-1-

A. Lampiran Contoh Formulir Surat Pernyataan Inovator Perorangan

KOP SURAT DINAS

(LOGO, NAMA INSTANSI DAN ALAMAT)

SURAT PERNYATAAN

IDENTITAS INOVATOR

Nomor : ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP* :
Jabatan :
Nama UPP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama :
NIP/NRP* :
Jabatan :
Nama UPP :

Merupakan inovator dari inovasi ………………. (judul inovasi) pada………….

(nama UPP dan instansi).

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti

Kompetisi Inovasi Pelayanan Publik di Lingkungan Pemerintah Provinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota, Polres, dan BUMD Tahun 2023.

(tempat), (tanggal/bulan/tahun)
(Jabatan),

Metera
i

(Nama )

NIP/NRP* : …………

*coret yang tidak perlu

 -2-

B. Lampiran Contoh Formulir Surat Pernyataan Identitas Inovator Tim

KOP SURAT DINAS

(LOGO, NAMA INSTANSI DAN ALAMAT)

SURAT PERNYATAAN

IDENTITAS INOVATOR

Nomor : ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP* :
Jabatan :
Nama UPP :
Dengan ini menyatakan bahwa:

No. Nama NIP/NRP* Jabatan UPP

1 ….
2 ….
3 ….

Merupakan inovator dari inovasi ………………. (judul inovasi) pada………….

(nama UPP dan instansi).

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti

Kompetisi Inovasi Pelayanan Publik di Lingkungan Pemerintah Provinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota, Polres, dan BUMD Tahun 2023.

(tempat), (tanggal/bulan/tahun)
(Jabatan),

Metera
i

(Nama )
NIP/NRP* : …………

*coret yang tidak perlu