A.

BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Peraturan/Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Peraturan/Keputusan Direktur adalah
sebagai berikut :
1) Kepala
Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSIA Melati
2) Pembukaan
a. Judul :Peraturan/Keputusan Direktur RSIA Melati tentang
Kebijakan pelayanan……………… ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital.
b. Nomor : sesuai dengan nomor peraturan/keputusan ditulis
dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur
001/RSIA-M/SK-DIR/I/2018

Tahun Terbit

Bulan Terbit

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit

Ibu dan Anak Melati

Nomor urut penerbitan surat

c. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

d. Judul kebijakan /peraturan ditulis dengan huruf kapital.
e. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan
huruf kapital.
f. Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan peraturan
/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis

1
 dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua ( :
), dan diletakkan di bagian kiri;
2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
g. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) ,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki

2
 Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan,
pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak Melati Magetan dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Sekretariat Tata Usaha.
6) Lampiran peraturan/keputuan
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/kepusuan
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RSIA
Melati.

Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Melati berupa:

- Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
- Panduan
- Kebijakan

3
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
Jl. A.YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP. (0351) 895451
E-Mail : rsia.melati.mgt@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MELATI

MAGETAN
NOMOR :………(Diisi sesuai dengan nomor surat keputusan SK)
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN ………… (di isi judul SK)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MELATI MAGETAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MELATI MAGETAN

Menimbang : a.
b.
c.
Mengingat : 1.
2.
3.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : (diisi bila ada SK yang dicabut dan diganti dengan yang baru, bila ada)

Kedua : (membentuk tim/panitia/komite dengan uraian tugas serta susunan

keanggotaan sebagai mana tersebut dalam Lampiran 1 dan Lampiran 2
Surat Keputusan ini)
Ketiga : (tugas pokok fungsi..........dibebankan pada anggaran RSIA Melati
Magetan)
Keempat : (Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan diadakan perbaikan kembali sebagai mana mestinya)

Ditetapkan di : Magetan

4
 Pada Tanggal :
DIREKTUR RSIA MELATI
MAGETAN

dr. Purnamawati S
NIK. 43.1127.001

5
b. PEDOMAN/ PANDUAN
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/
keputusan direktur RS untuk pemberlakuan pedoman /panduan
tersebut. Bila Direktur RS diganti, peraturan/ keputusan tidak perlu
diganti. Peraturan/ keputusan Direktur RS diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. Setiap pedoman/
panduan dilakukan minimal setiap 2-3 tahun sekali.
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan /rapat
BAB XI Pelaporan
b)

6
 c) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BABA IX PENUTUP

d)

7
 e) Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

c.

8
d. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Melati
Magetan serta alamat Rumah Sakit dibawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan
dibawah logo Rumah Sakit Ibu dan Anak Melati Melati
b. Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan
huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, nomor Revisi, dan halaman
dicantumkan simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
001/RSIA-M/SPO/LAB/I/2018

Tahun terbit
Bulan terbit SPO
Singkatan dari unit
Laborat = LAB Kepegawaian = SDM
UGD = UGD Gizi = GZ
Kamar Operasi =OK Farmasi = FAR
Rawat Jalan = RJ PPI = PPI
Rawat Inap = RI Rekam Medis = RM
Komite Keperawatan = KOMPER
Suba bag. Dibawah Tata Usaha = TU
Singkatan Standar
Operasional Prosedur
Singkatan RS
Nomor urur SPO

(3) Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang tubuh

9
 (1) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
(2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : “ sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk……………….”
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan /keputusn dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prosedur kerja tertentu.
(5) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

JUDUL

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSIA MELATI ½
Jl. A.Yani No 90
Magetan
Tanggal Terbit : Ditetapkan :
STANDAR Direktur RSIA Melati

PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Purnamawati S
NIK. 43.1127.001
Pengertian

Tujuan

10
Kebijakan

Prosedur

JUDUL

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSIA MELATI 2/2
Jl. A.Yani No 90
Magetan
Unit Terkait

11
a.

12
b. Surat Undangan
Bentuk dan surat undangan adalah sebagai berikut
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Melati Magetan.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor (000/RSIA-M/RS/diisi bulan terbit surat/tahun terbit),
lampiran, dan perihal ditulis disebelah kanan.
d) Alamat tujuan diletakkan disebelah kanan lurus dengan nomor,
lampiran dan perihal.
2) Batang tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara
serta kalimat penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Stempel jabatan/instansi, dan
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan disebelah kiri bawah.

13
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
Jl. A.YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP. (0351) 895451
E-Mail : rsia.melati.mgt@gmail.com

Magetan,.....................

Nomor :
Kepada :
Lampiran :
Yth.Mmmmmmmm
Perihal : Mmmmmmmmmmmm
Di
Tempat

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Magetan, ................
Direktur RSIA Melati

dr. Purnamawati

14
c. Surat Pengantar (Kepada Direktur)
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagi berikut
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Ibu dan
Anak Melati Magetan.
b) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin dan dengan nomor surat
dibawahnya.
2) Batang tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) Nomor urut;
b) Jenis naskah dinas yang dikirim;
c) Banyaknya naskah/barang, dan
d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama pejabat pembuat pengantar
b) Tanda tangan
c) Nama dan,
d) Stempel jabatan/instansi.

j)

15
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
JL. A. YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP.( 0351) 895451
EMAIL : rsia.melati.mgt@gmail.com

Kepada :
Yth.Direktur RSIA Melati
di
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : 001/RSIA-M/LAB(Kode Unit)/I/2018

Dengan hormat,
Berikut ini kami kirimkan :

No Jenis yang dikirim/Perihal Banyaknya Keterangan

Magetan, ................
Karu/Unit Pengirim

.......................................

k)

16
j) Lembar Disposisi
Lembar disposisi terdiri atas :
1) Surat dari
2) Perihal
3) Nomor surat
4) Tanggal diterima
5) Diteruskan kepada
6) Isi disposisi

17
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
JL. A. YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP.( 0351) 895451
EMAIL : rsia.melati.mgt@gmail.com

Surat dari : Diteruskan

Perihal : Kepada :
Nomor surat : Nomor :
Tanggal terima : Tanggal :

Isi disposisi :

18
k) Daftar Hadir / Absensi Rapat
Daftar hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
2) Tulisan “ Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
3) Tempat, tanggal, waktu dan acara ditulis dibawah tulisan daftar
hadir sebelah kiri
4) Isi daftar hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf.

19
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
JL. A. YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP.( 0351) 895451
EMAIL : rsia.melati.mgt@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari/ tanggal :
Waktu :
Acara :

No Nama Jabatan Tanda tangan

20
l) Sertifikat Pelatihan (Inhouse Training)
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
 Bagian Depan
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat”
2) Diberikan kepada
3) Nama peserta ditulis dengan huruf bold, diberi garis bawah.
4) Isi sertifikat pelatihan berisi uraian kegiatan yang diikuti,
penyelenggara kegiatan.
5) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan kegiatan
b. Ditandatangani oleh pemateri dan direktur rumah sakit
6) Pengaturan kertas dibuat miring (Landscape)

 Bagian Belakang
Berisi materi yang disampaikan.

21
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
JL. A. YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP.( 0351) 895451
EMAIL : rsia.melati.mgt@gmail.com

SERTIFIKAT

Diberikan kepada

Mmmmmmmmmmmmmmmm

Sebagai

MNNNNNNNNNNNN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm, mmmmmmmmmm

Direktur RSIA Melati Pemateri

dr. Purnamawati ..................................

22
m)Permintaan Alkes atau barang
Surat Permohonan Alkes baru terdiri atas :
(a)Surat ditujukan kepada direktur Rumah Sakit (sebelah kanan
atas)
(b) Nomor surat, lampiran dan perihal (sebelah kiri atas)
(c) Penjabaran alas an kebutuhan alkes tersebut
(d) Form barang/alkes yang dibutuhkan antara lain :
- Nama alkes
- Jumlah permintaan
- Bagian/unit
- Keterangan (kondisi barang sebelumnya apabila sebelumnya
sudah ada)
(e) Di tanda tangani oleh karu terkait

23
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
Jl. A.Yani No. 90 Magetan 63311. Telp.(0351) 895451
E-Mail : rsia.melati.mgt@gmail.com

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : Direktur RSIA Melati

Perihal : Permintaan Alat dan Barang di

Tempat

Dengan hormat,

Untuk Upaya Peningkatan Pelayanan kepada masyarakat salah satu unsur

penunjang terkait hal diatas dibutuhkannya sarana dan prasarana yang memadai.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami memohon untuk dapat dipenuhi
ketersediaan peralatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Melati, dikarenakan alat
yang sudah ada mengalami kerusakan dan kekurangan yang akan menghambat
pelayanan yang kami berikan pada masyarakat.

Berikut ini kami sampaikan permintaan alat yang dibutuhkan untuk

pelayanan:

N NAMA BARANG JUMLAH BAGIAN / KET

O PERMINTAAN UNIT

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak dapat
mengabulkannya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Magetan,

Kepala Unit

(………………….)

24
n) Undangan Rapat
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1. Kepala surat panggilan terdiri atas
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
(b) Nama perorangan yamg diundang;
(c) Nomor, lampiran dan perihal.
2. Isi surat penggilan terdiri atas :
(a) Hari, tanggal, pukul, tempat, acara(keperluan)
3. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan yang mebgadakan acara;
(b) Tanda tangan pejabat yang mengadakan acara;
(c) Nama pejabat;
(d) Stempel jabatan/instansi;
(e) Tembusan apabila diperlukan.

25
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MELATI
Jl. A.YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP. (0351) 895451
E-MAIL :rsia.melati.mgt@gmail.com
Magetan, Mmmmmmmm
Nomor : 001/RSIA-M/TU(unit)/IV/2018 Kepada Yth
Perihal : Mmmmmmmmm 1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
Di
tempat

Mengharap dengan hormat kehadiran bapak/ibu pada :

Hari / Tanggal : mmmmmmmmmm

Jam : 13.00 - selesai

Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Unit Mmmmmmm

(f)
( Mmmmmmmmmmm )

26
(g) Notulen Rapat
Bentuk dan susunan Notulen rapat adalah
1) Kop surat RSIA Melati
2) Kepala surat diisi notulen rapat dengan font bold.
3) Hari/tanggal rapat, jam, tempat, pemimpin rapat, peserta, agenda
rapat.
4) Isi notulen berbentuk tael berisi poin agenda, pembahasan rapat,
tindaklanjut dan penanggung jawab.
5) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Ditandatangani oleh notulen rapat dan direktur rumah sakit

27
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MELATI”
JL. A. YANI NO.90 MAGETAN 63311 TELP.( 0351) 895451
EMAIL : rsia.melati.mgt@gmail.com

Hari / tanggal : Pemimpin Rapat :

Jam : Peserta :
Tempat : Agenda :

POIN AGENDA PEMBAHASAN RENCANA DAN TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

Pemimpin rapat Notulen rapat

( ………………………) ( ………………………)

28
29