LOGO PEMDA LOGO

KOP PUSKESMAS PUSKESMA

S

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR :
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa untuk menjaga proses pelayanan pada pasien maupun

pelayanan administrasi di UPTD Puskesmas ABCD perlu diatur
pelimpahan/pendelegasian wewenang apabila petugas/pegawai
yang kompeten tidak dapat melakukan pekerjaann seperti biasa.
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ABCD.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
2. Undang-Uandang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014
tentang Keperawatan
3. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 2052 tahun 2011 tentang
Ijin Praktek Dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskemas;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor : 13 tahun
2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
 Kabupaten Purbalingga;
8. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 64 Tahun 2008 Tentang
: Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah ( UPTD ) Puskesmas;
9. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 58 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah Dinas Pemerintah Kabupaten Purbalingga
Menetapka
n MEMUTUSKAN

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD KABUPATEN

PURBALINGGA TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.
Kedua : Pendelegasian wewenang sebagaimana diktum Kesatu seperti yang
tertera pada lampiran Surat Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai Tahun 01 Mei 2020, dengan ketentuan
bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di:
Pada tanggal:

Kepala Puskesmas

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas ABCD
Nomor :
Tanggal :

PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian wewenang ini dilaksanakaan apabila petugas / pegawai yang

berkompeten tidak dapat melaksanakan tugas sebagaimana mestinya karena alasan
kedinasan / alasan lain yang menyebabkan yang bersangkutan tidak dapat
melaksanakan tugas.
Pendelagasiaan wewenang diatur sebagai berikut :

Pendelegasian Penerima
No Keterangan
Wewenang wewenang
Kecuali kewenangan
Kasubag TU,
1 Kepala Puskesmas kepegawaian dan
Pegawai Kompeten
keuangan.
Dokter, Perawat,
2 Dokter Umum
Bidan kompeten
Dokter gigi, Perawat
3 Dokter gigi
gigi
4 Bidan Koordinator Bidan kompeten
5 Bidan Bidan / perawat
Perawat
6 Perawat kompeten /bidan
kompeten
Perawat / bidan
7 Pranata Laboratorium
kompeten
8 Apoteker Asisten Apoteker

Kepala Puskesmas
 Kabupaten Xyz

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.