LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

SUB - UNIT PELAYANAN

PUSKESMAS : WARU
KECAMATAN : WARU PELAPORAN BL/PERIODE
KABUPATEN : SIDOARJO PERMINTAAN BL/PERIODE

STOK PENERI PERSEDI PEMAK SISA

NO NAMA OBAT SATUAN
AWAL MAAN AAN AIAN STOK
1 Air raksa dental muse Botol
2 Devitalisasi pasta/Pulp X Box
3 Eugenol cair Box
4 Ferinokresol (pengganti TKF) Box
5 Glass Ionomer cement/GC IX/Ketak Box
6 molar
Kalsium hidroksida pasta/Hydcal Box
7 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Box
8 Mumifiying pasta/Iodoform Paste Box
9 Sement seng posfat Powder Box
10 Sement seng posfat Liquid Box
11 Silver amalgam serbuk 65 - 75 % Box
12 Spon gelatin cubikles (10 buah) Box
13 Temporary Stopping Fletser Powder Botol
14 Temporary Stopping Fletser Liquid Botol
15 Kapas 250 g Biji
16 Kasa 4 x 15 cm Biji
17 Alkohol 70% (1 Liter) Botol
18 Aquades 500 ml Botol
19 Pehacain /Lidocaine Compositum Ampul
20 Lidocain non adrenalin Ampul
21 Kloretil Botol
22 Elit cement Box
23 Albotil Box
24 Composit sinar Box
25 Cavit Box
26 spuit 1 cc Biji
27 spuit 3 cc Biji
28 Hand scoon Box
29 Masker Box
30 Alvogyl Box
31 Etsa (gel) Box
32 Bonding (single bond) Box
33 OCO Box
34 Rockle Box
35 Povidone Iodine 10% 100 ml Botol
36 PolyBibs Towels Box
37 Alkazyme Biji
38 Alkacide Botol

Mengetahui/menyetujui yang menyerahkan

Kepala Puskesmas Waru Petugas Gudang Puskesmas Waru
drg. Fauzi Basalamah Tri Mulyani
NIP : 19700419 200104 1 001 NIP : 196509211991032008
PERMINT PEMBERI
KET
AAN AN

yang meminta/pelapor
Kepala Ruangan
drg. Yuniarti
NIP : 197806222009042002
 1 2
SATUA
NO NAMA BARANG
N
AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA

1 Air raksa dental muse Botol

2 Devitalisasi pasta/Pulp X Box
3 Eugenol cair Box
4 Ferinokresol (pengganti TKF) Box
5 Glass Ionomer cement/GC Box
IX/Ketak molar
6 Kalsium hidroksida Box
pasta/Hydcal
7 Klorfenol kamfer mentol Box
(CHKM)
8 Mumifiying pasta/Iodoform Box
Paste
9 Sement seng posfat Powder Box
10 Sement seng posfat Liquid Box
11 Silver amalgam serbuk 65 - Box
75 %
12 Spon gelatin cubikles (10 Box
13 buah)
Temporary Stopping Fletser Botol
Powder

14 Temporary Stopping Fletser Botol

Liquid

15 Kapas 250 g Biji

16 Kasa 4 x 15 cm Biji
17 Alkohol 70% (1 Liter) Botol
18 Aquades 500 ml Botol
19 Pehacain /Lidocaine Ampul
Compositum
20 Lidocain non adrenalin Ampul
21 Kloretil Botol
22 Elit cement Box
23 Albotil Box
24 Composit sinar Box
25 Cavit Box
26 spuit 1 cc Biji
27 spuit 3 cc Biji
28 Hand scoon Box
29 Masker Box
30 Alvogyl Box
31 Etsa (gel) Box
32 Bonding (single bond) Box
33 OCO Box
34 Rockle Box
35 Povidone Iodine 10% 100 ml Botol
36 PolyBibs Towels Box
37 Alkazyme Biji
38 Alkacide Botol
 LAPORAN PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAK
PUSKESMAS WARU
TAHUN : 2017

2 3 4 5

DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA

KAIAN BAHAN HABIS PAKAI GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS WARU
TAHUN : 2017

5 6 7 8

DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA

8 9 10 11

DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI AWAL SISA

2 2
1 1
22 22
5 5

1 1

9 9

9 9

5 5

2 2

2 2

15 15

2 2

0 0
0 0
3 3
156 156

7 7

0 0
4 4
1 1
5 5
1 1
34 34
10 10
100 100
3 3
 2 2
5 5
5 5
3 3
4 4
4 4
3 3
1 1
24 24
1 1
0
0
11 12

DIPAKAI AWAL SISA DIPAKAI

 LAPORAN PEMBERIAN BAHAN HABIS PAKAI G
PUSKESMAS WARU
BULAN : OKTOBER 2017

SATUA
NO NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
N
1 Air raksa dental muse Botol -
2 Devitalisasi pasta/Pulp X Box -
3 Eugenol cair Box -
4 Ferinokresol (pengganti TKF) Box -
5 Glass Ionomer cement/GC Box
IX/Ketak molar -

6 Kalsium hidroksida Box

pasta/Hydcal -

7 Klorfenol kamfer mentol Box

(CHKM) -

8 Mumifiying pasta/Iodoform Box

Paste -

9 Sement seng posfat Powder Box -

10 Sement seng posfat Liquid Box -
11 Silver amalgam serbuk 65 - Box -
12 75
Spon% gelatin cubikles (10 Box -
buah)
13 Temporary Stopping Fletser Botol
Powder -

14 Temporary Stopping Fletser Botol

Liquid -

15 Kapas 250 g Biji 2

16 Kasa 4 x 15 cm Biji 150
17 Alkohol 70% (1 Liter) Botol 2
18 Aquades 500 ml Botol -
19 Pehacain /Lidocaine Ampul
Compositum 3

20 Lidocain non adrenalin Ampul -

21 Kloretil Botol -
22 Elit cement Box -
23 Albotil Box -
24 Composit sinar Box -
25 Cavit Box -
26 spuit 1 cc Biji 2
27 spuit 3 cc Biji 2
28 Hand scoon Box -
29 Masker Box -
30 Alvogyl Box -
31 Etsa (gel) Box -
32 Bonding (single bond) Box -
33 OCO Box 2
34 Rockle Box -
35 Povidone Iodine 10% 100 ml Botol -
36 PolyBibs Towels Box -
37 Alkazyme Biji
38 Alkacide Botol
HAN HABIS PAKAI GIGI DAN MULUT
KESMAS WARU
: OKTOBER 2017

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0
0
0
0

0
0
0
0

2
150
2
0

0
0
0
0
0
0
2
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
 LAPORAN ED BAHAN HABIS PAKAI GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS WARU
TAHUN : 2021

TANGGAL PEMERIKSAAN :

BULAN
SATUA
NO NAMA BARANG
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Air raksa dental muse Botol

2 Devitalisasi pasta/Pulp X Box
3 Eugenol cair Box
4 Ferinokresol (pengganti TKF) Box
5 Glass Ionomer cement/GC Box
IX/Ketak molar
6 Kalsium hidroksida Box
pasta/Hydcal
7 Klorfenol kamfer mentol Box
(CHKM)
8 Mumifiying pasta/Iodoform Box
Paste
9 Sement seng posfat Powder Box
10 Sement seng posfat Liquid Box
11 Silver amalgam serbuk 65 - Box
12 75
Spon% gelatin cubikles (10 Box
buah)
13 Temporary Stopping Fletser Botol
Powder
14 Temporary Stopping Fletser Botol
Liquid
15 Kapas 250 g Biji
16 Kasa 4 x 15 cm Biji
17 Alkohol 70% (1 Liter) Botol
18 Aquades 500 ml Botol
19 Pehacain /Lidocaine Ampul
Compositum
20 Lidocain non adrenalin Ampul
21 Kloretil Botol
22 Elit cement Box
23 Albotil Box
24 Composit sinar Box
25 Cavit Box
26 spuit 1 cc Biji
27 spuit 3 cc Biji
28 Hand scoon Box
29 Masker Box
30 Alvogyl Box
31 Etsa (gel) Box
32 Bonding (single bond) Box
33 OCO Box
34 Rockle Box
35 Povidone Iodine 10% 100 ml Botol
36 PolyBibs Towels Box
37 Alkazyme Biji
38 Alkacide Botol