LAPORAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN PUSKESMAS PAKUTANDANG

KABUPATEN BANDUNG

Disusun oleh :
NO. NAMA NPM
1 Tiara Rahmawati 21001044
2 Aulia Deviana 21001060
3 Siti Annisa R.Ade 21001161
4 Elmia Yolanda BR Serimbing 21001126

PROGRAM STUDI
D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN YBA BANDUNG
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PKL I SISTEM PELAYANAN DAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS PAKUTANDANG
BANDUNG

Disusun Oleh : 1. Tiara Rahmawati

2. Aulia Deviana
3. Siti Annisa R.Ade
4. Elmia Yolanda BR Serimbing
NPM :1. 21001044
2. 21001060
3. 21001161
4. 21001126
Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Judul : Sistem Pelayanan dan Pengolahan Rekam Medis

Bandung, 22 Maret 2023

Menyetujui
Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PKL I SISTEM PELAYANAN DAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS PAKUTANDANG
BANDUNG

Telah disetujui untuk dipresentasikan di depan Tim Penguji Pada :

.............

Dan telah dinyatakan memenuhi syarat untuk diterima.

Disahkan Oleh :
Pembimbing Instansi Ka. Prodi D3 RMIK

Pembimbing Instansi Ka. Prodi D3 RMIK

 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan
hidayah-nya, yang telah memberikan petunjuk dan kemudahan bagi kami sehingga kami
dapat menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja Lapangan I di Puskesmas
pakutandang dari tanggal 27 februari 2023 sampai 27 maret 2023 dengan lancar dan baik.
Laporan Praktek Kerja Lapangan I ini diajukan untuk memenuhi salah satusyarat
dalam menyelesaikan studi Program Studi D3 Rekam Medis. Penyusunan laporan Praktek
Kerja Lapangan I ini terwujud atas bimbingan, pengarahan dan bantuan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan
terimakasih kepada :
1. Henny Hamdani, Dr., M.Kes, selaku Kepala Puskesmas pakutandang, yang
telah memberikan izin dan tempat kepada kami untuk melakukan praktek kerja
lapangan I.
2. Yoki Muchsam, S.Si., MT., MM selaku, pembimbing akademik

3. Santi Maslika,,A.Md.Kes, selaku Pembimbing kesatu di Puskesmas

pakutandang.
4. Anis Safitri, selaku pembimbing kedua di puskesmas pakutandang.
5. Staff serta karyawan Puskesmas pakutandang, Berserta semua rekan-rekan
mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam pelancaran
pembuatan laporan Praktek Kerja Lapangan I ini.
Segala kekurangan kami dalam penulisan maupun pembahasan laporan Praktek
Kerja Lapangan I ini kami harapkan kepada bapak/ ibu untuk senantiasa memberikan
pengarahan dan bimbingannya, agar untuk kedepannya dapat membenahi laporan ini
dengan sebaik-baiknya.

Bandung, 22 maret 2023

Hormat Kami

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. iv

DAFTAR ISI ............................................................................................................. v
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 10
1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 10
1.2 Tujuan Praktik Kerja Lapangan................................................................... 11
1.2.1 Tujuan Umum ................................................................................................... 11
1.2.2 Tujuan Khusus .................................................................................................. 11
1.3 Manfaat Praktik Kerja Lapangan................................................................. 11
1.3.1 Bagi puskesmas ...................................................................................... 11
1.3.2 Bagi Mahasiswa ..................................................................................... 12
1.3.3 Bagi Instansi Pendidikan ...................................................................... 12
1.4 Ruang Lingkup................................................................................................ 13
1.4.1 Ruang Lingkup Materi.......................................................................... 13
1.4.2 Ruang Lingkup Lokasi .......................................................................... 13
1.5 Tempat Dan Jadwal Praktik Lapangan........................................................ 13
1.5.1 Tempat .................................................................................................... 13
1.5.2 Jadwal ..................................................................................................... 13
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 14
2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) ............................................ 14
2.1.1 Pengertian Puskesmas ........................................................................... 14
2.1.2 Visi Puskesmas ....................................................................................... 14
2.1.3 Misi Puskesmas ...................................................................................... 14
2.1.4 Tujuan Puskesmas ................................................................................. 15
2.1.5 Fungsi Puskesmas .................................................................................. 15
2.1.6 Peran Puskesmas ................................................................................... 16
2.1.7 Pola Struktur Organisasi Puskesmas................................................... 16
2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas ......................................................... 17
2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas .................................................................. 17
2.2.2 Program Puskesmas .............................................................................. 18
2.3 Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas .......................................................... 18
2.3.1 Pengertian Rekam Medis ...................................................................... 18
2.3.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis ..................................................... 19
2.3.2.2 Manfaat Rekam Medis .......................................................................... 20
2.3.2.3 Kegunaan Rekam Medis ....................................................................... 20
2.3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis......................................... 22
2.3.4 Isi Rekam Medis .................................................................................... 22
2.3.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis .......................................................... 24
2.3.5.2 Identifikasi.............................................................................................. 25
2.3.5.3 Penamaan ............................................................................................... 27
2.3.5.4 Penomoran ............................................................................................. 31
2.3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis........................................................ 35
2.3.6.1 Assembling ........................................................................................................ 35
2.3.6.2 Coding ............................................................................................................... 37
2.3.6.3 Indexing............................................................................................................. 38
2.3.6.4 Filling ................................................................................................................ 39
2.3.7 Desain Formulir Rekam Medis ............................................................ 43
2.5.1 Sistem Informasi puskesmas (SIMPUS) .............................................. 45
2.5.2 Primary Care ..................................................................................................... 46
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................ 48
3.1.1 HASIL ..................................................................................................... 48
3.1.1.1 Gambaran Umum Puskesms pakutandang ........................................ 48
3.1.1.2 Visi Puskesmas Pakutandang ............................................................... 48
3.1.1.3 Misi Puskesmas Pakutandang .............................................................. 48
3.1.1.4 Moto Puskesmas Pakutandang ............................................................ 48
3.1.1.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas pakutandang ............... 48
3.1.2 Bagian-Bagian Yang Ada Di Puskesmas Pakutandang ..................... 51
3.1.2.2 Jenis Program Puskesmas pakutandang ............................................. 51
3.1.2.1.2 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas pakutandang ............ 52
3.1.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pakutandang ............ 54
3.1.3.1 Assembling ........................................................................................................ 54
3.1.3.2 Coding ............................................................................................................... 54
3.1.3.3 Indexing............................................................................................................. 55
3.1.3.4 Filling ................................................................................................................ 55
3.1.3.6 Desain Formulir Puskesmas Pakutandang .......................................... 56
3.1.4.1 SIMPUS Di Puskesmas Pakutandang.................................................. 58
BAB IV PENUTUP ................................................................................................ 60
4.1 Kesimpulan ...................................................................................................... 60
4.4.1 Gambaran Umum Puskesmas pakutandang....................................... 60
4.4.2 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pakutandang ............ 60
4.4.3 Jenis Program Puskesmas Pakutandang ............................................. 61
4.2 Saran ................................................................................................................ 62
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 63
 DAFTAR SINGKATAN

AN : Anak
ANC : Antenatal Care
ASKES : Asuransi Kesehatan
ATK : Alat Tulis Kerja
AVLOS : Average Lenght of Stay
BATRA : Bina Kesehatan Tradisional
BOR : Bed Occupancy Ratio
BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BTO : Bed Turn Over
BUMN : Badan Usaha Milik Negara
DEPKES : Departemen Kesehatan
DINKES : Dinas Kesehatan
DRM : Dokumen Rekam Medis
GDR : Gross Death Rate
HP : Hari Perawatan
ICPC : International Classification of Primary Care
ICU : Intensive Care Unit
IFHRO : International Federation of Health Records Organizations
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IPP : Instalasi Pemeriksaan Penunjang
JAMKESDA : Jaminan Kesehatan Daerah

JAMKESMAS : Jaminan Kesehatan Masyarakat

KB : Keluarga Berencana
KESLING : Kesehatan Lingkungan
KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
KIB : Kartu Identitas Berobat
KIS : Kartu Indonesia Sehat
KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien
KK : Kartu Keluarga
KKPMT : Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah yang
KTP : Kartu Tanda Penduduk
LB : laporan Bulanan
LD : Lama Dirawat
MENKES : Menteri Kesehatan
MKET : Metode Kontrasepsi Efektif Terpilih
MRS : Masuk Rumah Sakit
MTBS : Manajemen terpadu Balita Sakit
NDR : Net Death Rate
NICU : Neonantal Intensive Care Unit
NN : Nona
NY : Nyonya
P2M : Pemberantasan Penyakit Menular
P2P : Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKL : Praktik Kerja Lapangan
PROMKES : Promosi Kesehatan
PROTAP : Prosedur Tetap
PSG : Penilaian Status Gizi
PUSKESMAS : Pusat Kesehatan
MasyarakatRI : Republik Indonesia
RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
RS : Rumah Sakit
RSIM : Rumah Sakit Islam Muhammadiyah
SDI : Sumber Daya Insani
SDR : Saudara
SEKDA : Sekretaris Daerah
SIM : Surat Ijin Mengemudi
SIMPUS : Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
SIRS : Sistem Informasi Rumah Sakit
SOP : Standar Operasional Prosedur
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut PERMENKES RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Puskesmas) merupakan suatu tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, proventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan pemerintah, pemerintah daerah dan/ masyarakat. Puskesmas
dalam menjalankan pelayanan kesehatan perlu didukung adanya unit-unit pembantu yang
mempunyai tugas spresifik, diantaranya adalah unit rekam medis.
Pelayanan rekam medis yang dimulai dari pendaftaran sampai pelaporan dapat
dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan tingkat primer sampai rujukan. Pada Praktek
Keja Lapangan I, kami akan mempraktekkan dan mengamati kegiatan sistem pelayanan
dan pengelolaan rekam medis yangada di Puskesmas pakutandang.
Pada kegiatan Praktek Keja Lapangan I yang akan kami bahas dan sajikan meliputi
gambaran umum Puskesmas pakutandang, bagian- bagian yang ada di Puskesmas
pakutandang, sistem pelayanan dan pengelolaan rekam medis di Puskesmas pakutandang,
sistem pencatatan dan pelaporan terpadu di Puskesmas pakutandang dan mengidentifikasi
permasalahan terkait pelayanan dan pengelolaan rekam medis yang ada di puskesmas
pakutandang.
Garis besar pembelajaran bahan ajar praktik Praktik Kerja Lapangan I disusun
untuk mendukung kegiatan pembelajaran praktik sehingga mahasiswa mendapatkan
pengalaman belajar praktik disarana pelayanan kesehatan secara nyata dengan arahan
yang terstruktur untuk pencapaian kompetensi yang telah disyaratkan dalam kurikulum.
Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I diberbagai instansi akan sangat berguna
bagi mahasiswa untuk dapat menimba ilmu pengetahuaan, keterampilan dan
pengalaman. Praktik Kerja Lapangan I merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan
pendidikan di POLTEKKES YBA BANDUNG melalui Praktik Kerja Lapangan I ini
mahasiswa akan mendapat kesempatan untuk mengembangkan cara berpikir, menambah
ide-ide yang berguna dan dapat menambah pengetahuaan mahasiswa sehingga dapat
menumbuhkan rasa disiplin dan tanggung jawab mahasiswa terhadap apa yang ditugaskan
kepadanya.
 1.2 Tujuan Praktik Kerja Lapangan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan Praktik Kerja Lapangan I secara umum adalah memberikan gambaran
secara keseluruhan kepada Mahasiswa Semester IV meliputi :
1. Pengetahuan dan wawasan keilmuan bagi mahasiswa secara langsung ke
dunia kerja tentang sistem pengolahan rekam medis meliputi pencatatan
data, unit pelayanan dan unit pengolahan data rekam medis di Puskesmas
pakutandang.
2. Keterampilan mahasiswa dalam pengolahan rekam medis dan informasi
kesehatan agar mahasiswa memiliki kompetensi yang sesuai dengan
standar yang di tetapkan.
3. Melatih mahasiswa agar lebih kritis terhadap pembedaan atau kesenjangan
yang mereka jumpai di lapangan dengan yang di peroleh di bangku kuliah
guna mengembangkan keterampilannya.
4. Mengetahui penyelenggara prosedur pencatatan data dan sistem informasi
kesehatan serta fasilitas pelayanan kesehatan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Setelah mengikuti Praktik Kerja Lapangan I, Mahasiswa diharapkan:
2. Mengetahui gambaran umum Puskesmas pakutandang.
3. Mengidentifikasi jenis - jenis pelayanan di Puskesmas pakutandang.
4. Mengidentifikasi program - program di Puskesmas pakutandang.
5. Mengidentifikasi sistem pecatatan data di Puskesmas pakutandang.
6. Mengidentifikasi sistem pelayanan rekam medis di Puskesmas
pakutandang.
7. Mengidentifikasi sistem pelayanan medis di Puskesmas pakutandang.
8. Mengidentifikasi sistem pelaporan di Puskesmas pakutandang.
9. Menganalisa desain formulir di Puskesmas pakutandang.
10. Mengidentifikasi pemecahan masalah di Puskesmas pakutandang.

1.3 Manfaat Praktik Kerja Lapangan

1.3.1 Bagi puskesmas
Diharapkan dapat menjadi suatu bahaan perkembangan ataupun masukan
kepada Puskesmas pakutandang untuk meningkatkan mutu pelayanan di
 puskesmas terutama dalam bidang rekam medis.

1.3.2 Bagi Mahasiswa

1. Memberikan pengetahuan kepada mahasiswa mengenai sistem pelayanan
rekam medis khususnya di puskesmas.
2. Belajar mengenal dinamika dan kondisi nyata dunia kerja pada unit kerja
rekam medis di lingkungan puskesmas.
3. Mengembangkan ilmu yang di peroleh di bangku perkuliahan dan
mencoba menemukan seusatu yang baru di tempat praktik terkait rekam
medis.
4. Melatih mahasiawa dalam menganalisis berbagai macam kesenjangan
antara ilmu yang di peroleh dengan kondisi yang ada di lapangan.
5. Untuk melatih mahasiswa bersikap professional yang diperlukan
mahasiswa dalam memasuki lapangan kerja di bidang Pe-Rekam dan
Informasi Kesehatan khususnya di puskesmas.
6. Mengembangkan dan menerapkan disiplin ilmu pengetahuan yang telah
diperoleh selama kuliah pada unit-unit pelayanan rekam medis pada
masyarakat sesuai dengan tugasnya.
7. Melatih dan mempersiapkan mahasiswa sebagai calon tenaga rekam medis
yang memiliki pengetahuan, ketrampilan, inisiatif dan memiliki etos kerja
yang tinggi serta bertanggung jawab.
8. Memberikan pemahaman mengenai tugas dan tanggung jawab seorang
tenaga kerja medis (rekam medis)
9. Melatih mahasiswa agar dapat berkomunikasi, bersosialisai dan
mengembangkan mental dengan baik dalam lingkungan kerja.
10. Mengajarkan kepada mahasiswa tentang pentingnya kerjasama dalam
dunia kerja.
1.3.3 Bagi Instansi Pendidikan
Sebagai bahan refrensi terkait ilmu rekam medis dan sebagai masukan
pembelajaran mengnai penyelenggaraan rekam medis di puskesmas.
1.4 Ruang Lingkup
1.4.1 Ruang Lingkup Materi
Ruang lingkup materi dan ruang Kerja Praktik Lapangan I ini meliputi
gambaran umum Puskesmas pakutandang, bagian-bagian yang ada di
Puskesmas pakutandang, pelayanan, pencatatan, pelaporan dan pengelolaan
rekam medis di Puskesmas pakutandang.

1.4.2 Ruang Lingkup Lokasi

Lingkup lokasi yang digunakan untuk Praktik Kerja Lapangan I adalah
Puskesmas pakutandang khususnya diunit rekam medis.

1.5 Tempat Dan Jadwal Praktik Lapangan

1.5.1 Tempat
Praktik Kerja Lapangan I ini dilaksanakan di Puskesmas pakutandang.
Adapun alamat tempat Praktik Kerja Lapangan I adalah Jl. Raya pacet no.208,
pakutandang, kec. Ciparay, kabupaten bandung jawa barat 40381.

1.5.2 Jadwal
Dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan I, Praktik ini
menghadapi berbagai tahapan-tahapan yang harus dilalui. Adapun beberapa
tahapan yang Praktikan lakukan adalah sebagai berikut:
1. Tahap Pelaksanaan
Dalam pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan I dimulai pada tanggal 27
februari 2023 sampai 27 maret 2023 dengan jam kerja pada hari Senin
sampai jumat, pukul 07.30 sampai 14.00. Sedangkan Sabtu pukul
07.30 sampai 13.00.
2. Tahap Pelaporan
Pelaporan Praktik Kerja Lapangan ini merupakan salah satu syarat untuk
memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan I di puskesmas. Selama
menyusun laporan mahasiswa melakukan bimbingan konsultasi baik dari
instansi maupun institusi.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)

2.1.1 Pengertian Puskesmas
Puskesmas adalah Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama. Upaya
Kesehatan Masyarakat dalam Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas dijelaskan
bahwa Upaya Kesehatan Masyarakat adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Sedangkan Upaya
Kesehatan Perseorangan adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatanperseorangan.

2.1.2 Visi Puskesmas

Menurut Mubarak (2014), Visi Puskesmas adalah mewujudkanKecamatan Sehat
menuju terwujudnya Indonesia Sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan masa
depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup
dalam lingkungan dan perilaku yang sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau
pelayanankesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan
yang setinggi-tingginya.

2.1.3 Misi Puskesmas

Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah
mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional. Menurut Mubarak
(2014), Misi tersebut adalah:
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayahkerjanya.
Puskesmas akan selalu menggerakkan pembangunan sektor lain yang
diselenggarakan di wilayah kerjanya, agar memperhatikan aspek kesehatan, yaitu
pembangunan yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap kesehatan,
setidak-tidaknya terhadap lingkungan dan perilaku masyarakat.
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerjanya. Puskesmas akan selalu berupaya agar setiap keluarga
 dan masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya makin berdaya
di bidang kesehatan, melalui peningkatan pengetahuan dlan kemampuan
menuju kemandirian untuk hidup sehat.
3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.

2.1.4 Tujuan Puskesmas

Menurut PERMENKES Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, tujuan puskesmas adalah untuk mewujudkan wilayah kerja Puskesmas yang
sehat, dengan masyarakat yang:
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,kemauan, dan
kemampuan hidup sehat,
2. Mampu menjangkau Pelayanan Kesehatan bermutu,
3. Hidup dalam lingkungan sehat,
4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat.

2.1.5 Fungsi Puskesmas

Menurut PERMENKES Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, dalam penyelenggaraannya fungsi puskesmas adalahsebagai berikut:

1. Tugas Pokok Puskesmas:

1) Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya.
2) Puskesmas mengintegrasikan program yang dilaksanakannya dengan
pendekatan keluarga.
3) Pendekatan keluarga merupakan salah satu cara Puskesmas
mengintegrasikan program untuk meningkatkan jangkauan sasaran dan
mendekatkan akses pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya dengan
mendatangi keluarga.
2. Fungsi Puskesmas :
 1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama
di wilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama di
wilayah kerjanya.

2.1.6 Peran Puskesmas

Menurut mubarak (2014) dalam konteks otonomi daerah saat ini, puskesmas
mempunyai peran yang sangat vital sebagai institusi pelaksana teknis. Puskesmas dituntut
memiliki kemampuan manajerial dan wawasan jauh kedepan untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan. Peran tersebut ditunjukkan dengan ikut serta menentukan
kebijakan daerah melalui sistem perencanaan yang matang dan realistis, tatalaksana
kegiatan yang tersusun rapi, serta sistem evaluasi dan pemantauan yang akurat.
Puskesmas juga dituntut berperan dalam pemanfaatan teknologi informasi terkait upaya
peningkatan pelayanan kesehatan secara komperhensif dan terpadu.

2.1.7 Pola Struktur Organisasi Puskesmas

Menurut PERMENKES RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, pola struktur organisasi puskesmas yang dapat dijadikan acuan di puskesmas
kawasan perdesaan adalah sebagai berikut:

1. Kepala Puskesmas
Kriteria Kepala Puskesmas yaitu tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan
paling rendah sarjana, memiliki kompetensi manajemen kesehatan
masyarakat, masa kerja di Puskesmas minimal 2 (dua) tahun, dan telah
mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas.
2. Kasubag Tata Usaha, membawahi beberapa kegiatan diantaranya Sistem
Informasi Puskesmas, kepegawaian, rumah tangga, dan keuangan.
3. Penanggungjawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
yang membawahi:
1) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS,
2) Pelayanan kesehatan lingkungan,
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM,
4) Pelayanan gizi yang bersifat UKM,
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit,
 6) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat.
4. Penanggungjawab UKM Pengembangan Membawahi upaya pengembangan
yang dilakukan Puskesmas, antara lain:
1) Pelayanan kesehatan jiwa,
2) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat,
3) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer,
4) Pelayanan kesehatan olahraga,
5) Pelayanan kesehatan indera,
6) Pelayanan kesehatan lansia,
7) Pelayanan kesehatan kerja,
8) Pelayanan kesehatan lainnya.
5. Penanggungjawab UKP, kefarmasian, dan laboratorium Membawahi
beberapa kegiatan, yaitu:
1) Pelayanan pemeriksaan umum,
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP,
4) Pelayanan gawat darurat,
5) Pelayanan gizi yang bersifat UKP,
6) Pelayanan persalinan,
7) Pelayanan rawat inap untuk Puskesmas yang menyediakan pelayanan
rawat inap,
8) Pelayanan kefarmasian,
9) Pelayanan laboratorium.
6. Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, yang membawahi:
1) Puskesmas Pembantu,
2) Puskesmas Keliling,
3) Bidan Desa,
4) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

2.2 Bagian-bagian yang ada di Puskesmas

2.2.1 Jenis Pelayanan Puskesmas
Jenis - jenis pelayanan yang ada di Puskesmas menurut PERMENKESRI Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan promosi kesehatan,
2. Pelayanan kesehatan lingkungan,
3. Pelayanan kesehatan keluarga,
4. Pelayanan gizi,
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

Pelayanan kesehatan dilakukan dalam bentuk:

1. Rawat jalan, baik kunjungan sehat maupun kunjungansakit,
2. Pelayanan gawat darurat,
3. Pelayanan persalinan normal,
4. Perawatan di rumah (home care),
5. Rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan.

2.2.2 Program Puskesmas

Menurut Trihono (2002), Program yang harus dilaksanakan oleh tiap
puskesmas, yang dikemas dalam basic six yaitu :
1. Promosi kesehatan,
2. Kesehatan lingkungan,
3. Kesehatan ibu dan anak, termasuk keluaraga berencana,
4. Perbaikan gizi,
5. Pemberantasan Penyakit Menular,
6. Pengobatan.
Indikator keberhasilan misi pelyanan kesehatan masyarakat adalam IPMS
(Indikator Potensi Masyarakat Sehat) terdiri dari cakupan dan kualitasprogram tersebut.

2.3 Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas

2.3.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis, yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
anatara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut Budi (2011) rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa,
apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama
perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh
serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan
diagnosis danpengobatan serta merekam hasilnya.

2.3.2 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis

2.3.2.1 Tujuan Rekam Medis
Menurut Hatta (2013) tujuan rekam medis dibagi dalam duakelompok besar,
yaitu tujuan primer dan tujuan sekunder :
1. Tujuan Primer
Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang paling berhubungan
langsung dengan pelayanan pasien. Tujuan primer terbagi dalam lima
kepentingan, yaitu:
1) Untuk kepentingan pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama
yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Untuk kepentingan pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan
tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
3) Untuk kepentingan manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap
memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang
diberikan.
4) Untuk kepentingan menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan
mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penggunaan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit,
menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan
informasi diantara klinik yang berbeda.
5) Untuk kepentingan pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat
segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi
ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar.
 2. Tujuan Sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung
secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan
pembuatan kebijakan.

Menurut Depkes RI (2006) tata kerja rekam medis bertujuan untuk

terlaksananya pengaturan kegiatan rekam medis dengan cepat dan benar.
Untuk terlaksananya tujuan tersebut peru diperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1) Setiap pasien yang datang berobat baik rawat jalan maupun rawat inap,
harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.
2) Pada tiap-tiap unit pelayanan harus tersedia buku register yang diisi
setiap saat kunjungan diterimanya seorang pasien.
3) Setiap petugas rumah sakit yang melayani/melakukan tindakan kepada
pasien diharuskan mencatat semua tindakan yng diberikan kepada pasien
ke dalam lembaran-lembaran rekam medis, sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya.
Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan
cepat dan tepat.

2.3.2.2 Manfaat Rekam Medis

Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/11/2008 tentangRekam
Medis, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
1. Pemerliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi.
3. Keperluan pendidikan dan penelitian.
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan
5. Data statistik kesehatan.

2.3.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis Menurut Depkes RI (2006) kegunaan rekammedis dapat
dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek administrasi
Di dalam berkas rekam medis memiliki nilai administrasi, karena
isisnya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan.
2. Aspek medis
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai medis, karena catatan
tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seseorang pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan
melalui kegiatan audit medis, manajemen resiko klinis serta
kemananan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
3. Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas 5 dasar
keadilan, dalam rangka usaha mengakkan hukum serta penyediaan bahan
sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai keuangan, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat erat
sekali dalam hal pengobatan, tetapi serta tindakan-tindakan apa saja yang
diberikan kepada seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah
sakit, oleh karena itu penggunaa sistem teknologi komputer di dalam
proses penyelenggaraan rekam medis sangatlah diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
5. Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis memiliki niali penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
6. Aspek pendidikan
 Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di
bidang profesi pendidikan kesehatan.
7. Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi karena
isinya menyangkut seumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

2.3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Berdasarkan PERMENKES Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam
Medis, dalam pasal 5 tata cara penyelenggaraan rekam medis dijelaskan sebagai berikut:
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis.
2. rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi etelah pasien menerima
pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

2.3.4 Isi Rekam Medis

Menurut Hatta (2013) Dokumen rekam medis berisi:
1. Data administratif, data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan
pasien (patient-identifiable information) yang digunakan bagi
kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan, dan
 pengganti biaya pengobatan.
2. Data klinis, diartikan sebagai data hasil pemeriksaaan, pengobatan, dan
perawatan yang dilakukan oleh prkatisi kesehatan dan penunjang medis
terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan (termasuk darurat). Data/
informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam medis merupakan basis
data yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi
kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi.
Menurut PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis, isi rekam medis meliputi:
1. Isi rekam medis pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas Pasien.
2) Tanggal dan Waktu.
3) Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10) Informed consent bila diperlukan.

2. Isi rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan .
8) Persetujuan bila diperlukan.
 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang.
11) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain.
12) Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tetentu.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi rekam medis pasien darurat sekurang kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar waktu.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya kaluhan dari riwayat
penyakit.
6) Hasil pemiriksaan fisik da penunjang fisik.
7) Diangnosis.
8) Pengobatan dan / atau tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.3.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis

2.3.5.1 Tempat Pendafaran Pasien (TPP)

Menurut Budi (2011) Tempat pendaftaran pasien adalah gerbang

pelayanan pertama di suatu fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa
pasien memutuskan berobat di suatu fasilitas pelayanan kesehatan dengan
mempertimbangkan tempat pendaftaran pasien yang nyaman dan petugas
yang memuaskan. Selain fasilitas yang mendukung, petugas pendaftaran
pasien harus menguasai alur pasien, alur berkas rekam medis, dan
 prosedur penerimaan pasien, sehingga petugas dapat memberikan
pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat.
Menurut DEPKES RI (2006), berikut merupakan prosedur
penerimaan pasien :
1. Penerimaan pasien rawat jalan
Setiap pasien baru diterima di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) dan
akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai
data identitas sosial pasien yang harus diisikan pada formulir ringkasan
riwayat klinik. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang
akan digunakan sebagai kartu pengenal (kartu berobat), yangharus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit atau puskesmas yang
sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Sedangkan untuk pasien lama, langsung menuju ke TPP dengan
menyerahkan kartu berobat kepada petugas rekam medis dan petugas
mencari dokumen rekam medis pasien, yang langsung akan diantar
menuju poliklinik yang akan dituju oleh pasien.
Berikut adalah alur TPP rawat jalan:
1) Pasien mendaftar ketempat penerimaan pasien, petugas pendaftaran
mencatat pada buku register pasien, nomor rekam medis dan data
indentitas pasien, membuat KIB (Kartu Identitas Berobat) untuk
diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut
berobat ulang.
2) Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk menunjukan KIB kepada
petugas pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien dicari
melalui KIUP (Kartu Index Utama Pasien), setelah itu petugas
mengambil berkas pasien sesuai dengan nomor rekam medisnya.

2.3.5.2 Identifikasi
Menurut Pratama (2021) Sistem identifikasi pasien dilakukan saat
pasien pertama kali datang ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di bagian pendaftaran
pasien. Identifikasi harus dilakukan oleh petugas rekam medis dibagian
pendaftaran dengan cermat, teliti dan jangan mudah percaya dengan data
yang diberikan oleh pasien tanpa disertai tanda pengenal (KTP, SIM,
 KK, dll), sehingga diharapkan rumah sakit dapat mendapatkan identitas
pasien dengan banar dan akurat. Sistem identifikasi tidak hanyadilakukan
pada bagian pendaftaran pasien, namun juga dilakukan pada saat pasien
akan dilayani pemberian pelayanan kesehatan dan tindakan oleh petugas
kesehatan, dengan tujuan untuk memastikan apakah benar pasien tersebut
benar sesuai identitas.
Menurut Budi Identifikasi adalah Pengumpulan data danpencatatan
segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehinggakita dapat
menetapkan keterangan tersebut dengan individu seseorang. Dengan kata
lain, bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang,
dan dengan identitas kita dapat mengenal dan membedakannya dari orang
lain. Dalam rekam medis isinya terdiri dari data administratif dan data
klinis. Identifikasi sangatlah penting dilakukan, karena Identifikasi
merupakan awal rangkaian proses pelayanan di rumah sakit yang
dilakukan mulai dari bagian Pendaftaran atau penerimaan pasien yang
akan berkesinambungan sampai dengan pasien pulang bahkan purna
pelayanan kesehatan.
1. Tujuan identifikasi pasien
1) Mengenali secara fisik (mengenali wajah dan fisik pasien secara umum)
2) Memperoleh keterangan pribadi, seperti nama, alamat, jenis kelamin,
tempat dan tanggal lahir, pekerjaan, status perkawinan, nama
suami/istri, nama penanggung jawab pasien, agama, pendidikan atau
keterangan pribadi lainya yang dapat ditambahkan untuk memperkuat
identifikasi pasien.
3) Mengabungkan untuk membandingkan pasien dengan gambar atau foto
pada SIM, Kartu pelajar/mahasiswa, KTP atau lainya.
2. Cara pengumpulan data identitas pasien Pengumpulan data identitas
pasien dilakukan pada pendaftaran pasien yaitu dengan cara.
1) Wawancara
Wawancara secara langsung dengan pasien sesuai dengan data apa
saja yang dibutuhkan dalam identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan
yanga ada di fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Mengisi formulir identifikasi pasien
 Pasien dapat mengisi formulir identifikasi pasien atau formulir pasien
baru terlebih dahulu yang diisi dengan lengkap sesuai dengan isian yang
ada pada formulir.
3) Wawancara sekaligus mencocokan dengan formulir identifikasi pasien
yang telah di isi untuk memastikan kembali kebenaran data identitas
pasien.
3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengumpulan identitas pasien
1) Petugas rekam medis di bagian pendaftaran pasien harus dapat
menerapkan 3S (Senyum, Sapa dan Salam). Artinya Bagian penerimaan
pasien adalah jendela pelayanan di Rumah sakit, Kesan pertama pasien
terhadap pelayanan adalah saat pasien pertamakali berkomunikasi
dengan petugas yang melayani dan Gambaran fasilitas dan pemenuhan
kebutuhan pasien diharapkan terpenuhi saat pasien mendaftarkan diri.
Selain itu, petugas harus dengan sabar melayani pasien, karena pasien
yang datang merupakan pasien dengan kondisi tertentu yang harus
mendapatkan empati yang mendalam dari petugas.
2) Petugas harus teliti saat mengidentifikasi pasien..
3) Petugas melakukan kegiatan identifikasi pasien harus sesuai dengan
SOP (Standart Opersional Prosedur) yang telah di tetapkan pada sarana
pelayanan tersebut.

4) Identifikasi untuk pasien tidak dikenal dengan memberikan nama Mr.

X (Pria) tersebut. dan Mrs. X (Wanita)

2.3.5.3 Penamaan
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, nama merupakan
identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan pada seorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan
satu pasien dengan pasien lain. Sistem pemberian nama seseorang atau
pasien menurut kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri
masing-masing yang berbeda-beda.
Berikut ini cara menulis dan mengindex nama pada formulir rekam
 medis menurut Pratama (2021) :

Tabel 2. 1 Penamaan Status Pasien

No Status Pasien Tambahan
Singkatan
1. Bayi By.
2. Bayi yang belum mempunyai nama (Nama Ibu), By, Ny
3. Anak-Anak An.
4. Laki-laki belum menikah Sdr.
5. Perempuan belum menikah Sdri. Atau Nn.
6. Laki-laki sudah menikah Bp. Atau Tn.
7. Perempuan sudah menikah Ny.
8. Pasien yang sudah meninggal Alm.
Sumber: Pratama (2021)

1. Cara penulisan dengan nama langsung

Menulis nama sesuai dengan nama Pasien itu sendiri. Perlu diperhatikan
bahwa dalam penulisan nama ini: nama minimal 2 kata
Bila Rama hanya 1 kata maka ditambahkan dengan nama suami setelah
kawin atau nama ayah bila belum kawin.
Contoh :
(1) Aminah
Aminah Sulaiman: sebelum kawin menggunakan nama ayah
Sulaiman.
Aminah Kurniawan: sudah kawin menggunakan nama suami
Kurniawan.
(2) Siti Rohayati
Tidak ditambahkan lagi nama ayah atau suami karena telah
terdiri dari 2 suku kata.
2. Cara penulisan dengan nama keluarga
1) Dibawah ini merupakan contoh penulisan nama pasien menggunakan
nama keluarga berdasarkan asal negaranya.
(1) Nama orang Indonesia
 ((1)) Mempunyai nama keluarga tidak 2 nama keluarga, nama
sendiri.
Nama pasien titik2 Suwito MangunkuSastro
Penulisan nama: MangunkuSastro, Suwito
((2)) Mempunyai nama majemuk
Nama pasien: Sutopo Yuwono Soeharto
Penulisan nama: Soeharto, Sutopo Yuwono
((3)) Mempunyai suku atau Marga
Nama pasien: handam Harahap
Penulisan nama: Harahap, handam
((4)) Nama wanita dibedakan yang telah kawin dan belum
dengan Nn, Ny. Di belakang nama
Nama pasien: titik Hartini suripto
Penulisan nama: seripto, Hartini (Ny.)
((5)) Nama anak-anak diberi tanda An.
Nama pasien:An. Siti Aminah Abdullah

Penulisan nama: Abdullah, Siti Aminah(An.)

((6)) Nama Pria ditambah Tn.
Nama pasien: Tn. Yuwono Sutopo
Penulisan nama: Sutopo, Yuwono (Tn.)
(2)Nama orang Eropa
Nama pasien : John Kennedy
Penulisan nama : Kennedy,John
Nama pasien: Albert Van Der molen
Penulisan nama: Molen,Albert van der
(3) Nama orang Arab
Nama pasien: Akhmad Albar
Penulisan nama : Albar, Akhmad
Nama pasien : Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin Idris
Penulisan nama: Idris,Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin
(4) Nama Orang India, Jepang, Thailand
Nama Pasien : Mahatma Gandhi
Penulisan nama: Gandhi, Mahatma
 Nama pasien : Saburo Kabayashi
Penulisan nama : Kabayashi, Saburo
Nama pasien : Charoom Rataranatsin
Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom
(5) Nama Orang Cina, Korea, Vietnam
Nama pasien : Tan Po Guan
Penulisan nama : Tan Po Guan
Nama pasien: Robert Lim
Penulisan nama: Lim, Robert Nama
pasien : Kim lll Sung Penulisan
nama : Kim lll Sung Nama Pasien :
Trang Van Dang Penulisan nama :
Trang Van Dang

3. Cara penulisan dengan nama lainnya

1) Berikut yang merupakan contoh penulisan nama lainnya seperti nama
baptis, gelar haji, gelar bangsawan, gelar kesarjanaan, serta pangkat dan
jabatan tidak termasuk gelar.
(1) Nama baptis (Kristen) dan gelar haji merupakan bagian dari nama
Nama pasien: Fransiscus Xaverius Suhardjo
Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius
Nama pasien: haji Amir makhmud
Penulisan nama : Makhmud, H. Amir
(2) Gelar-gelar
((1)) Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama = Nama baptis
atau haji.
Nama pasien: RA. Kartini Buwono
Penulisan nama: Buwono, RA. Kartini
Nama pasien: sir Stanford Raffles
Penulisan nama: Raffles, sir Stanford
((2)) Gelar yang dipakai di Sumatera barat merupakan bagian dari
nama tidak sama dengan gelar yang di atas
Nama pasien: Rusli Datuk tumenggung
 Penulisan nama: Rusli, Datuk tumenggung
Nama pasien: Syamsuddin Sutan bendaharo
Penulisan nama: Syamsuddin, Sutan bendaharo
((3)) Gelar kesarjanaan
Nama pasien: Sumarno Notonegoro, SH
Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH)
Nama pasien: KRT. Sumantri partokusumo, Msc
Penulisan nama: partokusumo, KRT.Sumantri (Msc)
((4)) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar
Nama pasien: mayor Sutopo laksmono
Penulisan nama: laksmono, Sutopo (mayor)

2.3.5.4 Penomoran
Menurut Pratama (2021) Pemberian nomor rekam medis kepada
pasien dimulai saat pasien baru berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Hal itu sesuai dengan IFHRO (International Federation Health Record
Organization) bahwa pengumpulan data identitas pasien dan pemberian
nomor rekam medis harus menjadi langkah pertama dari setiap penerimaan
atau kunjungan ke rumah sakit atau pusat kesehatan yang dapat diberikan
baik secara manual maupun elektronik
Menurut Budi (2011) Sistem penomoran adalah tata cara penulisan
nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian
dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Kegunaan penomoran
rekam medis adalah :
1. Sebagai identifikasi pasien
2. Petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang
bersangkutan
3. Registrasi pasien (pada waktu admission)
4. Pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam
medis
5. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
disimpan di filling
Menurut Pratama (2021) ada empat sistem pemberian nomor pasien
 masuk (Admission Numbering System), yaitu:
1. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke
rumah sakit, Puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan lain selalu
mendapat nomor yang baru. Petugas rekam medis pada pendaftaran pasien
tidak memperdulikan atau tidak menanyakan apakah pasien sudah pernah
berobat atau belum, sehingga pasien datang selalu dibuatkan nomor rekam
medis baru dan berkas rekam medis baru meskipun pasien sudah pernah
berobat sebelumnya. Sehingga pasien dapat mempunyai beberapa nomor
rekam medis dan berkas rekam medis sesuai berapa kali dia datang
berobat ke rumah sakit. Misalnya pasien X datang berobat ke rumah sakit
y sebanyak 5 kali maka pasien x mempunyai 5 nomor rekam medis dan 5
berkas rekam medis. Pada sistem penomoran seri maka tidak diperlukan
lagi KIB, KIUP karena praktis tidak akan digunakan, jika KIB dan KIUP
diterapkan, maka pasien juga akan memiliki beberapa KIB dan KIUP.
Secara umum, penerapan sistem seri ini jarang dan bahkan tidak ada yang
menerapkan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Kelebihan pemberian nomor secara seri adalah :
1) Setiap pasien dapat dilayani dengan cepat tanpa membutuhkan waktu
menunggu untuk pengambilan rekam medis yang lama
2) Melakukan retensi rekam medis dengan memilah rekam medis inaktif
menjadi mudah dan efektif, dikarenakan rekam medis dengan nomor
kecil akan terletak di dalam kelompok rekam medis lama
3) Petugas mudah dalam mengerjakan.
Kekurangan pemberian nomor cara seri adalah :
1) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien. Hal
ini dapat dikatakan pemborosan nomor.
2) Rekam medis lama tidak digunakan dalam pengobatan sehingga dokter
tidak melihat kronologis penyakit yang terdahulu, kecuali bila diminta.
3) Informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan.
4) Banyak menggunakan formulir.

2. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

 Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan
gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung
mendapat 1 nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit atau
puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka
dia datang berobat ke rumah sakit. Misalnya pasien X datang berobat ke
rumah sakit y sebanyak 5 kali maka pasien x mempunyai 5 nomor rekam
medis dan 5 berkas rekam medis. Pada sistem penomoran seri maka tidak
diperlukan lagi KIB, KIUP karena praktis tidak akan digunakan, jika KIB
dan KIUP diterapkan, maka pasien juga akan memiliki beberapa KIB dan
KIUP. Secara umum, penerapan sistem seri ini jarang dan bahkan tidak
ada yang menerapkan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
Kelebihan pemberian nomor secara seri adalah :
1) Setiap pasien dapat dilayani dengan cepat tanpa membutuhkan waktu
menunggu untuk pengambilan rekam medis yang lama
2) Melakukan retensi rekam medis dengan memilah rekam medis inaktif
menjadi mudah dan efektif, dikarenakan rekam medis dengan nomor
kecil akan terletak di dalam kelompok rekam medis lama
3) Petugas mudah dalam mengerjakan.
Kekurangan pemberian nomor cara seri adalah :
5) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien. Hal
ini dapat dikatakan pemborosan nomor.
6) Rekam medis lama tidak digunakan dalam pengobatan sehingga dokter
tidak melihat kronologis penyakit yang terdahulu, kecuali bila diminta.
7) Informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan.
8) Banyak menggunakan formulir.

3. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomorrekam

medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat
darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat 1
nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit atau puskesmas dan
 digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam
medis pasien tersebut hanya tersimpan di dalam satu folder dibawah satu
nomor.
Petugas rekam medis pada bagian pendaftaran akan ketika adapasien
berkunjung selalu ditanya apakah sudah pernah berobat atau belum jika
pasien belum pernah berobat akan dibuatkan nomor baru dan berkas rekam
medis baru dan digunakan selamanya, jika pasien sudah pernah berobat
maka akan diambilkan berkas rekam medis yang lama di ruang
penyimpanan rekam medis. Sistem penomoran ini yang sangatbaik dan
dianjurkan dibandingkan dengan yang lain dengan melihat segi dari
kelebihannya.
Kelebihan pemberian nomor cara unit :
1) Informasi klinis/ penyakit pasien dapat berkesinambungan dan
terintegrasi.
2) Rekam medis pasien terpusat di satu berkas.
3) Rekam medis terjajah di satu tempat khusus.
Kekurangan pemberian nomor cara unit :
1) Berkas rekam medis akan menjadi tebal ketika pasien seringberkunjung
untuk berobat.
2) Pelayanan untuk pasien lama memerlukan waktu yang lama, karena
harus mencari rekam medis yang lama di rak penyimpanan rekam
medis.
3) Pelayanan bisa cepat jika memisahkan antara pasien lama dan pasien
baru.

4. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem penomoran rekam medis yang menggabungkan atau perpaduan
antara sistem penomoran seri dan unit. Artinya setiap pasien datang
berkunjung untuk berobat diberikan nomor rekam medis baru dan berkas
rekam medis baru, setelah pelayanan kesehatan selesai berkasrekam medis
dikembalikan ke instalasi rekam medis kemudian dicarikan rekam medis
pasien yang lama dan digabungkan menjadi satu berkas rekam medis di
bawah nomor rekam medis yang baru.
Pada saat rekam medis yang lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke
 nomor yang baru Maka tempatnya yang lama itu diberi tanda dengan tanda
petunjuk (Tracer) yang menunjukkan ke mana berkas rekam medis itu
digabungkan atau dipindahkan. Tanda petunjuk ini sebagai pengganti
berkas rekam medis yang di pindahkan.
Kelebihan pemberian nomor cara unit :
1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien
baru.
2) Melakukan retensi rekam medis dan memilah rekam medis inaktif
menjadi mudah oleh karena rekam medis dengan nomor kecil akan
terletak di dalam kelompok rekam medis lama.
Kekurangan pemberian nomor secara seri unit :
1) Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayan karena petugas
harus menggabungkan rekam medis lama dan baru.
2) Informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
3) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan pasien. Hal
ini dapat dikatakan pemborosan nomor rekam medis.
5. mor rekammedis baru diberikan sesudah keluar dari anggota keluarga.

2.3.6 Sistem Pengelolaan Rekam Medis

2.3.6.1 Assembling
Menurut Pratama (2021) Assembling merupakan bagian kerja yang
ada di instalasi rekam medis. Bagian assembling yang pertama kali
menerima pengembalian berkas rekam medis dari unit pelayanan setelah
digunakan untuk pencatatan pelayanan pasien. Assembling adalah salah satu
kegiatan dalam pengolahan rekam medis untuk merakit, menyusun,
merapikan formulir rekam medis baik untuk rawat jalan, IGD, maupun
untuk rawat inap rawat, sehingga rekam medis tersebut dapat terpelihara dan
dapat siap pakai kalau dibutuhkan. Untuk memudahkan penyusunan
formulir formulir rekam medis khusus untuk rawat inap dapat disusun

berdasarkan halaman yang ada pada setiap formulir. Selain itu kegiatan
assembling juga termasuk pengecekan kelengkapan pengisian rekam medis
(analisa kuantitatif) dan formulir yang harus ada yang kembali setelah
digunakan untuk dalam menunjang pelayanan kesehatan pasien.
Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam
medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling
diantaranya:
1. Ketepatan waktu pengambilan
2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Menurut Budi (2011) Assembling berarti merakit, tetapi untuk
kegiatan assembling berkas rekam medis difasilitas pelayanan kesehatan
tidaklah hanya sekedar merakit atau mengurut satu halamam ke halaman
yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Assembling berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum
disimpan. Dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data
rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD),
Unit Rawat Inap (URI), dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan
dikirim ke fungsi assembling bersama sensus harian.
Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu rekam
medis di rumah sakit khususnya yang melibatkan kegiatan assembling
diantaranya:
1. Ketepatan waktu pengambilan
2. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis
3. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, agar diperoleh kualitas
rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis
dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan
paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis
sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis
dapat dipertanggung jawabakan. Proses analisa rekam medis ditujukanpada
dua hal, yaitu:
1. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan pada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan, meliputi
 kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis, dan penunjang medis
sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas
yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada
berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat
ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu, maka harus
segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien dirawat.
2. Analisis kualitatif adalah analisis yang ditujukan pada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa
kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis
baik oleh staf medis, paramedis, dan unit penunjang medis lainnya.
Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan. Pembuatan resume bagi
setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medisserta
pelayanan yang diberikan. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain
yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

2.3.6.2 Coding
Menurut Budi (2011) kegiatan pengkodean adalah pemberian
penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi
antara huruf serta tangka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang
dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit
dan pengkodean tindakan medis.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas

keakuratan kode. Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis
dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit
dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan peugas coding
dalam pemilihan kode. Dalam proses coding mungkin terjadi
kemungkinan, yaitu:
1. Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil
pengkodean salah
 2. Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah
menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah
3. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah oleh
petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah
Oleh karena itu kualitas hasil pengkodean bergantung pada
kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme
dokter dan petugas pengkodean.
Menurut PERMENKES Nomor 5 Tahun 2014 tentang panduan
praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer, kode
penyakit dengan menggunakan ketentuan sebagai berikut:
1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2,
merupakan kodefikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan
primer. Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan, diagnosis
dan penatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa keluhan, gejala,
masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.
2. Kode International Classification of Diseased (ICD) 10, merupakan
kodefikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodefikasi dalam bentuk
nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, dan lain-lain.

2.3.6.3 Indexing
Menurut Budi (2011) Index dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau
istilah penting yang terdapat dalam buku tersusun menurut abjad yang
memberi informasi tentang halaman tempat kata atau istilah tersebut
ditemukan. Kegiatan pengidekan adalah pembuatan tubulasi sesuai dengan
kode yang sudah di buat ke dalam kartu index. Hasil pengumpulan kode
yang berasal dari kata penyakit, operasi pasien dan pengumpulan data dari
index yang lain sebagan pengkodean adalah pemberian penetapan kode
dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan
angka yang mewakili komponen data.
Menurut Pratama (2021) Jenis index yang biasa dibuat adalah:
1. Index Utama Pasien/ KIUP (Kartu Index Utama Pasien)
KIUP adalah suatu kartu katalog yang berisi nama semua pasien
yang masuk rumah sakit atau lembaga kesehatan, yang merupakan
 kunci utama menemukan rekam medis pasien.
2. Index Penyakit
Index penyakit merupakan tabulasi yang berisi kode penyakit dan
keadaan sakit berdasarkan suatu sistem klasifikasi atau kode
penomoran sebagai sarana komunikasi.
3. Index Tindakan atau Operasi
Index tindakan atau operasi merupakan index tindakan atau
operasi yang di berikan kepada pasien oleh dokter dan di susun kedalam
tabulasi index seuai dengan kode masing-masing.
4. Index Kematian
Index kematian merupakan index yang berisikan tentang
penyebab kematiian pasien dan hasil pelayanan di gawat darurat, rawat
jalan dan rawat inap.

2.3.6.4 Filling
Menurut Pratama (2021) pada bagian filling mempunyai tanggung
jawab terhadap rekam medis yaitu wajib menyimpannya pada rak
penyimpanan agar seketika rekam medis pasien dibutuhkan dapat tersedia
kembali. Selain itu, rekam medis yang terdiri dari beberapa formulir
disarankan untuk dilindungi dengan sampul atau dimasukkan dalam map
dan dijepit pakai jepitan kertas, sehingga formulir rekam medis dapat
aman dan tidak tercecer yang dapat menimbulkan hilang atau misfile.
Tujuan penyimpanan rekam medis yaitu menyediakan rekam medis
yang lengkap saat dibutuhkan, menghindari pemborosan waktu dan
tenaga, memanfaatkan tempat atau sarana yang ada, mengamankan atau
melindungi rekam medis dan melindungi informasi (kerahasiaan isi rekam
medis) dari pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologis. Maka
dari itu ruang penyimpanan rekam medis harus privasi yaitu tidak
diperbolehkan petugas masuk selain petugas rekam medis. Ada 2 jenis
penyimpanan dalam pengelolaan rekam medis yaitu:
1. Sentralisasi.
Sistem penyimpanan rekam medis secara sentralisasi merupakan
sistem penyimpanan yang menjadikan satu folder rekam medis rawat
 darurat, rawat jalan dan rawat inap. Dalam penerapannya sistem
penyimpanan sentralisasi, rekam medis disimpan dalam satu ruangan
penyimpanan rekam medis.
Kekurangan :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi baik pemeliharaan maupun
penyimpanan.
2) Mengurangi jumlah biaya untuk pengadaan gedung maupun
peralatan.
3) Tatakerja dan peraturan kegiatan mudah distandarisasi.
4) Efisiensi petugas dalam penyimpanan.
5) Lebih mudah menerapkan sistem penomeran unit.
Kelebihan :
1) Beban petugas lebih sibuk karena menangani dan Rawat jalan.
2) Tempat penerimaan pasien rawat jalan sampai jam 14.00

2. Desentralisasi.
Sistem penyimpanan rekam medis secara desentralisasi merupakan
sistem penyimpanan rekam medis yang memisahkan antara rekam medis
gawat darurat, rekam medis rawat jalan, dan rekam medis rawat inap
pada folder atau map tersendiri dan tempat penyimpanan sendiri. Dalam
penerapanya sistem penyimpanan desentralisasi, rekam medis ada yang
tersimpan dalam satu ruangan namun memisahkan rekam medis gawat
darurat, rekam medis rawat jalan, dan rekam medis rawat inap.
Kelebihan:
1) Pelayanan kesehatan kepada pasien lebih cepat dan efisiensi waktu.
2) Beban kerja petugas lebih ringan karena rekam medis terpisah sesuai
dengan pelayanan (rawat jalan, IGD dan Rawat Inap).
3) Resiko kesalahan lebih kecil karena yang ditangani lebih sedikit.
4) Lebih cocok untuk rumah sakit dengan tempat yang terpencar.
Kekurangan:
1) Data riwayat pasien tidak terintegrasi.
2) Membutuhkan tempat dan alat penyimpanan rekam medis lebih
 banyak.
3) Terjadi duplikasi rekam medis.

2.3.6.5 Retensi dan Pemusnahan

Menurut PERMENKES No.269 /MENKES /PER/ III/ 2008 tentang
Rekam Medis, pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas 5 (lima) tahun
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali rinkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik harus disimpan untukjangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan
ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehata.

Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan

Rekam Medis Rumah Sakit, penyusutan rekam medis adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pad arak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
2. Memikrofilmisasi dokumen rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku.
3. Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan.
4. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan arsip
dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja.
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, pemusnahan arsip
adalah tindakan atau kegiatan menghancurkan secara fisik yang sudah
berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna. Pemusnahan
dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan mengikuti tahapa yang
telah ditentukan. Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan langkah-
langkah:
1. Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan
2. Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan (daftar
pertelaan)
3. Pembuatan berita acara pemusnahan kearsipan
4. Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi.
Pemusnahan arsip dapat dilakukan dengan cara:
1. Pembakaran, cara pembakaran arsip ini merupakan cara yang paling
dikenal untuk memusnahkan arsip. Akan tetapi dianggap kurang aman
karena terkadang masih ada dokumen yang belum terbakar, atau masih
dapat dikenali.
2. Pencacahan, cara pencacahan dokumen ini menggunakan alat pencacah
baik manual atau mesin penghancur. Dengan menggunakan mesin
pencacah kertas, dokumen akan terpotong-potong sehingga tidak bisa
dikenali lagi.
3. Proses kimiawi, merupakan pemusnahan dokumen dengan
menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas dan melenyapkan
tulisan.
4. Pembuburan, merupakan metode pemusnahan dokumen yang
ekonomis, aman, nyaman, dan tak terulangkan. Dokumen yang akan
dimusnahkan dicampur dengan air kemudian di cacah dan disaring yang
akan menghasilkan lapisan bubur kertas.
Menurut DEPKES RI (2006) tentang Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, tata cara penilaian
dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen yang telah 2
tahun inaktif.
2. Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medis
inaktif:
1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
2) Nilai guna primer, mencakup administrasi, hukum, keuangan,
dan iptek
 3) Nilai guna sekunder, mencakup pembuktian dan sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume medis
3) Lembar operasi
4) Lembar identifikasi bayi lahir hidup
5) Lembar persetujuan
6) Lembar kematian
7) Dokumen rekam medis tertentu disimpan di ruang dokumen rekam
medis inaktif.
8) Lembar rekam medis sisa dan dokumen rekam medis rusak atau
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
9) Tim penilai dibentuk dengan SK direktur beranggotakan komite
rekam medis/komite medis, petugas rekam medis senior, perawat
senior dan petugas lain yang terkait.

2.3.7 Desain Formulir Rekam Medis

Menurut Naufala (2014) desain formulir adalah kegiatan merancang formulir
berdasarkan kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan atau pembuatan
pelayanan atau pembuatan laporan organisasi. Berikut adalah beberapa aspek
desain formulir rekam medis yang perlu diperhatikan, antaralain:
1. Aspek Anatomi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek
anatomi, yaitu:
1) Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir,nama
dan alamat organisasi, nama dan nomor formulir, tanggal penerbit dan
halaman.
2) Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan
tujuan dari penggunaan formulir yang bersangkutan. Kadang-kadang
tujuan ditunjukan oleh judul.
3) Perintah (instruction)
 Perintah (instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy
yang diperlukan, dikirim kepada siapa, intruksi harus dibuat sesingkat
mungkin. Intruksi tidak boleh diletakkan diantara ruangruang atau
entry, karena hal ini membuat formulir terkesan berantakan dan
mempersulit pengisian.

4) Badan (body)

Badan (body) merupakan bagian dari badan formulir yang disediakan

khusus untuk pekerjaan substantive formulir yangsesungguhnya dalam
menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga
mudah untuk dibaca dan dipahami.

5) Penutup (close)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah penutup, merupakan

ruangan yang disediakan untuk tanda tangan autentifikasi dan ketik
persetujuan.
2. Aspek Fisik
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek fisik,
yaitu:
1) Warna Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan
jenis tinta yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam
merancang desain formulir. Warna yang baik adalah warna yang
datanya mudah dibaca, terutama bila menggunakan karbon. Warna
yang baik adalah warna yang cerah.
2) Bahan Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat
kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau
penyimpanan.
3) Ukuran Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang
disediakan dengan kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas
yang digunakan berupa ukuran kertas standar dan banyak dijual.
4) Bentuk Menyatakan dalam bentuk vertical, horizontal, dan persegi
panjang. Semakin lama formulir akan disimpan, formulir tersebut
harus semakin baik. Semakin sering digunakan, kelak kertas harus
semakin baik pula.
 3. Aspek Isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi,
yaitu :

1) Butir data atau item

Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan
dalam mendesain formulir.
2) Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai
atau belum.
3) Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Kata-kata yang dicetak
di formulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan
apa yang harus diisikan.
4) Pengelompokan Data
Data yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya masingmasing.
5) Terminologi Data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang
awam yang perlu diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.

2.5 SIMPUS dan Primary Care

2.5.1 Sistem Informasi puskesmas (SIMPUS)
Menurut Nuryati, et al (2016) SIMPUS merupakan sebuah sistem
informasi yang terintegrasi dan didesain multi user yang disiapkan untuk
menangani keseluruhan proses manajemen puskesmas. SIMPUS merupakan
suatu perangkat lunak atau dalam istilah komputer adalah software yang
fungsi utamanya untuk mengolah data pasien yang berkunjung ke puskesmas.
Menurut Purba dan Siregar (2014) tujuan umum pelaksanaan SIMPUS
adalah untuk meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara lebih
berhasil guna dan berdaya guna, melalui pemanfaatan secara optimal data
SP2TP dan informasi lain yang menunjang. Sedangkan tujuan khusus
pelaksanaan SIMPUS adalah sebagai dasar penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas, dasar pemantauan dan evaluasi program kegiatan pokok
 puskesmas serta untuk mengatasi berbagai hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan pokok puskesmas.
Dalam konteks pemanfaatan teknologi informasi, SIMPUS menjadi
solusi yang tepat untuk menggantikan sistem pencatatan dan pelaporan yang
manual. Dengan diaplikasikannya SIMPUS maka data akan terintegrasi antar
unit pelayanan di puskesmas. Dimana di tiap simpulnya akan menghasilkan
data yang akan dipergunakan sebagai input di unit lainnya, sehingga
terintegrasinya data tersebut akan mengurangi duplikasi data dalam proses
pencatatan dan pelaporan puskesmas. Adapun lingkup yang tercakup di
dalam SIMPUS secara umum adalah:
1. Pendaftaran pasien, untuk mempercepat proses pendaftaran pasien.
2. Pemeriksaan pasien digunakan dokter puskesmas untuk mengenali riwayat
penyakit dan obat yang pernah diberikan.
3. Administrasi memberikan keleluasaan puskesmas untuk mengatur
pembagian dokter, penambahan pengurangan user, pembuatan stok awal
obat, penambahan jenis obat dan lainlain, fitur pembuatan laporan bulanan
dalam format Microsoft Excel atau format lain yang sesuai.

2.5.2 Primary Care

Menurut Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), BPJS merupakan Badan Pengelola
Jaminan Sosial bidang kesehatan yang berbadan hukum publik,berkoordinasi
langsung di bawah Presiden serta mengelola jaminan kesehatan untuk seluruh
masyarakat Indonesia.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini secara resmi telahdiberlakukan
sejak bulan Januari 2014. Diharapkan sampai dengantahun 2019 seluruh
masyarakat Indonesia secara bertahap telah terdaftar sebagai peserta BPJS
Kesehatan. Adapun yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan ini adalah
peserta yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah
sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang BPJS Nomor24 Tahun
2014.
Menurut Purba dan Siregar (2014) Primary Care adalah sistem
informasi pelayanan pasien yang ditujukan untuk pasien BPJS Kesehatan
berbasis internet. Primary Care dipublikasikan untuk pelayanan primer
puskesmas dan mencakup pelayanan dasar seperti entry data pasien dan
pengolahan data yang mencakup pendaftaran pasien dan pelayanan pasien
yang mencakup pemeriksaan pasien, penegakan diagnosa, pemberian
terapi/obat, pemeriksaan laboratorium sampai tahap pemberian rujukan.
Konsep yang mendasari adanya Primary Care diharapkan semua data
kesehatan, khususnya yang berhubungan dengan pelayanan pasien bersifat
real time, terintegrasi dari setiap bagian di suatu institusi pelayanan kesehatan
sampai ke institusi pelayanan kesehatan rujukan.
Adanya Primary Care mempermudah BPJS Kesehatan dalam
melakukan pemantauan aktifitas pelayanan. Bagi puskesmas yang belum
memiliki Sistem Informasi berbasis komputer, adanya Primary Care ini
meningkatkan profesionalitas dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Namun, bagi puskesmas yang telah memiliki Sistem Informasi berbasis
komputer seperti SIMPUS, sistem informasi rekam medis, aplikasi ini akan
menimbulkan beban kerja tambahan bagi petugas puskesmas, double entry
tidak bisa dihindarkan.
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1.1 HASIL
3.1.1.1 Gambaran Umum Puskesms pakutandang
Puskesmas pakutandang terletak di daerah kabupaten bandung provinsi jawab
barat, yaitu pusat Kesehatan masyarakat ciparay yang berlokasi di jl. Raya Pacet
No.208, Pakutandang Kec. Ciparay, Kabupaten Bandung.

3.1.1.2 Visi Puskesmas Pakutandang

Terwujudnya masyarakat yang sehat mandiri di wilayah binaan puskesmas
pakutandang melalui penyelenggaraan manajemen dan pelayanan Kesehatan yang
professional, berkualitas dan terjangkau.

3.1.1.3 Misi Puskesmas Pakutandang

1. Pelayanan yang sesuai standar operasional prosedur (SOP)
2. Membangun kerjasama lintas sector yang dinamis
3. Peningkatan upaya Pendidikan Kesehatan melalui upaya promotif dan
preventif.

3.1.1.4 Moto Puskesmas Pakutandang

Responsive Amanah bertanggung jawab santun hangat jujur akuntabel.

3.1.1.5 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas pakutandang

4. Tempat Pendaftaran pasien
1) Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
Berikut ini adalah SOP alur dan prosedur pendaftaran pasien
di Puskesmas Pakutandang meliputi :

ALUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN DATANG PASIEN MENGAMBIL NOMOR

URUT ANTREAN

PASIEN MENUNGGU DI
RUANG TUNGGU

PETUGAS MEMANGGIL
NOMOR SESUAI ANTREAN
 PASIEN DENGAN KEADAAN
KHUSUS LANGSUNG MENUJU
LOKET PETUGAS MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN
USIALANSIA >70th
USIA BAYI <1th
PASIEN DENGAN
PASIEN MENUNGGU
DISABILITAS ATAU PANGGILAN DARI UNIT
KETERBATASAN FISIK PELAYANAN UMUM

Gambar 3. 2 Alur Pendaftaran pasien

(1) Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian.

(2) Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut antrian.
(3) Petugas menanyakan identitas pasien (Nama, tgl lahir, alamat, nama kk, no
telp) dan kartu jaminan kesehat.an (Kartu BPJS, Askes, KIS, Jamkesmas,
Katu Jamkesda).
(4) Petugas mendokumentasikan nama, tgl lahir, alamat dan no index
untuk pasien yang pertama kali ke dalam kartu berobat.
(5) Petugas mendokumentasikan identitas pada rekam medis.
(6) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu.
(7) Petugas mengantarkan rekam medis ke unit yang di tuju.
(8) Pasien dengan keadaan khusus langsung menuju loket dengankriteria :
((1)) Usia Lansia > 70 th.
((2)) Usia Bayi < 1 th.
((3)) Pasien dengan disabilitas atau keterbatasan fisik.
2) Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Pasien datang ke Puskesmas pakutandang dengan tujuan untuk berobat
rawat jalan harus mendaftarkan ke TPP rawat jalan baik pasien baru maupun
pasien lama. Adapun kegiatan yang dilakukan adalah :
(1) Registrasi dan Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Baru.
((1)) Wawancara dengan pasien.
((2)) Petugas meminta fotocopy KTP/KK/ASKES/KIS/BPJS pasien.
((3)) Petugas mengisi nama dan identitas diri pada formulir rekam
medis pendaftaran pasien baru.
((4)) Petugas mengisi data identitas pasien di lembar sampul rekammedis.
((5)) Petugas TPP mengoreksi data dokumen rekam medis sesuaiidentitas
 yang di bawa pasien.
((6)) Petugas mengentri data tersebut ke dalam komputer.
((7)) Petugas membuat kartu index berobat pasien.
((8)) Petugas mencetak karcis.

((9)) Pasien diminta menuju ke klinik tujuan.

((10)) Berkas baru diberikan ke petugas distributor untuk diantar keklinik
tujuan.
(2) Pendaftaran Rawat Jalan Pasien Lama.
((1)) Pasien datang dan menunjukkan kartu index berobat (KIB)
/KK/KTP/KIS/BPJS pasien.
((2)) Pasien ditanya maksud dan tujuan.
((3)) Petugas mencari nama, alamat di komputer.
((4)) Petugas mengentri kunjungan pasien ke klinik / dokter yang
dimaksud.
((5)) Petugas mencetak karcis.
((6)) Berkas di antar ke poliklinik tujuan.
3) Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Dengan Keadaan Khusus.
(1) Pasien dengan keadaan khusus langsung menuju ke loket pendaftaran (tanpa
mengambil nomer antrian)
(2) Petugas melayani dengan senyum, sapa, salam
(3) Petugas pendaftaran untuk sementara menghentikan proses pemanggilan
antrian pasien umum, guna melayani pasien dengan keadaan khusus untuk
mendapatkan prioritas pelayanan
(4) Petugas mananyakan identitas pasien dan mengisi status pasien dan kartu
berobat
(5) Petugas memberi nomor baru untuk pasien yang pertama kali berkunjung di
puskesmas dan diberi nomor index baru di buku bantu
(6) Petugas memberi stempel keadaan khusus pada rekam medis pasien
(7) Petugas meminta pasien untuk menunggu pelayanan selanjutnya di unit
terkait
3.1.2 Bagian-Bagian Yang Ada Di Puskesmas Pakutandang
3.1.2.1.1 Jenis Pelayanan Puskesmas Pakutandang
Berdasarkan hasil observasi, di Puskesmas pakutandang terdapat beberapa
jenis pelayanan yang dilakukan diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Unit gawat darurat (UGD)
3. Unit rawat jalan
4. Poli Umum (Balai Pemeriksaan)
5. Poli Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Poli KIA-KB dan ImunisLaboratorium
7. Poli MTBS
8. Poli TBDOTS
9. Poli LANSIA
10. Poli IMUNISASI
11. FARMASI

3.1.2.2 Jenis Program Puskesmas pakutandang

Berdasarkan hasil observasi, program yang ada di Puskesmas
pakutandang yaitu Di Puskesmas pakutandang terdapat beberapa jenis
program yang dilakukan, yaitu:
1. Program Pokok
1) Promosi Kesehatan (PromKes)
2) Kesehatan Lingkungan (KesLing)
3) Upaya Perbaikan Gizi
4) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
5) Keluarga Berencana (KB)
6) Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular (P2M/P2P)
7) Pengobatan/ Balai Pengobatan (BP)
8) Laboratorium
2. Program Pengembangan
1) Pelayanan Kes. Jiwa

1) Pelayanan Kes Gizi

2) Pelayanan Kes TB
 3) Pelayanan Kes Olah Raga
4) Pelayanan Kes HIV
5) Pelayanan Kes Lansia
6) Pelayanan Kes Kerja
7) Pelayanan Uks

3.1.2.1.2 Sistem Pelayanan Rekam Medis Puskesmas pakutandang

3. Tempat Pelayanan rekam medis puskesmas pakutandang
1) Alur dan Prosedur pelayanan rekam medis puskesmas pakutandang
Berikut ini adalah alur pelayanan rekam medis diPuskesmas
pakutandang meliputi :

4. Identifikasi
Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan pada saat identifikasi
pasien rawat jalan, proses identifikasi pasien di Puskesmas pakutandang
dilakukan dengan cara wawancara langsung dengan pihak pasien atau
keluarga pasien, menanyakan nama kepala keluarga dan meminta kartu
keluarga atau kartu identitas pasien lain (KTP, KK, KIB, ASKES,
BPJS,).
Alur identifikasi pasien di Puskesmas pakutandang adalah sebagai berikut:
 1) Identifikasi di Puskesmas pakutandang di lakukan dengan
menggunakan metode wawancara langsung kepada pasein maupun
pengantar pasien. Dengan meminta data data yang di butuhkan.
2) Petugas menanyakan keperluan pasien.
3) Petugas akan menulis pada buku register pendaftaran, buku ekspedisi
berkas rekam medis, dan menginput data pada aplikasi P-care dan
SIMPUS.
4) Pasien di persilahkan duduk kembali untuk menunggu panggilan dari
poli klinik.
5) Berkas rekam medis di antar oleh petugas ke poliklinik yang di tuju.

5. Penamaan
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses
penamaan dokumen rekam medis pasien rawat jalan, penamaan yang
digunakan di Puskesmas pakutandang di tambahkan dengan singkatan
sesuai status pasien.

Tabel 3. 1 Penamaan Pasien

No. Status pasien Singkatan
1 Bayi By.
2 Anak-anak An.
3 Laki-laki belum menikah Sdr.
4 Perempuan sudah menikah Nn.
5 Laki-laki sudah menikah Tn.
6 Perempuan sudah menikah Ny.

Jadi penulisan tidak disesuaikan dengan kartu identitas yang

dibawa oleh pasien karena penulisan diikuti dengan status pasien seperti
Tn. SAMIRAN. Contoh seorang pasien laki-laki yang sudah menikah
bernama SAMIRAN, maka petugas harus menuliskan Tn. SAMIRAN.
Penulisan nama pasien pun di tulis lengkap secara konsisten sesuai
dengan kartu identitas pasien. Untuk penulisan pada sampul rekam
medis dan dokumen rekam medis menggunakan huruf besar atau balok
 dengan tujuan agar mudah membacanya.
6. Penomoran

Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan saat proses penomoran

pasien rawat jalan, Puskesmas pakutandang menggunakan sistem
penomoran straight numbering filing atau system penjajaran nomor
langsung suatu system filling dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan berkas dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam rmedisnya pada rak penyimpanan.

3.1.3 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pakutandang

3.1.3.1 Assembling
Berdasarkan hasil obsevasi yang dilakukan saat proses assembling
berkas rekam medis, Proses assembling di Puskesmas pakutandang untuk
dokumen rekam medis rawat jalan tidak perlu dilakukan, dikarenakan tiap
lembar formulir hanya berisikan identitas pasien dan keterangan
pengobatan yang dilakukan oleh dokter yang menangani, dan untuk
kelengkapan pengisiannya hanya perlu keterangan Subjektif, Objektif,
Penilaian, dan Perencanaan yang diisi sendiri oleh dokter atau perawat
yang menangani pasien saat pasien berobat. Puskesmas pakutandang
melakukan kegiatan assembling pada dokumen rekam medis pasien rawat
jalan ketika berkas rekam medis kembali dari poli ke unit rekam medis
dengan melihat kelengkapan dan kekonsistenan pengisian formulir rekam
medis. Analisis kelengkapan yang dilakukan oleh petugas rekam medis
adalah analisis kuantitatif sedangkan analisis kualitatif dilaksanakan oleh
tim mutu yang dibentuk oleh puskesmas.

3.1.3.2 Coding
Berdasasil observasi saat proses pengkodean penyakit di Puskesmas
pakutandang di isi oledokter yang berjaga/ dokter yang sedang menangani
pasien tersebut setelah pasien mendapatkan pelayanan. Pengkodean yang
dilakukan di Puskesmas pakutandang adalah dengan menggunakan
Primary Care dan buku pintar/ ICD 10.
3.1.3.3 Indexing
Proses indexing di Puskesmas pakutandang sudah dilakukan, namun
hanya dua kegiatan yang dilakukan yaitu index pasien dan index penyakit.
Untuk index pasien dilakukan pada SIMPUS yang memuat isi identitas
pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, jenis kelamin, alamat,
umur, tangggal berobat. Sedangkan untuk index penyakit menggunakan
Primary Care yang memuat jenis kelamin, nomor rekam medis, nama
penyakit dan kode penyakit. Berikut ini adalah index 10 besar penyakit
pasien rawat jalan Puskesmas pakutandang
3.1.3.4 Filling

Sistem penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas pakutandang

adalah desentralisasi, dimana untuk dokumen rekam medis rawat jalan
tersusun menjadi satu di rak di belakang bagian pendaftaran Dalam
melakukan penyimpanan atau pengembalian dokumen rekam medis di
Puskesmas pakutandang tidak menggunakan tracer atau pembatas apapun.
Prosedur penyimpanan yang dilakukan di Puskesmas pakut andang
adalah sebagai berikut:
1. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan dari unit pelayanan
diletakkan di meja bagian pendaftaran dan ditumpuk.
2. Penyimpanan dilakukan ketika rekam medis sudah kembali dari poli
dan di cek kelengkapannya.
3. Penyimpanan dokumen rekam medis ini menggunakan
sistem family folder.
4. Penyimpanan dilakukan oleh petugas rekam medis atau pendaftaran.
5. Petugas memisahkan dokumen rekam medis sesuai
Prosedur pengambilan yang dilakukan di Puskesmas pakutandang
adalah sebagai berikut:
1. Pengambilan dilakukan dengan melihat kartu berobat pasien/ dengan
melihat data pasien di SIMPUS dengan melihat kode wilayah dan
nomor kunjungan pasien.
2. Pengambilan dilakukan oleh petugas rekam medis atau petugasdibagian
pendaftaran.
 3.1.3.5 Retensi dan Pemusnahan
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas pakutandang, retensi
dokumen rekam medis pasien rawat jalan dilakukan dengan cara petugas
mencari data pasien yang sudah meninggal. Lalu petugas mengambil
berkas rekam medis pasien tersebut lalu dikumpulkan dan ditumpuk
menjadi satu dalam kardus dan pemusnahan di lakukan pada akhir tahun.

3.1.3.6 Desain Formulir Puskesmas Pakutandang

Berikut ini gambaran tentang desain formulir di Puskesmas
pakutandang yang dilihat dari tiga aspek:
1. Aspek Anatomi
1) Kepala (heading)
Untuk desain di bagian ini sudah memuat judul, nama dan alamat
instansi untuk dokumen rekam medis rawat jalan. memuat judul dan
informasi mengenai formulir, nama dan alamat instansi, nama dan
nomor formulir, serta halaman.
2) Pendahuluan (introduction)
Untuk desain dokumen rekam medis rawat jalan tiap lembarnya
hanya berisikan identitas pasien dan pengobatan yang dilakukan oleh
dokter.
3) Perintah (instruction)
Di setiap lembar formulir rawat jalan tidak ada perintah yang
menuliskan untuk berapa kalinya dokumen rekam medis digandakan,
tidak ada petunjuk dalam pengisisan formulir.
4) Badan (body)
Di setiap lembar formulir baik rawat jalan maupun, selalu ada
identitas pasien seperti yang berisi nama, tanggal lahir, umur, nama
KK, dan lain-lain.
5) Penutup (close)
Dokumen rekam medis rawat jalan untuk penutup atau tanda tangan
autentifikasi dilakukan di setiap lembar disaat pasien berobat atau
menjalankan pengobatan. lembarnya yang terdapat tempat (kota),
 tanggal, tanda tangan, dan nama terang petugas / dokter.
2. Aspek Fisik
1) Warna
Untuk sampul pasien rawat jalan berwarna Hijau dengan tulisan
berwarna hitam, sedangkan untuk sampul formulir rawat jalan adalah
biru muda dengan tulisan bewarna hitam.
2) Bahan
Untuk sampul depan rawat jalan mengggunakan kertas berbahan
Paper Art. sedangkan untuk formulir baik rawat jalan bagian
dalamnya berbahan kertas biasa yang sering dijual di toko- toko.
3) Ukuran
Dengan ukuran untuk dokumen rekam medis rawat jalan adalah 21
x 29,7 cm berupa Kertas HVS A4,
4) Bentuk
Bentuk kertas yang digunakan untuk dokumen rekam medis rawat
jalan berbentuk potrait.

5) Butir Data (item)

Untuk pengisiannya sudah lengkap dan sudah tersampaikan semua,
seperti usia, jenis kelamin, alamat sudah terisi semua.
6) Pengurutan
Untuk pengurutan dokumen rekam medis rawat jalan isinya sama
semua tentang identitas pasien dari nama, alamat, usia, jenis kelamin
lembarnya yang terdapat tempat (kota), tanggal, tanda tangan, dan
nama terang petugas / dokter.
3. Aspek Fisik
1) Warna
Untuk sampul pasien rawat jalan berwarna Hijau dengan tulisan
berwarna hitam, sedangkan untuk sampul formulir rawat jalan adalah
biru muda dengan tulisan bewarna hitam.
2) Bahan
Untuk sampul depan rawat jalan mengggunakan kertas berbahan
Paper Art. sedangkan untuk formulir baik rawat jalan bagian
dalamnya berbahan kertas biasa yang sering dijual di toko- toko.
 3) Ukuran
Dengan ukuran untuk dokumen rekam medis rawat jalan adalah 21
x 29,7 cm berupa Kertas HVS A4, berbentuk kertas lembaran yang
dijadikan satu tiap formulir dengan cara di staples dan diberi sampul.
4) Bentuk
Bentuk kertas yang digunakan untuk dokumen rekam medis rawat
jalan berbentuk potrait.
4. Aspek Isi
1) Butir Data (item)
Untuk pengisiannya sudah lengkap dan sudah tersampaikan semua,
seperti usia, jenis kelamin, alamat sudah terisi semua.
2) Pengurutan
Untuk pengurutan dokumen rekam medis rawat jalan isinya sama
semua tentang identitas pasien dari nama, alamat, usia, jenis kelamin

dan tempat pengisian diagnosa atau tindakan pengobatan yang

dilakukan oleh dokter.

3.1.4 SIMPUS dan Primary Care

3.1.4.1 SIMPUS Di Puskesmas Pakutandang
Berdasarkan hasil observasi kami kegiatan SIMPUS di Puskesmas
pakutandang dilakukan di unit pelayanan yaitu dibagian pendaftaran.
Aplikasi SIMPUS di Puskesmas pakutandang telah didukung oleh
konektifitas internet (wifi) yang memadai. Begitu pula dengan perangkat
keras (hardware) dan perangkat lunak (software) telah didukung dengan
komputer dan software yang baik. Selain itu SIMPUS di Puskesmas
pakutandang juga memiliki sistem enkripsi keamanan sehingga keamanan data yang
berasa di dalam komputer dan server terjaga.

3.1.4.2 Primary Care di Puskesmas pakutandang

Berdasarkan hasil observasi mi Kegatian Primary Care diPuskesmas
pakutandang dilakukan disemua unit pelayanan/ semua poli. Primary Care
di pendaftaran hanya digunakan untuk mengisi pendaftaran pasien yaitu
dengan memasukan nomor kartu berobat atau kartu identitas lain lalu akan
muncul identitas pasien yang sudah terdata dari pusat, apabila kartu pasien
masih aktif dan faskesnya di Puskesmas pakutandang maka akan langsung
diklik simpan untuk mengisi pendaftaran pasien. Apabila ada rujukan dari
unit poli umum maka akan dibuatkan rujukan melalui unit poli atau unit
pendaftaran.
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
4.4.1 Gambaran Umum Puskesmas pakutandang

Visi dan misi Puskesmas pakutandang, yaitu Terwujudnya masyarakat yang sehat
mandiri di wilayah binaan puskesmas pakutandang melalui penyelenggaraan
manajemen dan pelayanan Kesehatan yang professional, berkualitas dan terjangkau.
Sedangkan misi puskesmas pakutandang 1. Pelayanan yang sesuai standar
operasional prosedur (SOP) 2. Membangun Kerjasama lintas sector yang dinamis 3.
Peningkatan upaya Pendidikan Kesehatan melalui upaya promotif dan preventif.

4.4.2 Sistem Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas Pakutandang

1. Assembling
Kegiatan Assembling di Puskesmas Pakutandang yaitu dengan cara
petugas pendaftaran melengkapi identitas pasien yang masih belum
lengkap.
2. Codding
Proses pengkodean di Puskesmas pakutandang yaitu mengunakan
pedoman buku pintar ICD 10 dan P-care, pengkodean dilakukan oleh
dokter yang berjaga.
3. Indexing
Kegiatan indexing yang dilakukan di Puskesmas pakutandang yaitu
index pasien dan index penyakit.
4. Filling
Sistem penyimpanan di Puskesmas pakutandang yaitu mengunakan
sistem family folder. Yaitu dokumen rekam medis rawat jalan.
5. Retensi dan Pemusnahan
Sistem retensi di Puskesmas pakutandang dilakukan pada bekas
rekam medis pasien yang sudah meninggal, atau setiap akhir tahun.

6. Sistem Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas pakutandang Tempat Pendaftaran

Pasien
 Alur pendaftaran pasien di Puskesmas pakutandang dengan cara
pasien mendaftar ke tempat pendaftaran dengan menyerahkan KK/KTP
atau identitas lain kepetugas pendaftaran untuk pasien lama, jika pasien
baru maka petugas membuatkan dokumen rekam medis.
7. Identifikasi
Proses identifikasi di Puskesmas pakutandang yaitu dengan
menunjukkan kartu identitas berupa KTP/KK/BPJS.
8. Penamaan
Sistem Penamaan di Puskesmas pakutandang mengunakan nama
pasien diikuti singkatan yang menunjukan status pasien. Dimanabiasanya
untuk laki-laki yang sudah menikah menggunakan singkatanTn, dan
untuk perempuan yang sudah menikah menggunakan singkatan Ny, dan
untuk laki-laki yang belum menikah menggunakan singkatan Sdr,
sedangkan untuk perempuan yang belum menikah menggunakansingkatan
Nn.
9. Penomoran
Sistem penomoran di Puskesmas pakutandang yaitu mengunakan
straight numbering filing, dengan ditambah kode indeks rekam medis
seusai nomor yang di berikan oleh petugas pendaftaran di Puskesmas.

4.4.3 Jenis Program Puskesmas Pakutandang

Program yang ada diPuskesmas pakutandang, yaitu terdapat program
pokok dan program pengembangan.
1. Jenis Pelayanan Puskesmas pakutandang
Pelayanan di Puskesmas pakutandang, yaitu meliputi Poli Umum,,
poli MTBS poli LANSIA poli TBDOTS Poli ksehatanan gigi dan mulut,
Poli KIA-KB dan Imunisasi, dan Pelayanan Penunjang (Farmasi dan
Laboratorium).

4.4.4 SIMPUS dan Primary Care di Puskesmas pakutandang

1. SIMPUS di Puskesmas pakutandang
SIMPUS di Puskesmas pakutandang sampai saat ini berjalan dengan
baik dan sangat menunjang etos kerja petugas dalam mengentry data pasien
 2. Primary Care di Puskesmas pakutandang
Sistem Primary Care di Puskesmas pakutandangijalankan sudah lama
berjalan dengan baik, dimana pelayanan untuk pengolahan data
mencakup pendaftaran pasien, pelayanan pasien dan sistem untuk
membuat rujukan

4.2 Saran
1. Sebaiknya pihak puskesmas menambahkan petugas rekam medis agar
pelayanan dan pengolahan rekam medis efektif.
2. Sebaiknya pihak puskesmas mengalokasikan dana untuk menambah
pelatihan pegawai yang belum memiliki gelar sesuai bidang nya khususnya
rekam medis.
3. Sebaiknya petugass berhati hati dalam mengembalikan dokumen rekam
medis agar tidak salah tempat sehingga meminimalisir kehilangandokumen
rekam medis pasien.
4. Sebaiknya petugas lebih teliti dalam memberikan nomor rekam medispasien
agar tidak terjadi kesalahan satu keluarga mendapatkan dua nomor rekam
medis.
5. Sebaiknya diberlakukan tracer agar tidak terjadi berkas rekam medis hilang.
6. Sebaiknya petugas menambah jumlah rak penyimpanan agar dokumen
pasien tidak rusak di karenakan padatnya jumlah kunjungan pasien di
Puskesmas pakutandang.
7. Sebaiknya penyusutan segera dilakukan agar dokumen rekam medis tidak
menumpuk terlalu banyak di ruang penyimpanan.
8. Sebaiknya pemusnahan segera dilakukan agar mengurangi berkas yang ada
di ruang penyimpanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Budi, S. C. (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum

Sinergis Media.
Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia. Jakarta : Depkes RI.
Harsono, A. (2008). Metode Akar Masalah dan Solusi. Depok: Departemen Ilmu
Komunikasi.
Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana
pelayanan kesehatan. Jakarta : Universitas Jakarta.
Maliang, M. I., Imran, A., & Alim, A. (2019). Sistem Pengelolaan Rekam Medis.
Jurnal Kesehatan, Vol. 2 No. 4 (Oktober, 2019), 315-328.
http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh2402.
PERMENKES. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008. Rekam Medis. Jakarta : Menteri Kesehatan.
http://pelayanan.jakarta.go.id/download/regulasi/peraturan-meneteri-
kesehatan-nomor-269-tentang-rekam-medis.pdf.
. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014. Pusat Kesehatan Masyarakat.
http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK%20No.%2075%2
0ttg%20Puskesmas.pdf..
. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014. Anduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, Https://Peraturan.Bpk.Go.Id/Home/Details/1
16719/Permenkes-No-5-Tahun-2014.
. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019. Pusat Kesehatan Masyarakat.

https://peraturan.bpk.go.id/Home/Download/129900/Permenkes%20Nomo
r%2043%20Tahun%202019.pdf.
Mubarak, W, I. (2014). Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Salemba Medika.
Naufala, I. F. (2014). Analisis Desain Formulir Resume Keperawatan (rekam medis
9). http://eprints.dinus.ac.id/6665/1/jurnal_13775.pdf
Purba, Siregar. (2014). Perancangan Intregasi Primary Care BPJS Kesehatan dan
Simpus di Puskesmas Bogor Timur, Bogor: Universitas Indonesia.
Pramono, A. E., Rokhman, N., & Nuryati, N. (2018). Telah Input Data Sistem
Informasi Kesehatan di Puskesmas Gondokusuman II Kota Yogyakarta.
Jurnal Kesehatan Vokasional, 3(1), 44-52.
Pratama, T. W. (2021). Manajemen Rekam Medis Pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Sidoarjo: Indomedika Pustaka.
Trihono. 2002. Arrimes Manajemen Puskesmas. Jakarta: Penerbit Agung Seto.
Undang-Undang Republik Indonesia No, 24 Tahun 2011. Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS). https://peraturan.bpk.go.id/Home/Details/39268.
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Puskesmas Pakutandang

Lampiran 2 Ruang Pendaftaran Pasien

 Lampiran 3 Proses Pendaftaran Pasien

Lampiran 3 Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Lampiran 4 Proses Filling Berkas Rekam Medis
68
69
94
95