FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS

B DAN/ ATAU C
PUSKESMAS TOSIBA KECAMATAN SAMATURU
TAHUN 2019

JENIS STATUS STATUS PERNAH PUNYA

TGL KODE UMUR
NO REGISTRASI NO RM KELOMPOK NAMA ALAMAT PEKERJAAN PERKAWINAN IMUNISASI KHAS GEJALA
SPESIMEN (Th)
RISIKO (Kawin/Tdk Kawin) HEP. B HEPATITIS (Ya/Tdk)
 PERNAH
HASIL PERNAH PUNYA HASIL REKOMENDA
PERNAH MENGGUNAKAN KELUARGA ADA PEMERIKSAA
PERNAH TEST PERNAH TEST PEMERIKSAAN MENJALANI PASANGAN SI DAN
GEJALA TRANSFUSI NARKOBA/JARUM MENDERITA HEP N SETELAH KET
HEP B HEP C SEBELUM (Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN TINDAK
DARAH SUNTIK BERSAMA B & ATAU C
DETEKSI DINI (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) DETEKSI DINI LANJUT
(Ya/Tdk)
 FORMULIR REGISTRASI MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HE
PUSKESMAS TOSIBA KECAMATAN SAMATURU
TAHUN 2019

STATUS IMUNISASI
UMUR (Th) GEJALA PERNAH TEST HEP B
KODE HEP. B
SPESIMEN

PERNAH
STATUS PUNYA
JENIS
NO NOMEDIK
REKAM TGL ALAMAT PERKAWINAN KHAS
KELOMPOK NAMA PEKERJAAN (Kawin/Tdk

BELUM PERNAH
REGISTRASI LENGKAP GEJALA
RISIKO Kawin) HEPATITIS
(Ya/Tdk) URINE TEMPAT
L P 1X 2X 3X
HEP HEP C GELAP IKTERIK TES
B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20
N DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C
RU

PERNAH TEST HEP B PERNAH TEST HEP C HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV Anti HCV
DNA
PERNAH PERNAH PUNYA
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN
WAKTU WAKTU (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
MELAKUKAN TEMPAT MELAKUKAN
TES (Titer
TES TES R NR R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
IU/l)

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B & ATAU HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
C

YA HBV HBsAg
1. Suami/Istri. HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg Anti HCV HCV Reaktif TGL IMUNISASI HEP B KONSELING
DNA Reaktif
PERNAH 2. Ortu,
MENGGUNAKAN 3. Saudara
NARKOBA/JARUM kandung,
SUNTIK BERSAMA 4. Salah 1
(Ya/Tdk) pelanggan,
5. Pacar, TIDAK

monitor
Terapi Terapi

Terapi
6. Org pernah (Titer
R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR 24-48 48-72 1 2 3 HEP B HEP C
serumah, IU/l) mgg mgg
7. Lainnya

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
KET

63
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS TOSIBA KECAMATAN SAMATURU KABUPATEN KOLAKA
TAHUN 2019

GEJALA PERNAH TEST HEP B

PEKERJAAN PENDIDIKAN STATUS UMUR PERNAH

(1. PNS ( 1. SD GPA
NO REKAM TGL UMUR PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN PUNYA GEJALA
NO NAMA ALAMAT 2. Swasta 2. SLTP
MEDIK REGISTRASI (Th) (Ya/Tdk) SEKARANG PARTUS HEPATITIS
3. Pedangan 3. SLTA PARTUS, (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT
4. lainnya) 4. PT) ABORTUS)

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NI HEPATITIS B
KOLAKA

STATUS IMUNISASI HEP HASIL TEST

PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI B HIV
PERNAH
MENGGUN PERNAH
HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH PERNAH PUNYA AKAN SERUMAH HUB DG PERNAH

BELUM PERNAH
TRANSFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA/J DGN PENDERITA TEST

NON REAKTIF
HIV
DARAH HEMODIALISA SEKS LAIN ARUM PENDERITA HEP B

REAKTIF
WAKTU ( Ya/Tdk) (Ya/Tdk) ( Ya/Tdk) SUNTIK 1X 2X 3X HEP B SERUMAH (Ya/Tdk)
(Titer IU/l)

BERSAMA (Ya/Tdk)
R NR R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
 HASIL PERIKSA CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
REKOMENDASI REKOMENDASI
JIKA HBsAg JIKA HBSAg
PERNAH NON REAKTIF REAKTIF
PERNAH MENDERITA HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis
PERNAH
PERIKSA GEJALA PMS TEMPAT
<= 350 sel/ml

DPT ARV
>350sel/ml

CD4 DLM 1 BLN PERSALINAN

(Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) TERAKHIR

MONITOR
(Ya/Tdk)

NEGATIF
POSITIF

TERAPI
PERIKSA ANTI
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR HBs (Ya/Tdk)

42 43 44 45 46 18 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TANGGAL & HASIL PEMERIKSAAN

KONSELING
WAKTU BAYI IMUNISASI IBU KET
DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IBU (Ya/Tdk)
IMUNISASI HBIG IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs (Ya/Tdk)
(PUKUL)
HB 0 (BAYI) (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3

(Titer IU/l)
(PUKUL) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75