FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :
NIP :
Jenis Jabatan Fungsional :
No SK Jabatan Fungsional terahir :
Tanggal SK Jabatan Fungsional terahir :
Jenjang yang akan dipangku :
Alamat rumah :

Instansi Kerja :
Unit Kerja :
Alamat unit kerja :

No Handphone :
Email :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

a. Pendidikan
No Pendidikan Hasil Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1. SLTA/Sederajat
2. Diploma
3. Sarjana
4. Profesi
5. Magister

b. Pelatihan/Workshop/Seminar
No Jenis Pelatihan Hasil Ketera
Sesuai Tidak Sesuai ngan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
C. KOMPONEN PORTOFOLIO
a. Jenjang jabatan fungsional : Dokter Muda
Jenjang yang akan diampu : Dokter Madya

No Butir Kegiatan Jenis Dokumen Jumlah Memadai Valid Asli Terkini

Dokumen Ya Tidak Ya Tidak Y Tidak Ya Tidak
a
1. Melakukan pelayanan medik umum, konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialistik, konsul pertama
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum, tingkat I
5. Melakukan tindakan spesialistik, tingkat I
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K, tingkat sedang
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
9. Melakukan pemulihan mental, tingkat sederhana
10 Melakukan pemulihan mental, kompleks tingkat I
.
11 Melakukan pemulihan fisik, tingkat sederhana
.
12 Melakukan pemulihan fisik, kompleks tingkat I
.
13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
.
14 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
.
15 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
.
16 Melakukan pelayanan KB
.
17 Melakukan pelayanan Imunisasi
.
18 Melakukan pelayanan gizi
.
19 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit, mengolah data
.
20 Melakukan penyuluhan medik
.
21 Melakukan catatan medik pasien rawat inap
.
22 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan
.
23 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
.
24 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
.
25 Menguji kesehatan individu
.
 26 Menjadi tim penguji kesehatan
.
27 Melakukan visum et repertum, tingkat sederhana
.
28 Melakukan visum et repertum, kompleks tingkat I
.
29 Menjadi saksi ahli
30 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
.
31 Melakukan otopsi dengan pemeriksaan laboratorium
.
32 Melakukan tugas jaga, panggilan/on call
.
33 Melakukan tugas jaga, di tempat/RS
.
34 Melakukan tugas jaga, sepi pasien
35 Melakukan tugas pda daerah konflik/rawan/daerah penyakit
. menular
36 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
.
37 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan,
. sederhana

D. UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT/PENGEMBANGAN PROFESI/PENUNJANG TUGAS DOKTER

No Butir Kegiatan Jenis Dokumen Jumlah Memadai Valid Asli Terkini
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tida Ya Tidak
 Dokumen k
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
Keterangan :
1. Memadai : kesesuaian antara jumlah dokumen yang dipersyaratkan dengan jenis dan jumlah dokuman portofolio yang ada.
2. Valid : dokumen yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi unit kerja.
3. Asli : dokumen yang dinilai merupakan bukti asli dari laporan portofolio yang diserahkan ke penguji, apabila dalam bentuk sertifikat dapat menunjukan
serifikat asli.
4. Terkini : laporan pekrjaan dalam kurun waktu sejak ditetapkan SK jenjang Jafung terahir.
Skor Penilaian
1. Jumlah Skor Ya x 100% Skor Penilaian : ............... x 100 % = ............. %
Total Skor ...............
2. Batas kelulusan minimum 70%

Tasikmalaya, ............................................ 20.....

Tim Penguji
............................................
NIP.