr
detail dr kepala s.d ujung kaki sesuai dg kondisi px
6 Menentukan kategori px bdsrkan pem. Awal yg telah dilakukan
7 Menginfokan hasil triase ke dokter jaga
 FAILURE MODE DI TIAP TAHAPAN
KEGIATAN ALUR PROSEDUR TRIASE
• FMEA UGD
 MENILAI
SEVERITY (S), OCCURRENCE (O), DETECTABILITY (D)
TIAP FAILURE MODE

ANGKA BAHAYAKAH?

10 SANGAT AMAT BERBAHAYA BERUJUNG KEMATIAN PX

9 SANGAT BERBAHAYA (PX CACAT PERMANEN)

7-8 BERBAHAYA, TIMBUL CEDERA MENGGANGGU SEKALI

5-6 SEDANG, TIMBUL CEDERA DAN PASIEN MENGELUH KARENA TERGANGGU

3-4 RINGAN-SEDANG, TIMBUL CEDERA TETAPI BISA DIATASI PASIEN TIDAK MENGELUH

2 RINGAN, CEDERA (-) & PX TDK MENYADARI KESALAHAN

1 TIDAK BAHAYA, TIDAK TIMBUL CEDERA

 MENILAI
SEVERITY (S), OCCURRENCE (O), DETECTABILITY (D)
TIAP FAILURE MODE

ANGKA SERINGKAH?

10 TIAP HARI

9 TIAP 3-4 HARI

7-8 SEMINGGU SEKALI

5-6 TIAP 1 BULAN SEKALI

3-4 TIAP 3 BULAN SEKALI

2 TIAP 1 TAHUN SEKALI

1 TIDAK PERNAH/ > 1 TAHUN SEKALI

 MENILAI
SEVERITY (S), OCCURRENCE (O), DETECTABILITY (D)
TIAP FAILURE MODE

ANGKA SULITKAH DIDETEKSI?

10 TIDAK DPT DIKETAHUI

9 SANGAT SULIT PERLU INSPEKSI MENYELURUH

7-8 SULIT DIKETAHUI KEBETULAN

5-6 SEDANG, DG DOUBLE CHECK

3-4 SEDIKIT MUDAH, CHECK RUTIN TDK OTOMATIS KETAHUAN

2 MUDAH DG CEKLIS RUTIN KETAHUAN OTOMATIS

1 SANGAT MUDAH, OTOMATIS KETAHUAN

 PANDUAN UNTUK MEMBUAT SOLUSI

• Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya

kesalahan
• Jika suatu kesalahan akan berakibat timbulnya kesalahan yang lain, bagaimana
mencegah agar tidak timbul kesalahan yang lain
• Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan terjadi lagi di masa mendatang
• Jika kesalahan tersebut terjadi, solusi apa yang bisa kita lakukan
• Jika terjadi kesalahan bagaimana kita bisa secara cepat menindak lanjuti agar tidak
mencederai pasien
• Jika pasien cedera akibat kesalahan tsb, solusi apa yang perlu dilakukan
TERIMAKASIH