Scribd
Unggah
1K tayangan2 halaman

Form Asesmen Rawat Inap Igd

Dokumen tersebut merupakan formulir assesmen awal pasien di instalasi gawat darurat Rumah Sakit Graha Medika di Banyuwangi. Formulir tersebut berisi data identitas pasien, riwayat penyakit, gejala utama, hasil pemeriksaan fisik, diagnose kerja, rencana tindakan, serta tanda tangan dokter.

Diunggah oleh

Yusni Rahmatika
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
1K tayangan2 halaman

Form Asesmen Rawat Inap Igd

Dokumen tersebut merupakan formulir assesmen awal pasien di instalasi gawat darurat Rumah Sakit Graha Medika di Banyuwangi. Formulir tersebut berisi data identitas pasien, riwayat penyakit, gejala utama, hasil pemeriksaan fisik, diagnose kerja, rencana tindakan, serta tanda tangan dokter.

Diunggah oleh

Yusni Rahmatika
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA

Jl. Raya Yosomulyo – Gambiran – Banyuwangi Telp : (0333) 848999


Fax : (0333) 843120 Email : rs.grahamedika@yahoo.co.id

No. RM : TRIAGE
Nama :
ASESMEN AWAL DOKTER Tgl. Lahir/Umur :
INSTALASI GAWAT DARURAT Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)


Transportasi : Ambulance RESPON TIME
Mobil Tanggal Jam
Motor
Datang
Becak
Lain-lain Periksa
Pulang
Keterangan Alergi :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit/Operasi dahulu :

Obat - obatan :

PEMERIKSAAN
Keadaan Umum :………………............. GCS : ……………………….
Tensi : …………/…..…….mmHg Nadi : ………. x/mnt Suhu : ……………… ◦C
BB : ………….Kg TB : ………. Cm Tindakan Resusitasi : Ya
SPO2 : …………. RR : ………. x/mnt Tidak
STATUS LOKALIS
Kepala / wajah :

Leher :

Dada :

Jantung :

Paru – paru :

Payudara :

Perut :

Punggung :

Pelvis :

Genital :

Ekstremitas :

Neurologi :

Lain-lain :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnose Kerja :

Diagnose Banding :
Rencana Terapi / Tindakan Konsultasi

Dipulangkan untuk kontrol di : Tanggal :


Diberi istirahat di rumah / DC mulai tgl. s/d
Dirawat di ICU Ruang : Kelas : Tanggal: Jam :
Tindak Lanjut
Menolak dirawat karena :
Dirujuk ke :

Keluar dari IGD Jam : ………………….


Status Present Patient
Kondisi pasien :

TD : / mmHg Suhu : ◦C Nadi : x/mnt RR : x/mnt


Catatan pnting :

Nama Lengkap dan Tanda Tangan


Dokter IGD

(dr. …………………………………)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Anda mungkin juga menyukai