FORM VERIFIKASI DOKUMEN

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :

FORM CEKLIST VERIFIKASI DOKUMEN

Sesuai
NO DOKUMEN
YA TIDAK KETERANGAN
1 SKP 1 Tahun terakhir
2 SK Jabatan Fungsional
3 STR
4 SERKOM
5 Rekomendasi dari Direktur
6 Log Book
7 Sertifikat yang mendukung

Lembar Verifikasi Dokumen Portofolio

Hasil Verifikasi Bobot Hasil
No Komponen memadai valid asli terkini
Nilai Kelulusan
1 Komponen Utama 80%
a. Pelayanan/Asuhan/Kegiatan
2 Komponen Tambahan Tidak 20% Lulus
Relevan
Relevan
a. Sertifikat Pelatihan
b. Karya Pengembangan Propesi
Tidak
c. Penghargaan yang relevan di
Lulus
bidang kesehatan
100%