KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kelengkapan
administrasi dan persyaratan untuk Pendataan Tenaga Non ASN yang berjumlah
seluruhnya sebanyak ……… (…………….…………...) pada Dinas/Badan/Sekretariat/Kecamatan*)
………………..……….. telah nyata dan absah melaksanakan tugas dengan Masa Kerja paling
singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021 dan usia paling rendah 20 (dua puluh)
tahun dan paling tinggi 56 (lima puluh enam) pada 31 Desember 2021 serta sumber pembayaran
honorarium Tenaga Honorer/Kontrak bersumber dari APBD atau APBN.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun
sesuai ketentuan yang berlaku.

Bireuen,
Kepala unit kerja

Materai

……………………………..