Nama Peserta Uji :

Jenjang Jabatan Sekarang :

Jenjang Jabatan Yang Akan Dituju :
Nama Penguji :
Rumah Jabatan : Jenjang Muda (Rumah Sakit)

INSTRUMEN PORTOPOLIO
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Definisi Operasional

Melakukan pelayanan medis pada pasien / klien kunjungan baru /

1 Melakukan Pelayanan medik umum konsul pertama
pertama atau dengan penyakit / diagnosa baru

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum dalam waktu 90 menit

Melakukan tindakan khusus komplek tingkat I oleh dokter
2 dan tingkat kompleksitas / kerumitan / kewenangan contoh : persalinan
umum
normal

Memberikan penyuluhan untuk perilaku hidup sehat kepada keluarga /

masyarakat yang dikumpulkan dalam satu kegiatan dengan jumlah
3 Penyuluhan medik peserta min : 15 orang. Pelaporan kegiatan : memberikan penyuluhan
media masa, memberikan penyuluhan terhadap kelompok resiko /
alat angkut yang datang dari daerah terjangkit

Membuat catatan yang berkaitan dengan seluruh kegiatan dalam

4 Membuat catatan medik Rawat Jalan / Rawat Inap pelayanan medik pasien Rawat Jalan / Rawat Inap / Observasi di
sarana kesehatan
* Jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan dikali 80 bobot portopolio

Nilai dengan bobot 20%

No Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Nilai Bobot 20%
1 Penghargaan dibidang kesehatan
2 Karya tulis / jurnal terakreditasi nasional / karya ilmiah
3 Pelatihan yang terakreditasi badan pelatihan
POLIO
DOKTER

Kriteria Penilaian Jumlah

Target Dokumen yang
Jenis Bukti
Kompetensi memenuhi 4
M V A T Kriteria Penilaian

Logbook / catatan medis 24

Logbook / catatan medis 24

Materi Penyuluhan :
absensi peserta,
10
dokumentasi, surat
tugas / jadawal

Logbook / catatan medis 24

Penjelasan :
1. M (Memadai) : Jumlah sesuai target
2. V (Valid) : Semua data diverifikasi dan ditanda tangani oleh atasan langsung
3. A (Asli) : Bukti asli sesuai dengan pelayanan
4. T (Terkini) : Data <3th (2tahun teakhir)

Palembang, 2022
Penguji

( )
Nama Peserta Uji :
Jenjang Jabatan Sekarang :
Jenjang Jabatan Yang Akan Dituju :
Nama Penguji :
Rumah Jabatan : Jenjang Pertama (Rumah Sakit)

INSTRUMEN PORTOPOLIO
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Definisi Operasional

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat Melakukan pelayanan medik oleh pegawai negeri berijazah dokter dan
1
pertama telah memiliki STR dan SIP, selanjutnya disebut dokter

Melakukan tindakan yang dilakukan oleh dokter umum atau tindakan

Melakukan tindakan khusus tingkat pertama oleh dokter
2 spesialistik yang dilaksanakan oleh dokter umum dimana tidak ada dr.
umum
Spesialis di sarana kesehatan itu

melakukan tindakan darurat medik / pertolongan pertama Dalam waktu 30 menit, melakukan tindakan darurat medik / P3K oleh
3
pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana dokter umum, dokter Spesialis atau dokter dengan brever sub spesialis

membuat catatan yang berkaitan dengan seluruh kegiatan dalam

4 Membuat catatan medik rawat jalan / rawat inap pelayanan medik pasien rawat jalan da rawat inap / observasi di
kesehatan
* Jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan dikali 80 bobot portopolio

Nilai dengan bobot 20%

No Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Nilai Bobot 20%
1 Penghargaan dibidang kesehatan
2 Karya tulis / jurnal terakreditasi nasional / karya ilmiah
3 Pelatihan yang terakreditasi badan pelatihan
POLIO
DOKTER

Kriteria Penilaian Jumlah

Target Dokumen yang
Jenis Bukti
Kompetensi memenuhi 4
M V A T Kriteria Penilaian

Logbook / catatan medis 24

Logbook / catatan medis 24

Logbook / catatan medis 24

Logbook / catatan medis 24

Penjelasan :
1. M (Memadai) : Jumlah sesuai target
2. V (Valid) : Semua data diverifikasi dan ditanda tangani oleh atasan langsung
3. A (Asli) : Bukti asli sesuai dengan pelayanan
4. T (Terkini) : Data <3th (2tahun teakhir)

Palembang, 2022
Penguji

( )
Nama Peserta Uji :
Jenjang Jabatan Sekarang :
Jenjang Jabatan Yang Akan Dituju :
Nama Penguji :
Rumah Jabatan : Jenjang Pertama Puskesmas

INSTRUMEN PORTOPOLIO
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Definisi Operasional

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat Melakukan pelayanan medik oleh pegawai negeri berijazah dokter dan
1
pertama telah memiliki STR dan SIP, selanjutnya disebut Dokter

2 Melakukakn pemeliharaan kesehatan ibu Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitasi ibu

Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitasi

3 Melakukan penyuluhan medis terhadap kelompok
kelompok

memberikan kekebalan pasien / klien terhadap beberapa penyakit yang

4 Melakukan pelayanan imuniasasi
dapat dicegah dengan imunisasi

* Jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan dikali 80 bobot portopolio

Nilai dengan bobot 20%

No Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Nilai Bobot 20%
1 Penghargaan dibidang kesehatan
2 Karya tulis / jurnal terakreditasi nasional / karya ilmiah
3 Pelatihan yang terakreditasi badan pelatihan
POLIO
DOKTER

Kriteria Penilaian Jumlah

Target Dokumen yang
Jenis Bukti
Kompetensi memenuhi 4
M V A T Kriteria Penilaian

Logbook / catatan medis 24

24

Materi, absensi,
dokumentasi, surat 10
tugas / jadwal

daftar pasien / anak

imunisasi, surat tugas / 24
jadwal

Penjelasan :
1. M (Memadai) : Jumlah sesuai target
2. V (Valid) : Semua data diverifikasi dan ditanda tangani oleh atasan langsung
3. A (Asli) : Bukti asli sesuai dengan pelayanan
4. T (Terkini) : Data <3th (2tahun teakhir)

Palembang, 2022
Penguji

( )
Nama Peserta Uji :
Jenjang Jabatan Sekarang :
Jenjang Jabatan Yang Akan Dituju :
Nama Penguji :
Rumah Jabatan : Jenjang Muda Puskesmas

INSTRUMEN PORTOPOLIO
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Definisi Operasional

Melakukan pelayanan medis pada pasien / klien kunjungan baru /

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
pertama atau dengan penyakit / diagnosis baru

2 melakukan pemerliharaan kesehatan ibu Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitasi ibu

melakukan pemeriksaan kesehatan individu dalam rangka menentukan

3 menguji kesehatan individu derajat kesehatan, sesuai dengan fasilitas yang tersedia di sarana
kesehatan, contoh : melakukan pemeriksaan kesehatan haji, umroh

memberikan penyuluhan untuk perilaku hidup kepala keluarga /

masyarakat yang dikumpulkan dalam satu kegiatan dengan jumlah
4 melakukan penyuluhan medik peserta minimal 5 orang. Pelaporan kegiatan : memberikan penyuluhan
melalui media masa, memberikan penyuluhan terhadap kelompok resiko
alat angkut yang datang dari daerah terjangkit
* Jumlah dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4 variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya dikumpulkan dikali 80 bobot portopolio

Nilai dengan bobot 20%

No Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Nilai Bobot 20%
1 Penghargaan dibidang kesehatan
2 Karya tulis / jurnal terakreditasi nasional / karya ilmiah
3 Pelatihan yang terakreditasi badan pelatihan
POLIO
DOKTER

Kriteria Penilaian Jumlah

Target Dokumen yang
Jenis Bukti
Kompetensi memenuhi 4
M V A T Kriteria Penilaian

Logbook / catatan medis 24

Logbook / catatan medis 24

Surat keterangan sehat,

24
logbook

Materi, absensi,
dokumentasi, surat 10
tugas / jadwal

Penjelasan :
1. M (Memadai) : Jumlah sesuai target
2. V (Valid) : Semua data diverifikasi dan ditanda tangani oleh atasan langsung
3. A (Asli) : Bukti asli sesuai dengan pelayanan
4. T (Terkini) : Data <3th (2tahun teakhir)

Palembang, 2022
Penguji

( )