PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARU
Jln Barito No. 1 Wisma Tropodo, WARU Kode Pos : 61256
Telp. ( 031 ) 8676643
Email
FORM FAILURE MODE: pkm_waru@yahoo.com
& EFFECT ANALYSIS

FORM FAILURE MODES EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Unit Kerja UGD

Proses yang SOP TRIGE
dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua drg. Hary Indah F. Penanggungjawab Manajemen Mutu
Anggota Fachrida Ketua Tim Manajemen Risiko
drg. Elfa Nauli B Ketua Tim PMKP / PPI
dr. Cokorde Ketua Tim Audit Internal
dr. Irma PJ UKP
dr. Sucipto PJ Fungsional
Puji Astutik Anggota Tim Manajemen Risiko
Yudi Petugas Pendaftaran & Rekam Medis
Nur Kholis Petugas Pendaftaran & Rekam Medis

Petugas pencatat Dwi Supriati Petugas Administrasi

(notulis)
 I. GAMBAR ALUR PROSES YANG AKAN DIANALISIS:

PERIKSA JALAN NAFAS A,B,C

2-6

2. KATEGORI/TRIASE

A. LABEL HIJAU : LABEL HIJAU

B. LABEL KUNING : URGENT

C. LABEL MERAH : EMERGENCY

D. LABEL HITAM : EXPECTANT

3. ANAMNESA

4. MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK UNTUK MENENTUKAN JENIS LUKA

ATAU GANGGUANNYA

5. LAPOR DOKTER JAGA

6. MELAKUKAN TINDAKAN

7. MELAKUKAN TERAPI
 II. IDENTIFIKASI FAILURE MODES :

No Tahapan Kegiatan pada alur Proses Failure Modes

1. 1. Anamnesa

2. Menilai GCS
2.

3. 3. Memeriksa gangguan jalan nafas

4. 4. Memeriksa gangguan sirkulasi

5. 5. Memeriksa jenis luka jika ada

6. 6. Menentukan kategori pasien :

a. Label Hijau : Non Urgent

b. Label Kuning : Urgent

c. Label Merah : Emergency

d. Label Hitam : Expectant

7. 7. Melaporkan hasil Triage kepada

Dokter Jaga IRD

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

a. Meminimalkan resiko dari pelayanan Pendaftaran di Puskesmas
b. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
c. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
d. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan
cidera).
 IV. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan deskripsikan
upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Sebab Akibat Upaya yang telah

dilakukan
1. 1. Anamnesa

2. 2. Menilai GCS

3. 3. Memeriksa gangguan jalan

nafas

4. 4. Memeriksa gangguan sirkulasi

5. 5. Memeriksa jenis luka jika ada

6. 6. Menentukan kategori pasien :

a. Label Hijau : Non Urgent

b. Label Kuning : Urgent

c. Label Merah : Emergency

d. Label Hitam : Expectant

7. 7. Melaporkan hasil Triage kepada
Dokter Jaga IRD

V. MATRIK FMEA
Tahapan Proses Failure Sebab Akibat S (Severty) O (Occurrence) D (Detectability) RPN (Risk Kegiatan yang
Modes Priority Number) Direkomendasikan

1. Anamnesa

2. Menilai GCS

3. Memeriksa
gangguan jalan
nafas

4. Memeriksa
gangguan
sirkulasi

5. Memeriksa
jenis luka jika ada

6. Menentukan
kategori pasien :
a. Label Hijau :
Non Urgent
b. Label Kuning :
Urgent
c. Label Merah :
Emergency
d. Label Hitam :
Expectant
7. Melaporkan
hasil Triage
kepada Dokter
VI. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan

Titik potong pada persentase

kumulatif 80 %

VII. Rencana kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes
Tahapan Failure Modes Sebab Akibat S O D RPN Upaya kendali yg Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses sdh dilakukan direkomendasikan

1. Anamnesa

2. Menilai
GCS

3.
Memeriksa
gangguan
jalan nafas
4.
Memeriksa
gangguan
sirkulasi

5.
Memeriksa
jenis luka
jika ada

6.
Menentukan
kategori
pasien :

a. Label
Hijau : Non
Urgent
b. Label
Kuning :
Urgent

c. Label
Merah :
Emergency

d. Label Hitam
: Expectant

7.
Melaporkan
hasil Triage
kepada
Dokter Jaga
IRD
VIII. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi : Laksanakan kegiatan dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Sebab Akibat S (Severty) O D RPN (Risk Upaya kendali Kegiatan yang Penanggu Kegiatan S O D RPN IX.
Proses Modes (Occurre (Detectabil Priority yg sdh direkomendas ngjawab yang
nce) ity) Number) dilakukan ikan dilakukan
X. ALUR PROSES YANG BARU
No. FAILUR PENYEBAB AKIBAT OCCRANCE SEVERITY DETECTABILITY RPN INDIKATOR
MODES (OXSXD) UNTUK
VALIDASI
1 Salah - Petugas tidak - Kesalahan 5 7 2 70 - Resep
Identitas patuh terhadap pemberian
SOP obat
- Petugas tidak - Cedera pada
teliti pasien karena
kesalahan
- Pasien terlalu pemberian
banyak obat.
- Jumlah petugas
farmasi hanya 1
- Tulisan dokter
tidak jelas atau
tidak terbaca
- Penulisan nama
disingkat
2 Resep - Petugas tidak - Kesalahan 2 9 1 18 - Nomor antrian
tertukar patuh terhadap pemberian obat
pada resep SOP pemberian obat
dengan dan pelabelan - Resep
kesamaan obat
nama
3 Resep tidak - Tulisan dokter - Kesalahan 8 9 4 288 - Resep
dapat di tidak dapat di identifikasi
baca/tulisan baca/jelek resep - Rekam Medis
jelek
- Dokter tidak - Kesalahan
patuh standar pemberian
penulisan resep obat
4 Pengisian - Dokter tidak - Kesalahan 6 7 2 84 - Resep
data patuh terhadap identifikasi
kelengkapan standar pasien - Rekam Medis
resep penulisan
kurang resep. - Kesalahan
lengkap. pemberian
- Jumlah dokter obat
kurang
- Jumlah pasien
terlalu banyak
5 Resep tidak - Petugas farmasi - Cedera 8 9 4 288 - Resep
dapat dibaca tidak patuh kepada
atau tulisan terhadap SOP pasien - Rekam Medis
jelek
- Petugas farmasi
tidak/kurang
teliti
- Penempatan
obat LASA /
Kadaluarsa
tidak dipisah
- Jumlah petugas
farmasi kurang.
- Jumlah pasien
terlalu banyak
- Petugas farmasi
belum terlatih.
6 Salah - Petugas farmasi - Cedera pada 2 9 2 36 - Resep
Pemahaman belum terlatih pasien
Informasi
obat - Resep
 sulit/tidak dapat
terbaca
- Penulisan resep
tidak jelas.
7 Salah - Petugas farmasi - Cedera pada 2 9 1 18 - Resep obat
pengambilan tidak teliti pasien
obat
- Petugas farmasi
tidak patuh SOP
- Jumlah petugas
farmasi kurang
- Jumlah pasien
terlalu banyak
8 Salah dosis - Petugas tidak - Pasien salah 5 8 2 80 - Resep
obat patuh terhadap dalam
SOP penyimpanan - Form PIO
obat
- Petugas farmasi
belum terlatih - Pasien salah
dalam aturan
penyimpanan
obat
9 Salah label - Petugas tidak - Cedera pada 1 9 1 9 - Resep
patuh terhadap pasien
SOP pemberian - Label obat
dan pelabelan
obat
10 Salah - Jumlah petugas - Cedera 3 6 6 108 - Resep
pengecekan farmasi hanya 1 pasien
- Petugas farmasi
tidak patuh SOP
11 Salah - Petugas farmasi - Cedera pada 2 9 7 126 - Resep
membuat tidak teliti pasien
racikan obat
- Petugas farmasi
tidak patuh SOP
- Jumlah petugas
farmasi kurang
- Jumlah pasien
terlalu banyak
12 Salah dosis - Petugas farmasi - Cedera 5 8 2 80 - Resep
obat belum terlatih pasien
- Resep
sulit/tidak dapat
terbaca
- Penulisan resep
tidak jelas.
13 Salah - Petugas farmasi - Cedera 2 7 2 28 - Resep
memanggil tidak teliti pasien
pasien
- Jumlah petugas
farmasi kurang
- Jumlah pasien
terlalu banyak
14 Salah - Petugas farmasi - Cedera 3 6 3 54 - Resep
memberikan tidak teliti pasien
obat
- Jumlah petugas
farmasi kurang
- Jumlah pasien
terlalu banyak
15 Salah - Petugas farmasi - Pasien salah 4 9 9 324 - Resep
memberikan tidak teliti dalam
informasi penyimpanan - Form PIO
mengenai - Jumlah petugas obat
obat farmasi kurang
- Pasien
- Jumlah pasien kurang/tidak
terlalu banyak tahu efek
samping dari
obat tersebut.
16 Salah - Jumlah petugas - Pasien 5 7 7 245 - Resep
pemberian farmasi kurang kurang/tidak
obat kepada sehingga tahu efek
pasien terburu-buru samping dari
dengan dalam obat tersebut.
nama yang penyerahan
sama. obat kepada
pasien.