FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH

RAWAT JALAN RAWAT JALAN

Lakukan pengkajian risiko pada saat pasien masuk
Unit Pelayanan : ..................................................................
Nama Pasien : ......................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Tgl. Masuk : ......................................................................................................................
Jam : ......................................................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................................................
Lakukan pengkajian risiko pada saat pasien masuk
Unit Pelayanan : ..................................................................
Nama Pasien : ......................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Tgl. Masuk : ......................................................................................................................
Jam : ......................................................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................................................

Pengkajian (Beri tanda √ / centang) Pengkajian (Beri tanda √ / centang)

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

A. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) A. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung 3. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain) 4. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot,kursi roda,orang lain)
B. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau B. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk

Hasil (Beri tanda √ / centang) Hasil (Beri tanda √ / centang)

No Hasil Pengkajian Risiko Jatuh Ya Tidak No Hasil Pengkajian Risiko Jatuh Ya Tidak
1. Tidak ditemukan A dan B Tidak Berisiko 1. Tidak ditemukan A dan B Tidak Berisiko
2 Ditemukan salah satu dari A atau B Resiko Rendah 2 Ditemukan salah satu dari A atau B Resiko Rendah
3. Ditemukan A dan B Resiko Tinggi 3. Ditemukan A dan B Resiko Tinggi

Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan,(*) jika pasien menolak sekaligus berikan Beri tanda (√) jika sudah dilakukan, (-) jika belum atau tidak dilakukan,(*) jika pasien menolak sekaligus berikan
penjelasan penjelasan

RESIKO JATUH TINDAKAN KETERANGAN RESIKO JATUH TINDAKAN KETERANGAN

□ RESIKO RENDAH □ Edukasi □ RESIKO RENDAH □ Edukasi
□ RESIKO TINGGI □ Edukasi □ RESIKO TINGGI □ Edukasi
□ pemasangan pita kuning □ pemasangan pita kuning