Ep 8.1 Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Lampiran SK no : 445.2/Pelayanan.C.0052/rs.
Akre/I/2019
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH OKU TIMUR
TAHUN 2019
Jln. Raya Rasuan No. 1 Tulus Ayu Kec. Belitang Madang Raya Kode 323825
Prov.Sumatera Selatan Telp. (0735) 451815-450313 fax 0735451815
e-mail rsudokutimur@yahoo.co.id
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan RidhoNya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSUD OKU Timur dapat dibuat. Panduan ini
akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RSUD OKU Timur
dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSUD OKU
Timur, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan RSUD OKU Timur.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan
masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

Pedoman ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal
kebaikan diterima oleh Allah SWT.
Tulus Ayu, 16 Januari 2019

Plh. Kepala Unit Rekam Medis
Sumarmini,Amd.PK
Nip. 19811122220110120002
i
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Surat Keputusan
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
BABI PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. TUJUAN 4
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN 5
D. BATASAN OPERASIONAL 13
E. DASAR HUKUM 14
F. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 15
BAB II STANDAR KETENAGAAN 27
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 27
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 40
C. PENGATURAN JAGA 41
BABIII STANDAR FASILITAS 43
A. DENAH RUANG 43
B. STANDAR FASILITAS 44
BABIV TATA LAKSANA 46
A. PENERIMAAN PASIEN 46
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN 46
C. PELAYANAN PASIEN DIINSTALASI GAWAT
DARURAT 47
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN 48
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP 50
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP 51
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN 53
H. KALSIFIKASI PENYAKIT 61
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN 66
ii
J. STANDAR KODE DIAGNOSIS, KODE TINDAKAN,
DEFINISI SIMBOL TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN 73
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 86
L. PENGOREKSIAN REKAM MEDIS 106
M. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM
MEDIS 106
N. PELEPASAN INFORMASI 122
O. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 125
P. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
INAKTIF 130
Q. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN 134
BABV LOGISTIK 154
BABVI KESELEMATAN KERJA 156
BABVII PENGENDALIAN MUTU 158
BABVIII PENUTUP 169
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding
gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.
Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran
dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung ParnaZeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat
sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi
penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang
hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
"Treatise on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan
usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M
yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
1
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah
Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai
diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara
barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan
Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital "
yangkemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23
september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang
lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam
Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
2
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang
dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu
dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres
ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO
(International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga
merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada
tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi
profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di
berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam
medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah
dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan
pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan
dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih
tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah
sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up todate.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan
dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi
tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989 tentang rekam medis/ Medical Record yang merupakan
landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
3
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No.78
tahun1991tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis diRumah Sakit.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan
rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai
kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini
ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang
praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1
yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan
Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis.
Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut
peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kinerja Unit Rekam Medis di RSUD OKU TIMUR
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan Unit Rekam Medis
b. Meningkatkan mutu manajemen Unit Rekam Medis
c. Meningkatkan Kinerja staf Unit Rekam Medis
4
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis RSUD OKU Timur meliputi pengelolaan berkas
Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem
penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien,
selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam
Medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk
mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset,
edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
5
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai
sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat

dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling
berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung
secara spesifik (sekunder).
1) Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu
a) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkanadanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
b) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan
penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi
6
antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan
merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting
dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis
setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang
lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian
pelayanan kesehatan secara jelas.
c) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas
yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
d) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
e) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan
yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
2) Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,
peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam
kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik
antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
a) Edukasi
1. Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
2. Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3. Bahanpengajaran
b) Peraturan (regulasi)
c) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

1. Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
2. Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
7
3. Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
4. Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
d) Riset
1. Mengembangkan produk baru
2. Melaksanakan riset klinis
3. Menilai teknologi
4. Studi keluaran pasien
5. Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan
pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko
6. Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (database)
7. Menilai manfaat dan biaya system rekaman
e) Pengambilan Kebijakan
1. Mengalokasikansumber-sumber
2. Melaksanakan rencana strategis
3. Memonitor kesehatan masyarakat
f) Industri
1. Melaksanakan riset dan pengembangan
2. Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan
pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien dirawat di RSUD OKU Timur.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupundokter dan
tenaga kesehatan lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untukkeperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

8
pasien.
3. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III
pasal II bahwa :"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga
kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
a. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien.
b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis
tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upayapeningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang
lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah
diberikan selama berada di RSUD OKU Timur.
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No.
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam
ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
a) Tanggal dan waktu
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
2) Diagnosis
3) Rencana penatalaksanaan
a) Pengobatan dan ataut indakan
b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9
c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
d) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang- kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10
6. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut
7. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
8. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan laindan Pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan;
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasienditemukan.
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang diberikan dalam
ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan
sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
Adapun isi spesifik dokumen rekam medis di RSUD OKU Timur antara lain:
a) Dokumen rekam medis rawat jalan
1. Identitas pasien
2. Asesemen awal rawat jalan (rm 1a/rj)
3. Edukasi pasien dn keluarga terintegrasi rawat jalan (RM IB)
4. Asesement awal rawat jalan (RM 1/RJ/hal)
5. CPPT (RM 4/RI/RJ/UGD/ICU/hal..)
6. Resume keluar ( RM 06 hal 1-2)
b) Dokumen rekam medis rawat inap spesialis dalam/ bedah trauma/bedah non
trauma/kebidanan:
1. Identitas pasien
2. Ringkasan masuk keluar pasien (RM 1)
3. Persetujuan Umum (RM 2)
4. Persetujuan pembukaan informasi medis pasien (RM 2A)
5. Persetujuan / penolakan tindakan kedokteran (RM 2B)
11
6. Inti masing-masing list:
a. Inti interna atau ilmu penyakit dalam (RM 3/ri/interna/hal 1)
b. Inti bedah non trauma (RM 3/ri/bedah non trauma/hal 1)
c. Inti bedah trauma (RM 3/ri/bedah trauma/hal 1)
d. Inti perinatal :
1) Rekam medis perinatologi ( RM 3/ri/perinatologi/hal 1)
2) Pengkajian keperawatan neonatus (RM3/ri/perinatologi/ hal1-5)
e. Inti gynekologi :
Pengkajian kebidanan dan kandungan rawat inap (RM 8/ri/obs/gyn/hal 1-4)
f. Inti obstetri
1) Pengkajian kebidanan dan kandungan rawat inap (RM 3/ri/obs/gyn/hal
1-2)
2) Obstetri (RM 2/ri/obsteti/hal 1-3)
3) Patograf (RM 6B)
4) Catatan persalinan (RM 6C)
5) Kebutuhan komunikasi dan pengajaran (RM 3/ri/obs/gyn/hal 3-4)
7. CPPT (RM 4/RI/RJ/UGD/ICU/hal..)
8. Pendaftaran DPJP (RM 5/RI/RJ/ICU)
9. Catatan edukasi dan perencanaan edukasi terintegrasi rawat inap (RM 6/
RI/hal 1-2)
10. Pengkajian keperawatan(RM 8/RI)
11. Rencana asuhan keperawatan/kebidanan (RM 9/RI/ hal...)
12. Implementasi keperawatan (RM 10 /RI
13. Evaluasi keperawatan (RM 11/ RI)
14. Skrining gizi (RM 12/RI/hal..)
15. Penempelan hasil pemeriksaan rawat inap/ jalan (Form 12/RI/RJ)
16. Observasi keseimbangan cairan (RM 14/RI)
17. Lembar observasi tand-tanda vital (form RM 01)
18. Catatan pemberian obat oral (RM 15/RI)
19. Catatan pemberian obat Injeksi (RM 16/RI)
20. Catatan perawatan ( RM 17/RI/IGD/ICU)
21. Rekonsiliasi daftar obat dibawa dari rumah (RM 18 )
22. Rencana pemulangan pasien ( RM 19)
23. Resume keluar (RM 20)
c) Dokumen rekam medis rawat inap spesialis anak

1. Identitas pasien
2. Persetujuan Umum (RM 2)
12
3. Persetujuan pembukaan informasi medis pasien ( RM 2A)
4. Persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran (RM 2B)
5. Pengkajian awal pasien rawat inap anak (RM 8/RI/ANAK/hal1-2)
Pengkajian medis (RM IA/ANAK/hal 1-2)
6. Pengkajian medis (RM IA/ANAK/hal 1-2)
7. CPPT ((RM 4/RI/RJ/UGD/ICU/hal..)
8. Pendaftaran DPJP (RM 5/RI/RJ/ICU)
9. Catatan edukasi dan perencanaan edukasi terintegrasi rawat inap (RM 6/
RI/hal 1-2)
10. Pengkajian resiko jatuh anak (RM 6/RI/ANAK/hal 1-2)
11. Pengkajian keperawatan (RM 8/RI)
12. Rencana asuhan keperawatan/kebidanan (RM 9/RI/ hal...)
13. Implementasi keperawatan (RM 10 /RI
14. Evaluasi keperawatan (RM 11/ RI)
15. Skrining gizi (RM 12/RI/hal..)
16. Penempelan hasil pemeriksaan rawat inap/ jalan (Form 12/RI/RJ)
17. Observasi keseimbangan cairan (RM 14/RI)
18. Lembar observasi tand-tanda vital (form RM 01)
19. Catatan pemberian obat oral (RM 15/RI)
20. Catatan pemberian obat Injeksi (RM 16/RI)
21. Catatan perawatan ( RM 17/RI/IGD/ICU)
22. Rekonsiliasi daftar obat dibawa dari rumah (RM 18 )
23. Rencana pemulangan pasien ( RM 19)
24. Resume keluar (RM 20)
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah RSUD OKU Timur yang
terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian
rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali
yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas
13
rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara
umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas
tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal
keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas
rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap
5. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision Clinical
Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan
atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
E. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di RSUD OKU Timur adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan:
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan

landasan hokum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medic
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang
rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran)
3. Permenkesno290/MENKES/PER/III/2008Tentang persetujuan tindakan kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
14
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan InformasiKesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah
up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit
dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
9. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
10. Kebijakan Pelayanan Rekam medis RSUD OKU Timur
F. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di RSUD OKU Timur adalah:
a. DokterDokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di tamu yang merawat pasien diRSUD OKU Timur.
b. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSUD OKU Timur.
2. Pemilikan Rekam Medis

Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/H1/2008
menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik
sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu
berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan
15
kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan.
Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.
3. Kerahasiaan RekamMedis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat
sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam
permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi,
tenagakesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk
memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan
sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun
satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya
terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti
danhati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanyadikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada
surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain
pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalamRM.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan
dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya)Resume pasien cukup
digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah
ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan
16
pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia
kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenagakesehatan
(lembaran Negara tahun. 1963 No.78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan
pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan olehmenteri
Kesehatan.
Prosedur kerahasiaan rekam medis yang terdapat Di RSUD OKU Timur :
1. Setiap informasi yang bersifat medis dan non medis yang dimiliki RSUD OKU
Timur tidak boleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atau pemerintah pengadilan
c. Permintaan/ atau permintaan pasien sendiri
d. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
meneyebarkan identitas pasien, dengan syarat harus dilakukan dengan cara
tertulis kepada pimpinan sarana kesehatan.
e. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan
f. Pimpinan saranan pelayanan kesehatan menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
17
berdasarkan peraturan perundang-undangan
3. Dalam kerahasiaan dan privasi informasi mengenai data pasien selalu dijaga
kerahasiaannya dimana dalam pembukaan informasi atau pelepasan
informasinya tidak semua orang bisa mengetahuinya hanya orang-orang yang
mempunyai kewenangan dalam mengakses rekam medis, semua itu bisa
dibuktikan oleh adanya formulir dalam rekam medis yang berisi tentang
persetujuan pembukaan informasi medis pasien yang telah ditanda tangani oleh
pasien/keluarga serta PPA.
4. Di RSUD OKU Timur para tenaga rekam medis juga dituntut untuk menjaga
kerahasiaan informasi terkait data pasien dimana mereka telah di adakan
pengambilan sumpah rekam medis agar bisa menjaga kerahasiaan terhadap isi
rekam medis.
5. Di ruang RM juga tersedia cctv untuk memantau aktivitas kegiatan yang bisa
digunakan untuk mengawasi orang-orang yang tidak mempunyai akses rekam
medis.
4. Persetujuan Tindakan Medis (InformedConsent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed
Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas
dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak
untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh
karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga
informed refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent
telah memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat
keputusan (consent atau refusal). Dengan demikian, informed consent adalah
suatu prosesyang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan
18
pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum
bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan
sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup
ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit,
termasuk dokternya, hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan)
dapat diberikan dalam bentuk:
1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secaratertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan
maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan
jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti
dikemudianhari,umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko
mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna.
UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No.

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan
bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak
memberikan persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan
sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan
yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya
apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu
yang singkat untuk mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu
sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara
pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan
oleh pasien apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat
orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent
adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah),
orangtua, saudara kandung, danlain-lain.
19
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi
bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan
mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban
untuk mencegah perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban
melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan
nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan
pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian yang
alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada
tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan
pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan
laboratorium tertentu, kateterisasi,pemasangan alat bantu napas, induksi partus,
ekstraksi vakum danlain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and
Childress, 1994), yaitu:
1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan,dan
7. Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866

Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent
dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah
1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis
yang dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually
performied)
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan(voluntary)
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien)
yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hokum
20
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan
cukup(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau
dalam Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik).
Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik
Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikanpanduan pemberian informasi dalam
rangka informed consent,yaitu sekurang - sekurangnya meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang
dilakukan.Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka
pelaksanaaninformed consent adalah sebagai berikut :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter
penggantinnya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan
bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain
dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan
sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan
hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar
dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak
kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga
21
yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena
pasien dalam keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,

suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya.
Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan
dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka RSUD OKU Timur,
membuatkebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;
a. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus

mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien
dalamkeadaantidak sadar atau dibawah pengampuan;
b. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;
c. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan
invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
d. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien
tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu,
demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau
ada keluarga informasi harus tetap diberikan;
e. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan
harus diisi dengan lengkap
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang
— undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa
ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan
22
informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila
pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini
dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh
pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung
biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan
di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit
lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum
lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam
medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
a. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga.
b. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu
yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim)
c. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak
yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya
perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan
diskriminasi).
d. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
e. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas,yaitu:
1. untuk kepentingan kesehatan pasien
2. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
3. permintaan pasien sendiri
4. berdasarkan ketentuan undang-undang
23
Selain kaidah tersebut juga terdapat kaidah umum terkait dengan
pemberianinformasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asistendan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannyadenganpekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi
rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
ataubadan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena
cara permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
24
secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau
keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis
tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalamhal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagianlaindarirumahsakit,kecualijikadiperlukanuntuktransaksidalamkegiatan
rumahsakititu.Apabilamungkinrekammedisinihendaknyadiperiksadibagiansetia
pwaktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
25
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode- periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang
tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan

medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga
berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik
medik maupun non medik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita
pasiendan tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien
(informedconsent) sebelum melakukan tindakanmedik
26
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004
menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia
Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang
memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya
mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis RSUD OKU Timur merupakan salah satu
bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di RSUD OKU Timurkhususnya
tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan
standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman
Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan
dengan kemampuan RSUD OKU Timur. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga
dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga
pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun
berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di RSUD OKU Timur.
Tujuan pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis
yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan
dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan
standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah
dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di RSUD OKU Timurditentukan dengan kriteria
sebagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri KesehatanRI
nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis harus
memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
27
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan:
 Ruang Lingkup pekerjaan
- Surat KeteranganMedis
 Assembling -Filling
Coding&Indeksing -Pelaporan
 Beban Kerja:
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990
tentang
Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis
Jabatan) Rumus yang digunakan :
Volume Hasil Jam Kerja/hari + Assigment + Allowence
Keterangan :
 Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil
rata-rata dengan hasilrata-rata
 Jam kerja dihitung 7 jam perhari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun
dipandangperlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara
keseluruhan. Sesuai ketentuan yangberlaku (BAKN), jumlah yang
digunakan adalah 5% dari beban kerja
Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja
tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk
sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah
yang digunakan adalah 25 % dari beban kerja Kualifikasi jabatan dari
masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat
dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:
28
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis RSUD OKU Timur
Kualifikasi
No Jabatan/Bagian Kemampuan Sikap Kemampuan
Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya(Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
1 Kepala Bagian 1. S2 1. Sehat 1. Berstatus
Rekam Medis SistemInformasi jasmani dan sebagai
RS atauS2 rohani dan karyawan
2. Bidang Pelayanan tidak sedang organik dan
Kesehatan, dalam proses telah bekerja di
Sarjana Kesehatan masalah RSUD OKU
Masyarakat, keduanya. Timur minimal 4
Sarjana Perekam 2. Memiliki tahun
Kesehatan. (basic kemampuan 2. Memiliki
D3 Rekam Medis) Manajemen pengalaman
3. D3 Rekam MediS 3. Pengelolaan organisasi
dengan RekamMedi
pengalaman kerja s
dibidang Rekam 4. Memiliki visi
Medis > 3 tahun. pengembanga
4. Memiliki n perekam-
Sertifikat medisdan
Manajemen informasi
Rekam Medis kesehatan RS
5. Mampu yang nyata
mengoperasionalk dan dapat
an komputer dicapai
minimal microsoft dalam
office waktu2— 3
tahun yang
akan datang.
29
Kualifikasi
Kemampuan
Kerja Lainnya(Other
Teknis
(Soft Competency) Competency)
(Hard
Competency)
5. Memiliki kesehatan
yang baik untuk
melakukan tugas
internal maupun
eksternal.
Inisiatif dan
kreatif,dapat
mengambil
keputusan dengan
cepatdan tepat serta
mampu menganalis
dan membuat
sintesa berbagai
informasi yang
abstrak
7. Memiliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi.
8. Mampu
berkomunikasi verbal
dan non verbal
dengan baik
30
Kualifikasi
Kemampuan
teknis (Hard Kerja (Soft Lainnya(Other
Competency) Competency Competency)
9. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf.
10. Mampu
mempersiapkan
dan
memberikan
presentasi.
2 Kepala Sub Bagian 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus

Pendaftaran dan Masyarakat dan rohani dan sebagai karyawan
pengelolaan berkas (basic D3 Rekam tidak sedang organik dan telah
Medis) / D3 dalam proses bekerjadi RSUD
Rekam Medis maslaah OKU Timur
dengan keduanya minimal 3tahun
pengalaman kerja 2. Memiliki 2. Memilikipengala
dibidang rekam kemampuan man organisasi
medis >3tahun manajemen
2. Memiliki pendaftaran
sertifikat dan
manajemen pengelolaan
rekam medis berkas rekam
3. Mampu medis
mengoperasikan 3. Memiliki
komputer kesehatan yang
minimal baik untuk
microsoft office melakukan
31
Kualifikasi
No Jabatan/Bagian
Kemampuan Kemampuan Sikap Kemampuan
Competency) Competency Competency)
tugas internal
maupun eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif,dapat
Mengambilkeputus
aan dengan cepat
dan tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
3 Kepala sub 1. S1 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
bagian Kesehatan rohani dan tidak sebagai karyawan
pelaporan dan Masyarakat sedang dalam proses organik dan
pengolahan data (basic D3 masalah keduanya telah bekerjadi
Rekam 2. Memiliki kemampuan RSUD OKU
Medis)/ S1 manajemen Timur minimal 3
pendaftaran tahun
32
Kualifikasi
Kemampuan
Competency) Competency) Competency)
Statistik dan pengelolaan

dengan berkas rekam
pengalaman medis
kerja 3. Memiliki
dibidang kesehatan yang
rekam medis baik untuk
>3tahun melakukan tugas
2. Memiliki internal maupun
sertifikat eksternal
statistik 4. Inisiatif dan
rekammedis kreatif, dapat
3. Mampu mengambil
mengoperasi keputusaan
kan komputer dengan cepat dan
minimal tepat
microsoft 5. Memiliki
office komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
33
Kualifikasi
Kemampuan
4. Koding dan 1. DIII 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus

indeksing RekamMedis rohani dan tidak sebagai
dan Informasi sedang dalam karyawan di
Kesehatan proses maslah RSUD OKU
2. Mampu keduanya Timu
mengoperasikan 2. Memiliki
komputer kesehatan yang
minimal baik untuk
microsoft office melakukan tugas
3. Memiliki
loyalitas yang tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Pelaporan Intern 1. DIII Rekam 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Medis dan rohani dan tidak sebagai
Informasi sedang dalam karyawan di
Kesehatan proses masalah RSUD OKU
S1 statistik atau keduanya Timur
DIII statistik 2. Memiliki
yang memiliki kesehatan yang
setrifikat baik untuk
pelatihan melakukan tugas
manajemen 3. Memliki
rekam medis komitmen dan
34
Kualifikasi
Kemampuan
khususnya dan loyalitas

mengenai yang tinggi
statistik 4. Mampu
reammedis berkomunikasi
2. Mampu verbal dan non
mengoperasikan verbal dengan
komputer baik
minimal rekam 5. Memliki
medis kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretasik
an data rekam
6 Pelaporan ekstern 1. DIII 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
RekamMedis rohani dan tidak sebagai
dan Informasi sedang dalam karyawan di
Kesehatan proses masalah RSUD OKU
2. S1 statistik atau keduanya Timur
DIII statistik 2. Memiliki
yang memiliki kesehatan yang
setrifikat baik untuk
pelatihanmanaje melakukan tugas
men rekam medis medis
35
Kualifikasi
Kemampuan
3. khususnya 3. verbal Memliki 1. Berstatus

mengenai statistik komitmen dan sebagai
rekam medis loyalitas yang karyawan di
4. khususnya tinggi RSUD OKU
mengenai statistik 4. Mampu Timur
rekam medis berkomunikasi
5. Mampumengopera dan non verbal
sikan komputer dengan baik
minimal rekam 5. Memliki
medis kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalammenginterp
retasikan data
rekam medis
7 Assembeling 1. Pendidikanminim 1. Sehat jasmani 1. Berstatus

al SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat tidak sedang karyawan di
pelatihan dalam proses RSUD OKU
manajemen rekam masalah Timur
medis keduanya
36
Kualifikasi
Kemampuan
3. Mampu 2. Memiliki
mengoperasikan kesehatan yang
komputer baik untuk
minimal melakukan tugas
mocrosoft office 3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
8 Filling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatusse
minimal SMA danrohani dan bagai
2. Memiliki tidak sedang karyawan
sertifikat dalam proses di RSUD
pelatihan masalah keduanya OKU
manajemen Memilikikesehatan Timur
rekammedis yang baik untuk
Mampu melakukan tugas
mengoperasikan 2. Memiliki kesehatan
komputer yang baik untuk
minimal melakukan tugas
mocrosoft office 3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
37
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
Kemampuan
Jabatan/Bagian
No Kerja (Soft Lainnya(Other
teknis (Hard
3. Pendidikan 2. Mampu
minimalSMA berkomunikasi
4. Memiliki sertifikat verbal dan non
pelatihan verbal dengan
manajemen rekam baik
medis. 3. Memiliki
5. Mampu ketelitian dalam
mengoperasikan mengelola
komputer minimal penyimpanan
mocrosoft office berkas
9 Surat Keterangan 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Medis minimal SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sedang dalam karyawan di
sertifikat proses masalah RSUD OKU
pelatihan keduanya Timur
manajemen 2. Memilikikesehatan
rekam medis yang baik untuk
3. Mampumengopera melakukan tugas
sikan komputer 3. Memlikikomitmen
minimal mocrosoft dan loyalitas yang
office tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan baik
38
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
Kemampuan
Jabatan/Bagian
No Kerja (Soft Lainnya (Other
teknis (Hard
10 Visum 1. Pendidikanmini 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus

mal SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sedang dalam karyawan di
sertifikat proses masalah RSUD OKU
pelatihan keduanya Timur saat
manajemen 2. Memiliki ini
rekam medis kesehatan yang
3. Mampu baik untuk
mengoperasikan melakukan tugas
komputer 3. Memliki
minimal komitmen dan
mocrosoft office loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
39
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis RSUD OKU Timurberjumlah 31orang dan sesuai dengan
struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2 sub bagian yaitu sub pengelolaan
berkas serta sub bagian Pengolahan data dan Pelaporan
Instalasi rekam medis RSUD OKU Timurdikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan
pendidikan S-I ners keperawatanyang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis RSUD OKU Timur
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
1 S-I Ners Sudah mengikuti Kepala bagian 1
keperawatan Pelatihan rekam medis
manajemen
RM dasar,
statistik RS,
koding
2 S-I SKM, S-I Staf 16
Ekonomi dan administrasi
SLTA pendaftaran
rawat jalan dan
rawat inap
3 D3 Keperawatan, Staf pelaksana 3
S-I Ekonomi dan assembling berkas
SLTA Rekam medis rawat
jalan dan rawat inap
4 D3 Rekam Medis Staf pelaksana 3
Koding rawat jalan
dan rawat inap
5 S-I SKM Staf pelaksana 2
analisa berkas
40
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
Rekam medis rawat
inap
6 S-1 SKM dan D3 Staf pelaksana 4
Kebidanan,S1 Helper dan filling
Ekonomi
7 S-I Pelaporan Staf pelaksana 2
pelaporan
rawat inap dan
jalan
Total 31
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah RSUD OKU Timur dibagi menjadi dua sub bagian yaitu sub bagian
pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan pelaporan. Adapun penempatan
staf dan pengaturan shift pada bagian rekam medis RSUD OKU Timur dapat dijabarkan
dalam tabel berikut :
Nama Jabatan Kualifikasi Formal Waktu Kerja Jumlah

Dan
Informal
Kepala bagian rekam DIII Rekam Medis Non Shift 1
medis (Pengalaman minimal 2
tahun + Pelatihan
Rekam medis dan
Customer Service)
Staf administrasi S-I SKM, S-I Ekonomi Non Shift 16
pendaftaran rawat jalan dan SLTA
dan rawat inap
Staf pelaksana assembling berkas SLTA 3 Shift 3
Rekam medis rawat jalan dan
rawat inap
41
Nama Jabatan Kualifikasi Formal Waktu Kerja Jumlah
Dan
Informal
Staf pelaksana D3 Rekam Medis 3 Shift 3
Koding rawat jalan dan rawat
inap
Staf pelaksana analisa berkas S-I SKM 3 Shift 2
Rekam medis rawat inap
Staf pelaksana S-1 SKM 3 Shift 4

Helper dan filling
Staf pelaksana pelaporan S-I Pelaporan 3 Shift 2

rawat inap dan jalan
Total 31
42
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
PINTU RAK
WC R
A
K
MEJA
F
MEJA MEJA
ROL I ROL
O’PACK O’PACK
ROL L ROL
O’PACK O’PACK
MEJA MEJA
L
ROL ROL
O’PACK O’PACK
I
ROL ROL
O’PACK O’PACK
MEJA MEJA
N
ROL ROL
O’PACK G O’PACK
MEJA MEJA
ROL ROL
O’PACK O’PACK
RAK
43
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas
untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Ruang Kebutuhan Fasilitas
Ruangan / Luas
1 Rekam Tempat penyimpananberkas ± 12-16 m2 / Meja, Kursi,
Medis Rawat rekam medisrawat jalan, 1000kunjunganpa Komputer,telepon,print
Jalan ,rawat rawat inap, dan IGD sien / hari(untuk 5 er,rakberkas rekam
inap dan IGD yangmeliputi informasi tahun) medis sertaperalatan
tentang identitas pasien, kantor lainnya.
diagnosis, perjalanan
penyakit, proses pengobatan
dan tindakan medis .serta
dokumentasi hasil pelayanan
2 Ruang Ruang ini digunakan untuk 3-5 m2 / petugas Meja, Kursi, Lemari
administrasi menyelenggarakan kegiatan (luas area berkas arsip telepon,
rekam medis administrasi disesuakan dan atk lainnya.
dengan jumlah
petugas)
Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas
Standar dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas
dapat di jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat tertutup
dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang
digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat
b. 1 NoteBook
c. Printer
d. Scaner
e. Telepon
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
g. Barang Habis Pakai untukPerkantoran
44
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSUD OKU Timur
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSUD OKU Timur
j. Buku Peraturan Ke karyawanan RSUD OKU Timur
k. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
l. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit diIndonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUD OKU Timur
o. Peraturan Perundang — undangan lain yangterkait
2. Staf Pelaksana
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih dan
dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart
K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 11 Set MejaKantor
b. 3 SetKomputer dan 2 set notebook
c. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSUD OKU Timur
d. Buku Kebijakan Operasional Umum RSUD OKU Timur
e. Buku Peraturan Ke karyawanan RSUD OKU Timur
f. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit diIndonesia
g. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
h. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSUD OKU Timur Peraturan
Perundang-undangan lain yang terkait
45
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi
kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien
berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis
jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi:
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi:
a. Pasienbaru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah
sakit untuk keperluan berobat.
b. Pasienlama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
untuk keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, '94).
Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat darurat.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik
adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien
46
rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket
pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien rawat jalan yang barn atau belum pernah
berobat sama sekali di RSUD OKU Timur akan didaftar pada loket pendaftaran pasien
baru.
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang
datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan
administrasinya. Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat
(PPIGD) adalah pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien
yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani
kategori pasien umum/tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD
buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 21.00 WIB (batas waktu layanan
poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam
keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat
darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru
dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan
ditolong terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran).
Prosespendaftaranpasiengawatdaruratdapatdiwakilkanolehkeluargapasien,jikapasien
datang bersama dengan keluarga atau pengantarPendaftaran pasien dapat dilakukan
dengan menanyakan kartu identitaspasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika
pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas
melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam
kondisi tidak radar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu
identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika
pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan, kemudian setelah huruf X
tersebut diberikan kode petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum teridentifikasi
tersebut lebih dari satu maka kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran
ditambahkan angka urut sesuai jumlah kasus yangditemukan.
47
Contoh :
1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial "f',
2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas
pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "n", dan seterusnya
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah
dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien.
Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berikut ;
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat
Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka
langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat
Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu;
a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke
Poliklinik yang dituju.
b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untukmendaftarkan
din ke Poliklinik yang dituju.
3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk;
a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau
keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap,
kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk pasien gawat
darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari
identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama
inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan.
b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika
pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien
menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan makabagi
pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untukpasien
lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yangdituju.
5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama
48
ibu kandung yang tertera pada karcis pendaftaran.
6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam
mediselektronik pasien.
7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien
rawat jalan.
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Gambar 5
Mulai
Pasien daftar
mandiri
addmision
Poliklinik
Rekam Medis TPPRI

MRS
Elektronik
(RME)
Pasien pulang
Selesai
49
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap Rumah RSUD OKU Timur dilakukan di tempat
penerimaan pasien rawat inap (central Admission).
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev.
1,1997; hlm.28 ) yaitu:
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidakakan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
3. Pasien Pembinaan dan gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang

baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-
Rev.11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
1. Petugas yangkompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clearcut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
denganproses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lainterutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
50
5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat
Inap untuk kasus elelctif.
8. Pasien dapat diterima apabila:
a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokterpemeriksa.
2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS dan
konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
3. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh formulir rawat
inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di derita
pasien (per SMF), medicah bedah, umum, neonatus, dan maternitas.
4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan
pasien ke ruang rawat inap
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment
medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang
dibutuhkan dan menandatanganinya.
7. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment
keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi,
dan pernapasan seorang pasien.
51
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap
lembaran yang tersedia masih kurang.
9. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran

mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam24.00.
10. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekammedis.
11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,sebelum

diserahkan ke unit rekam medis.
12. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
13. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien keluar,
dalam keadaan lengkap dan benar.
14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap
(kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan
dan statistik rumah sakit.
15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk
bahan laporan rumah sakit.
16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam
medisnya.
17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam
medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam.
19. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani
dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas
rekam medis mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman
berkas rekammedis.
20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun
terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
52
21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan
dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan
dapat dimusnahkan.
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di RSUD OKU Timursistem penomoran dalam penyimpanan menggunakan
Sistem Angka akhir(Terminal Digit System). Sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke RSUD OKU Timur harus memiliki satu nomor
rekam medis (kebijakan penomoran), sistem pemberian nomor yang telah
ditetapkan adalah sebagai berikut;
a. Sistem penomoran rekam medis RSUD OKU Timur menggunakan Sistem Angka
Akhir (Terminal DigitSystem).
b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan
digunakan untuk semua unitpelayanan.
c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan
pelayanan di RSUD OKU Timur.
d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit
e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka:Nomor rekam medis yang
dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien
disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda
dengan tulisan "update ke‖ kemudian dilaporkan ke Bagian EDP (Elektronik Data
Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan untuk mereplace
nomor rangkap.
Prosedur pemberian nomor rekam medis pasien antara lain:

1. Petugas memberikan nomor rekam medis pada setiap pasien sebagai pengunjung
baru baik rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, termasuk bayi baru lahir.
53
2. Sumber penomoran di dapat dari aplikasi regsitrasi yang secara otomatis setelah
data terinput semua data pasien baru maka akan muncul bahwa satu pasien
memiliki satu
nomor RM.
3. Nomor rekam medis baru hanya diberikan pada pasien yang berkunjung pertama
kali di RSUD OKU Timur untuk dipakai kunjungan selanjutnya.
4. Setiap pasien mendapatkan satu nomor rekam medis (unit numbering system)
yang digunakan untuk berobat seumur hidupnya baik itu masuk sebagai pasien
rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat.
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan
ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number)
yang digunakan selamanyauntuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis
pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada
rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan
mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam
sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis
lama, untuk disimpan kedalam nomor barn dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor
masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak
akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarangakan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikanlagi nomor

yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki
dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama. Sistem
nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruangan tempat
penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan sebanyak 25%
54
karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medisyang makin tebal.
Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan
tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang
tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat
atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit
nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk
itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ;

a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan sampai
nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat
sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam
angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir
semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999
menjadi sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai
bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor,
misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 95456231
tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat
sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis.
Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam
medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki
tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah
untuk menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu
waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit).
Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor
IDyang berbeda namun dalam berkas yang sama.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan
yangdiberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di RSUD OKU
Timur satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. Nomor Rekam
Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di RSUD OKU
55
Timur dan muncul secara otomatis melalui program personal detail saat
petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran pasien baru untuk
mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam
panduanpendaftaran
2. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas
pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan
informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis
penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam
medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB6 oleh Gemala Hatta, Isi data
demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang:
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare nama
sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan
demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun
saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan (sendiri, janda, duda,cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon,kota)
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan

identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset
dan sumber perencanaan.
56
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas
digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a. No KTP /KR
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/TglLahir
f. Jenis Kelamin dan umurpasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. GolonganDarah
i. Alergi
j. Status pernikahan
k. Pendidikan
l. Pekerjaan
m. Nama suami/istri pasien
n. Pekerjaan suami/istri Pasien
o. Bahasa yang dimengerti
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
r. cara pembayaran pasien
s. Ringkasan Masuk pasien
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/ umum adalah setiap pasien yang datang
pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam
rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang
telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik
maupun di tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat pasien
ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur
yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan.
Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit sampai dengan pasien
pulang.
57
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan
a. Mengisi Identitas bayi barn lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadidan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan
"By Ny" di belakang nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya ataukeluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitasdengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang
barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
radar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki —laki
b) Warna merah muda untuk bayiperempuan
c) Warna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat
diidentifikasi
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny" (sesuai
dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan
jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi
dipulangkan dan rumah sakit
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong/
perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /bidan
4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat DaruratPemberian

identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan pemberian
58
5. identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada
pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam
kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum
teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;
a. Memberikan nomor rekam medis.
b. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-
laki dan Ny X jika pasien berjenis kelaminperempuan.
c. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn
Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran
yang berinisial N, dan seterusnya
d. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
e. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun
kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien.
f. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien
g. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X
diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
h. Melakukan identifikasi diantaranya;
i. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak, kriting,
lain-lain), ukuran (panjang, sedang,pendek)
1) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam,lain-lain)
2) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk(gemuk,
sedang,kurus)
3) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) danbarang-
barang lain yang dibawa
59
6. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana
Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak
pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah
murni kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan
pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai
bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out
patient services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh
kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran
hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es longsor), gejolak
politik (hum hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat
kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit
(epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan
lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala
orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan
pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk
menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan
darurat dengan relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan
pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak
korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit.
Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan
(Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien
dapat berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana
(triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam
kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari
60
tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental
chart) yang sesuai dengan standar internasional.
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data
diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum
siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh
informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil,
keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila
keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi
kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien,
keluarga pasien/wali yang ada.
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan
pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan
penambahan sebagai berikut :
1) JenisBencana
2) Waktu kejadian bencana (Tanggal danJam)
3) Lokasi wilayah terjadinyabencana
4) Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
H. PENULISAN NAMA
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga
dianggapperlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya,sehingga mempermudah memperlancar di dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka
sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat namauntuk keperluan
resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu,
lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/
pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat.
Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu
61
identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur,
alamat dan nomor rekam medispasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata ataulebih;
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah bersuami;
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya namaayah);
4. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga atau
surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini
penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu
dalam sistem penamaan rekam medis di RSUD OKU Timur diberlakukan ketentuan
sebagai berikut :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas
pasienrawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr atau Tn
(sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di RSUD OKU
Timur, Hal ini harus dijelaskan dalam general consent yang disetujui dan
ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
namun dengan penggunaan singkatanTn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit.
Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis
bagian filling(penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk
keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan.
62
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
a. KetentuanUmum
1) Nama yang dipakai menggunakan ejaanbaru
2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah
dibaca
b. Menggunakan namasendiri
1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu
identitas pasien
2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien
rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat
jaminan / id cardasuransi
c. Nama bayi
Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga
penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny
Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny
Diindeks
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama tersebut
diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan
Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK.,SKM
Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM.Tn
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap
Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi AliyahNy
f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-
laki dan Ny X jika pasien berjenis kelaminperempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
63
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini
juga dapat digunakan saat kondisibencana.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn
Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan namapasien

h. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkatmenjadi huruf
―M‖. hal ini karena mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama
7. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan RSUD
OKU Timur mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai
adalah ;
a. Indekspasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RSUD OKU Timur. Informasi yang ada dalam kartu
indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan:
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali
setiap hari
3) : disimpanselamanya
Penggunaan Indeks Pasien di RSUD OKU Timur adalah dengan Program
Personal Detail sebagaimana pada pembahasanIUPE.
64
b. IndexPenyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi
penyakit dan kodetindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM
pasien; Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP,
cara pasien keluar (sembuh, cacat,meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar
(sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalah-masalah
kesehatan pada saatini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisanilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur danlain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumahsakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumahsakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya
sedangkan nama pasien yang bersangkutanlupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawatdll. Cara
Penyimpanan:
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali
setiap hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik pada pasien.Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan
dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan
65
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis
Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang
dari sej am post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis
namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses
penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis
lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak
langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis,
kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut;
1. Pengolahan Berkas Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah
sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam
bukunya Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan
dengan control record itu sendiri mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa
aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya recordmempunyai
empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi.
Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek
hukum dan digunakan untukreferensi.
d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak
digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
1. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran RawatJalan
2. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan:
a) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM,Identitas
66
dan Data Sosialpasien
b) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannyakepada
pasien ataukeluarganya
3. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama
pasien dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcispendaftaran.
4. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program
Rekam MedisElektronik
5. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang
diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium
dan ProgramRadiologi
6. Petugas Rekam Medis melakukan:
a) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam mediselektronik
b) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan,
membuat laporan dan statistik rumah sakit.
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :
a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan
rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran RawatInap
b. Petugas Admision (Pendaftaran):
1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi denganperawat
ruang perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaankamar
2) Memintakan persetujuan rawat inap kepadapasien/keluarga
3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap baru,
melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap,
mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada
berkas rawatinap
4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan
menyatukannya dengan berkas rekam medisbaru
5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasienrawat
6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasanggelang
identifikasipasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang
menjadi kewajibannya
67
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar asuhan
keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap, mengirim
pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruangperawatan.
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas
IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada
buku registrasi pasien rawatinap
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapisertasemuatindakanyangdiberikankepadapasienpadaberkasrekammedis yang
menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
g. Perawat atau bidan:
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya
2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengankebutuhan

pelayanan yang diberikan kepadapasien
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke
bagian Assembling (RekamMedis)
4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu
maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap danbenar
h. Petugas Rekam Medis(Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekammedis
2) Apabila:
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untukdilengkapi oleh
unitterkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuaidengan
susunan yangditetapkan
3) Melakukan koding danindeksing
4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rakpenyimpanan
2. Assembling ( Perakitan)
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
68
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk
dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam
medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas
rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan
rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari
Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai
urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap(umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan
rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih
optimal.
3. Analisa dan Review

Review Rekam medis merupakan kegiatan untuk menilai kelengkapan,
pengevaluasian serta pembaharuan suatuberkas rekam medissehingga diharapkan
dapat meningkatkan mutu pelayanan rekammedis dan mengevaluasi tertib
administrasi khususnya pengisian dokumen rekammedis. Peraturan Menteri Kesehatan
No.269/Menkes/Per/XII/2008 tentang RekamMedis merupakan peraturan yang
mendasari kegiatan tersebut.
RSUD OKU Timur telah melakukan kegiatan review rekam medissecara rutin
oleh petugas rekam medis pada saat melakukan assembling rekam medispasien yang
sudah pulang. Kegiatan review rekam medis secara berkala oleh tim review atau
panitia rekam medis sebagai rekam medis yang terdiri dari dokter, staf medis,
keperawatan,apoteker dan petugas rekam medis.
Tim review rekam medis atau panitia rekam medis yang melakukan review
untuk evaluasi dan pembaharuan rekam medis pada periode Januari 2019 yang telah
ditetapkan melalui SK Direktur RSUD OKU Timur.
69
Tim review rekam medis atau panitia rekam medis berjumlah 13 orang yang
terdiri dari 5 dokter, 2 perawat dan 1 petugas gizi 1 petugas farmasi, 1 petugas rekam
medis.
Waktu untuk melakukan review untuk evaluasi dan pembaharuan dokumen
rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yangsering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secarakeseluruhan walaupun
hal ini dapat memperlambat proses melengkapiyang kurang.
b. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau
selamaperawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan
diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan ketidaksesuaian,
salah interprestasi secara cepat.Analisis dari pendokumentasian rekam medis
yang telah digunakan (setelah pasien pulang ) baik untuk rawat jalan / UGD
mapun rawat inapterdapat dua jenis analisis yaitu:
1) Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekammedis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitandengan
pencatatan rekam medis ( formulir yang harusada ).
Analisiskuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang
tidaklengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang:
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan
70
2) Analisis Kualitatif
adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan
tentangkekonsistenan dan isisnya merupakan bukti rekam medis
tersebutakurat dan lengkap
Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose
b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan danpengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalamhal terjadikesalahan
pencatatan )
Di dalam review rekam dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam

medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekammedis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tandatangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau
tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai dengan
kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi
tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
1) Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
2) Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya
3) Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4) Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis danSOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan
sertapetunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam
medis.
71
Prosedur review rekam medis antara lain:
1. Petugas poliklinik IGD dan rawat inap (dokter, perawat ataupun petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek/ mengidentifikasi kekurangan
jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagaian asembeling menerima dokumen rekam medis rawat
inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam
medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang
perawatan dengan menggunakan sample.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan dan rawat inap
perbulan dengan menggunakan sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke panitia rekam medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait
(IGD, poliklinik, ruang perawatan, dokter,dan semua petugas pemberi pelayanan
kesehatan yang terkait).
4. Pelaporan Rekam medis

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap,
rawat jalan, instalasi penunjang dan lain-lainselama kurun waktu tertentu sesuai
ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh
karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak
terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah
dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang
disampaikan pada pihak — pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa
saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit — unit
pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama,
sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di RSUD OKU Timur ini secara garis besar dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:
72
a. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan
untuk instansi di luar RSUD OKU Timur. Sistem pelaporan External ini mengacu
pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System
Pelaporan RS Revisi IV) DepkesRI
b. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di RSUD
OKU Timursendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untukdirektur.
J. STANDAR KODE DIAGNOSIS, KODE TINDAKAN SIMBOL, TANDA KHUSUS

DAN SINGKATAN
1. Kode diagnosis dan kode tindakan
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri
kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM
digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode
penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related
Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di Indonesia
penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10
terdiri dari 3 volume :
a. Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama
b. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan
c. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun
berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
1) Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2) Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat
istilah dari bab 20
73
3) Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari
bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
a. Prosedur Coding diagnosis

1. Petugas koding menentukan diagnosis yang akan di kode (lead term).
2. Petugas koding menggunakan buku ICD X volume 3 untuk menemukan
istilah atau diagnosisi yang dicari.
3. Petugas koding menggunakan buku ICD X volume 1 sebagai petunjuk untuk
mendapatkan penjelasan yang lebih terperinci apakah diagnose yang
dimaksud adalah benar sesuai dengan klarifikasi penyakit.
4. Petugas koding membaca dan mengikuti petunjuk tanda baca yang tertera di
diagnosis tersebut.
5. Kemudian kode yang didapat dituliskan pada kolom kode sesuai tindakan pada
formulir rekam medis di lembar keluar masuk pasien dan bukti pelayanan BPJS
(SJP).
b. Prosedur Coding tindakan

1. Koder memeriksa tindakan yang ditulis dokter pada berkas rekam medis
pasien.
2. Jika tindakan tidak terbaca maka koder dapat menanyakan pada perawat atau
dokter yang memeriksa.
3. Koder memastikan lagi apakah tindakan tersebut tepat, koder dapat melihat
diksripsi dari kode tindakan yang ditemukan pada buku ICD 9 CM.
4. Kemudian kode yang didapat dituliskan pada kolom kode sesuai tindakan
pada formulir rekam medis di lembar keluar masuk pasien dan bukti
pelayanan BPJS (SJP) .
Kegiatan pengkodeaan pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan yang dilakukan dalam koding meliputi kegiatan pengkodean diaknosis
penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode.
Kode klasisikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan gologan penyakit, cidera, gejala, dan factor yang
mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya
74
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International
statistical classification of disease and realated health problem tenth revision). Namun,
di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun
1998 melalui SK Menkes RI No.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk
pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9CM.
Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa
factor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan
keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode. Pada proses coding ada beberapa
kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil pengkodean dari petugas coding, yaitu
bahwa penetapan diagnosis pasien merupakan hak, kewajiban, dan tanggung jawab
tenaga medis yang memberikan perawatan pada pasien, dan tenaga coding di bagian
unit rekam medis tidak boleh mengubah ( menambah atau mengurang) diagnosis
yang ada. Tenaga rekam medis bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang
jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau
berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Dalam proses coding
mungkin terjadi beberapa kemungkinan, yaitu:
a) Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah.
b) Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodeansalah menentukan
kode, sehingga hasil pengkodean salah.
c) Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah atau petugas
pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah.
Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis,
kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.
2. Symbol dan singkatan

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada
sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan
sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat
dan mempermudah pencatatan di dalam berkas rekammedis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi
dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas
rekam medis.
75
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
a. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
b. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
c. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien
meninggal dengan berkas pasien yang lain.
d. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau
diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut;
1. Simbol yang digunakan di RSUD OKU Timur antara lain:
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. (kotakberwanahitam)adalah symbol untuk pasien yang meninggal dunia
d. 0 adalah simbol untuk kasus penyakit penular
e. )* adalah untuk pasien dengan identitas dan data sosial yang kebenarannya
f. )# adalah untuk pasien yang mengaku pernah datang tetap dan didaftar oleh
petugas pendaftaran dengan nomor baru
g. ↑adalah symbol untuk kenaikan
h. ↓adalah symbol untuk penurunan
i. = adalah symbol sama dengan
j. ≠ adalah simbol note equal/tidak sama dengan
k. ° adalah symbol untuk derajat
l. # adalah fraktur
2. Simbol yang tidak boleh digunakan
a. Ʒ maksud symbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan ―3‖
b. x3d maksud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis
c. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan menjadi
angka yang lain
d. / pada penulisan dosis jika ditulis tanpa spasi
e. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi ―2‖
f. & maksud simbol adalah and, namun bisa menjadi ―2‖
g. + maksud symbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca ―4‖
h. ° maksud symbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (―nol‖)
76
i. Ø or 0 or Φ maksud symbol adalah zero/ null sign, namun risiko terbaca
4,6,8,9
3. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain:
1) HIV atauAIDS
2) Hbs Ag Positif atau HepatitisB
3) Tuberculosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul
berkasrawatjalanataurawatinappadatempatyangdisediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah:
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap
yaitu ditulis pada sampul depan berkas rekam medis pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan

ketentuan;
a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang
dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +,
Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan atasSP
pemeriksaan laboratorium.
b) Bila basil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosasebagai
penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas
rekam medis rawat inap (sesuai point no.3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yangberinteraksi
langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di RSUD OKUT Timur antara lain;
A Airway (Jalan Nafas)
AB Antibiotik
Abd Abdomen (perut)
a.c Sebelum Makan
ACS Acute Coronary Syndrom
A/E Assesment/Evaluasi
AF Atrial Fibrilasi
AFP Acute Flaccid Paralysis
77
A-i-c-d Anemia Icterus Cianosis Dispneu
AJ Angkat Jahitan
AN Anemia
App Appendicitis
APS Atas Permintaan Sendiri
ARDS Aduit Respiratory Distress
AS Apgar score
ASHD Athero Sclerotic Heart Disease
ASD Atrial Septal Deffect
Ass Assesment
Auric Auriculen (Telinga)
Ax Anamnesa
B Breathing
BAB Buang Air Besar
BAK Buang Air Kecil
BB Berat Badan
BBB Batu Buli-Buli
BBL Bayi Baru Lahir
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
BBLSR Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BPH Benign Prostatic Hypertrophy
Br Bronchial
BSN Kadar Gula Darah Puasa
BSO Bilateral Salphingo Oophorectomy
BTA Batang Tahan Asam
BTK Banyak Terima Kasih
BU Bising Usus
C1.C2…C8 Tulang Belakang Bagian Envikal
C Circulation
C Sendok Makan
C/ Cor
Ca. Cancer
78
Caps Capsul (obat)
CKB Cidera Kepala Berat
CKR Cidera Kepala Ringan
CO? Carbon dioxide
COA Camera Occuli Anterior
COB Cedera Otak Berat
CC Common Cold
CHF Congestive Heart Failure
Chl Chloride
CM Compos Menthis
Comcer Commotio Cerebri
COPD Cronic Obstructive Pulmonary Disease
CPD Cephalo Pelvic Disproportion
COR Cedera Otak Ringan
COS Cedera Otak Sedang
Cth Sendok the
CT Scan Compyterized Tomography Scanning
CVA Cerebro Vascular Accident
Cyan Cyanoses
Dbn Dalam Batas Normal
d.c Bersama Makan
DHF Dengue Haemorragic Fever (Deman
Berdarah Dengue
DOA Dead on Arrival
DD Diferencial Diagnosa
DJJ Denyut Jantung janin
DL Darah Lengkap
DM Diabetes Mellitus
DSS Dengue Syock Syndrome
DVT Deep Vein Thrombosis
Dx Diagnosa
Dysp Sesak
e.c Et Causa
79
EKG Elektrokardiografi
EEG Electroencephalogram
Ext Externitas (anggota gerak)
EDH Epidural Haemorrhage
EMAS Expanding Maternal and Neonatal
Survival
FAM Fibroadenoma Mammae
FBC Fracture Basis Cranial
FC Febral Convulsion
Fr, Fx Fraktur
FU Fundus Uteri
FUO Fever Of Unknown Origin
GCS Glaslow Coma Scale
H2O Water
Hct Hematokrit
GE Gastro Enteritis
GERD Gastroesophageal Reflux Disease
GDA Gula Darah Acak
GDP Gula Darah Puasa
Hb Haemoglobin
HCC Hepato Cell Carcinoma
Hct Hematocrit
HHF Hypertensi Heart Failure
HIL Hernia Inguinalis Lateralis
HIM Hernia InguinalisMedialis
HM Hematemsis Melena
HT Hypertensi
ICD International Classification of the
Diseases
Ict Icterus
IDDM Insulin Dependen Diabetes Millitus
IGD Instalasi Gawat Darurat
IKP Insiden Keselamatan Pasien
80
IMA Infark Myocard Acut
IPI Instansi Pelayanan Intensive
i.m Inmamuscular
Inj Injeksi
Isk Infeksi Saluran Kencing
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
ITP Idiopatic Thrombocytopenia
IUFD Intra Urine Fetal Death (Bayi Mati
Dalam Kandungan)
i.v Intra Venous
IVP Intra Venous Pyelography
Jr Jari
JVP Jugular Venous Pressure
K Kalium
K-L Kumbah Lambung
K/L Kepala/Leher
Kep Kepala
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KLL Kecelakaan Lalu Lintas
KP Koch Pulmonum
K.0 Keluhan Utama / Keadaan Umum
KNC Kejadian Nyaris Cidera
KPC Kejadian Potensial Cedera
KPD Ketuban Pecah Dini
KRS Keluar Rumah Sakit
KTD Kejadian Tidak Diharapkan
KTC Kejadian tidak cedera
L1. L2….L5 Tulang Bagian Lumbal
L Lefr (kiri)
LBP Low Back Pain
LFT Liver Function Test (Tes Fungsi Hati)
LMN Lowell Moton Nuron
M- Mur2
81
MH Morbus Hansen
MODS Multiple Organ Disfunction Sindrom
Mot Motorik
MRS Masuk Rumah Sakit
MRI Magnetic Resonanre Imajing
N Nadi
NA Neonaterum (Bayi)
NGT Nasogastric (Tube)
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes Militus
NSAID Ninscroid Anti Inflamatory Drug
NT Nyeri Tekan
O2 2 Oksigen
OA Osteo Arthritis
OB Oran! Baru
Obs Observasi
OD Ocular Dextra
OK Operating Kamer (Kamar Operasi)
OS Occular Sinistra
Os Bone, Mouth
p.c Sesudah Makan
p.h Hydrogen Ton Concentrasion
p.o Per Oral
p.r.n Kalau Perlu
P/ Pullnomal
PBI Pupil Besar Isokor
PCT Paracetamol
PDX Planning Diagnose
Ped Pediatrik
PEX Planning Edukasi
PF Pemeriksaan Fisik
Ph Hydrogen Ion Consentrasion
PL Pulang
82
PMX Planning Monitoring
PP Post Partum
Psg Pasang
PTX Planning tx
PX Penderita
R Right (Kanan)
RA Rheumatoid Arthritis
RBC Red Blood Cell
Reg Regular
Regt Register
Ret Retensio
RF Reflex Fisiologis
RFT Renal Function test ( Tes Fungsi Ginjal )
Rh Ronchi
Ro Rontgen
Rom Range Of Motion
RP/Rpat Refleks Patologis
RPD Riwayat Penyakit Dahulu
RPK Riwayat Penyakit Keluarga
RR Respiratory Rate
RT Rectal Touch
SAH Sub Arachnoid Hemorrhage
SCH Supra Condiler humerus
Si .S2 S5
Sat Saturasi
SC Sectio caesaria
SDE Sulit Dievaluasi
SDH Subdural Hemorrhage
SH Cirrhosis hepatitis
SK Serum Kreatinin
SAH Sub Arachnoid Hemorrhage
SKS Surat Keterangan Sehat
83
Sp 02 Saturasi Tekanan Oksigen
Spt b Spontan Belakang Kepala (Partus
Normal)
SQO Status Quo ( Tetap )
SRMD Stress Releated Mucosal Dammage
St Status
STD Sexually Transmithted Disease
S1 – S2 Bunyi Jantung 1- Bunyi Jantung 2
T1. T2.T3…T12 Tulang Belakang Bagian Thoracal
t Temperatur (Suhu Badan)
T/TD Tensi (Tekanan Darah)
Taa Tak Ada Apa-Apa
Tab Tablet (Obat)
TBC Tuberculosis
TFU Tinggi Fundus Uteri
TAK Tak Ada Kelainan
TENS Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation
THA Tension Type of Headache
TH/thx Thorax (Dada)
TIA Transient Ischemic Attack
TIO Tekanan Intra Okuler
TM Tidak Mampu
TOA Tuba Ovari Abscess
Ttu Tidak Teratur
ttb Tidak Teraba
TKR Total Knee Replacement
TN Tetanus Neonatorum
TS Teman Sejawat
Tu Tumor
TUR Transurethral resection
Tx Terapi
uk Ukuran
84
UL Urine Lengkap
UMN Upper motor Neurik
UPPA Unit Perawatan Pasca Anestesi
URI Upper Respiratory Infection
UTI Urinary Tract Infection
UUB Ubun ubun
UUK Ubun-ubun Kecil
VE Vacum Ekstraksi
V/V Vulva/Vagina
Ves Vesikuler
VSD Ventricular Septal Deffect
VT Vaginal Toucher
WBC White Blood Cell
WDx Working Diagnosa
wh Wheezing
e). Singkatan yang TIDAK BOLEH digunakan di RS antara lain :

Μ Microgram
AD, AS, AU Right ear, Left ear, each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, each eye
BT Bedtime
Cc Cubic centimeters
D/C Discharge or Discontinue
11 Injection
IN Intranasal
HS Half-strength
hs At bedtime, hours of sleep
i.u International uni
o.d or OD Once daily
q6PM, etc Every evening at 6 PM
Per os By mouth, orally
q.d or QD Every other day
SC, SQ, sub q Subcutaneous
U or u Unit
UD As directed (―ut dictum‖)
APAP Acetaminophen
ARA A Vidarabine
85
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka
lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya
prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian
berkas rekammedis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakanterkait dengan
pencatatan berkas rekam medis, yaitu:
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggungjawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik
lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut;
a) ProsedurUmum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian
pelayanankepadapasien (mutakhir)
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedurpengisian
berkas rekam medis yang telahditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam
tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak
mengadung sindiran
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus
mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun.Kesalahan
tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter,
86
perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
dengan pasien, antara lain;
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain :
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis),

Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan
lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis

Revisi-II, 2006). Di RSUD OKU Timur, kewenangan pengisian berkas
rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy, Petugas
Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis.
e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran
yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka yang mebuat
rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah
sakit.
b) Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan(IRJ)
a. Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
1. Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi
form general consent
2. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
3. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
"Registrasi" combo box "PersonalDetails"
4. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat
di RSUD OKU Timur
87
b. Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter :
1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik
Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostikdirujuk ke rs lain/dikonsulkan ke dokter spesialis.
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatanlainnya
Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila
dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat
jalan menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan
dalam komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap
kali pasien berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status
rekam medis rawat inap yang lama untuk kepentingan
pemeriksaan rawat jalan maupun rawat inap
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat(IGD)

a. Pencatatan di Tempat Pendaftaran GawatDarurat
1. Petugas memberikan penjelasan dan melakukanpengisian form
general consent
2. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenaiidentitas
pasien
3. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalamkomputer program
"Registrasi" combo box "PersonalDetails"
4. Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada
pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di RSUD OKU Timur
5. Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
88
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
1) Dokter:
a. Mencatatjam kedatangan, jam pemeriksaan anamnesa
asesement, rencana asuhan, perkembangan kondisi pasien,
ringkasan kondisi pasien saat keluar, instruksi tindak lanjut,
Pemeriksaan fisik, diagnosa kerja / deferential diagnosa,
pengobatan dan tindakan pada pasien kecelakaan mengisi
status lokasi.
b. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke
dokter spesialis
2) Perawat:
a. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME
b. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap,jika

pasien rawat inap
3) Pencatatan di Rekam Medis:
a. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan
b. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas
tidak ketermu
c. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum dan surat
keterangan medis.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Pencatatan di Tempat Pendaftaran
1. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya padakolom
identitas
2. Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masukdan
keluar
3. Memeriksa kelengkapan form generalconsentMenyiapkan pengisian
form-form terkait penerimaan pasienrawatinap yaitu Form peraturan
rumah sakit, form orientasi farmasi dan form edukasi terintegrasi
89
4. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliundan
klas perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
5. Mencatat tanggal dan jam MRS
b. Pencatatan di IGD
Dokter:
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik
dan membuat print outnya dan mencatat formulir DMK 2
sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekammedis
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis
Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukanuntuk
pasien
2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta
pencatatanlainnya
3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap
mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter
sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri
perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut
untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien
c. Pencatatan di Rawat Inap
1. Perawat:
a. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap.
b. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat
pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada formtersebut
c. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani
berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang
telahdilakukan.
90
d. Membuat SensusHarian
e. Membuat Surat keterangan, antara lain:
1) Surat KeteranganSakit
2) Surat KeteranganKelahiran
3) Surat KeteranganKematian
4) Surat Keterangan Keluar dan ruangperawatan
5) Surat Pernyataan PulangPaksa
2. Dokter (di RuangPerawatan):
a. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan
yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekammedis
b. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara
tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga
kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap pasien
tentang prosespelayanan pasienyang dilakukan dalam lembar
CPPT
c. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga
untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
tinggi sesuai protap yangberlaku
d. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK 1 jka
pasien pulang
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana
a. Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
sesuai formulir pengisian identitas pasien
b. Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam computer program
SIRS
c. Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana,
meliputi:
1. Nomor Registrasi Bencana
2. Nama
3. Alamat
91
4. Umur
5. Jenis dan kode bencana
6. Waktu kejadian bencana
7. Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
8. Sarana transportasi ke rumah sakit
d. Pencatatan bagi:
a. Dokter:
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana
disertai tanda tangan dan code/namadokter
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan kedokter
spesialis
b. Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (warna
rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran
tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
e) Pencatatan di Rekam Medis
1. Merekap data korban/pasien yang ditangani RSUD OKU Timur
a. Jumlahkorban
b. Jenis kelamin korban bencana
c. Pengelompokan usia korban bencana
d. Klasifilcasi luka korban bencana
e. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan
dirujuk
f. jumlah dan nama korban yang meninggal
2. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
3. Mengklasifikasikan pasien lama/baru
4. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien
92
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
a. Perawat
1. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien
dirawat.
2. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
3. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan
ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu
dalam keadaan tidak sadar
b) Gelang Tangan Bayi
1) Warna biru untuk bayi laki —laki
2) Warna merah muda untuk bayi perempuan
c) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang
melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal dan jam lahir bayi
dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air
d) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai
bayi dipulangkan dari rumah sakit
4. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
a) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter /bidan yang
menolong / perawat pelaksana
b) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
c) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
d) Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting danidentitas
bayi ditunjukkan ke orang tuanya
5. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan
yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat /
bidan
b. Dokter
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
93
diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang pada berkas rekammedis.
2. Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi
sesuai protap yang berlaku jikadibutuhkan.
3. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jikapasien
pulang
2. Pengisian Rekam Medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian
rekam medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis
adalah sebagai berikut;
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis Secara Umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang
membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
1. Pengisi rekam medis
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien dirumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan
yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi,
Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain sebagainya.
e. Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/
konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
2. Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam
medis.
94
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi
tanggal.
c. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam pelayanan
pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi rekam medis
dan tidak memiliki wewenang untuk memalsukan pengisian berkas rekam
medis.
d. Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Pembetulan
rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
b. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus

1. Dokter
a) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24jam.
b) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekammedis
c) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya
d) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus
segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal)
kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terangserta tanggal waktu
dilakukannya perbaikan.
e) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
1. Ringkasan Pasien
2. Ringkasan Penyakit
95
f) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baikpada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medispasien
g) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap,benar, akurat
dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpacoretan.
h) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medispada:
1. Ringkasan masuk dan keluar, Catatan PerkembanganPasien
Terintegrasi dan ringkasan penyakit
a. Diisi oleh dokter yang merawat
b. Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan dokter yang
merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yangmerawat.
c. Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat divisite oleh
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga
ruangan yang bertugas saat itu.
d. Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini
oleh dokter yang visite paling banyak.
2. Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisitepasien
pertama kali
3. Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuatpermohonan konsultasi
dan jawaban konsultasi
4. Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasientersebut saat
meninggal dunia
2. Perawat
a. Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien padalembar yang
menjadi tanggung jawabnya
b. Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudahdibaca
c. Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembarCPPT
d. Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya.
e. Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau
belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan /
yang merawat pasien
96
f. Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen
rekam medis pada :
1. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat UGD/Poliklinik
Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien)
2. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), pengkajian
keperawatan baik maternitas, neonatus, medical bedah, maupun kajian
keperawatan umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang
merawat pasien)
3. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien
dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift.
g. Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus
segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam
kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar.
3. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
a. Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
b. Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benardan mudah
dibaca
c. Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi
pelayanan atau tindakan
d. Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
4. Petugas Pelayanan kesehatan lain
a. Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
b. Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien
dengan tindakan fisioterapy
c. Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status binroh
untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh
5. Petugas Rekam Medis
a. Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta data
sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya
b. Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
c. Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map untuk berkas
rekam medis pasien rawat inap
97
d. Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis
harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta dengan
penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
e. Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna
menjamin kelengkapanisinya.
Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya
c. Informed Consent
1. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di RSUD OKU Timur
a) Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
1. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untukpertama kali;
2. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada
pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang
akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh
pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan
setuju atau menolak tindakan yang akandilakukan;
3. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupuntertulis;
4. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat
diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan,
menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun
bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk
dilakukan tindakan-tindakan yang berhubungan dengan keperawatan
dan penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan umum
(general consent) yang di tandatangani oleh pasien/penanggung jawab
saat pasien akan medapatkan pelayanan di RSUD OKU Timur.
5. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif
dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani
form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh RSUD
OKU Timur
6. PetugasIGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
7. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakanberesiko
tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent
98
(identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien,
cek list tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli
memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di
ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
b) Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral

1. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
2. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan
mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan
medis;
3. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka
petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi
4. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka
petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi
dan ditandatangani oleh pasien/keluarga;
5. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah ditandatangani
oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis;
c) Tenaga Medis(dokter)
1. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif
memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis;
tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk
keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang
dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikanpasien/keluarga;
2. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk
menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikaninformasi;
3. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form
ditandatangani;
4. Ketentuan Lain Mengenai InformedConsent
\
99
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi
dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah
investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu,

kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan
lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan
danberbagai pihak termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan
proseduryang berlaku ,dalam kaftan ini selain intalasi kamar jenazah
maka medispunmedis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam
bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak yang
bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan pihak yang
menerima.
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di RSUD OKU Timur

adalah sebagai berikut;
1. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam)apabila
a. Atas permintaan keluarga atau ahli warispasien
b. Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan
adanya surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dan
kepolisian
2. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di RSUD
OKU Timur.
100
3. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di Ru RSUD OKU Timur
akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu menerima VER dari
4. pihak Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga ahli dalam pemeriksaan
dalam maka RSUD OKU Timur dapat meminta bantuan dr Spesialis
Forensik dari RS Rujukan.
5. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
6. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari
Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus
adopsi adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak
mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang telah
diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah
berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak sebagai orang
tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang tua bare tidak boleh
melihat berkas rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal ini
petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa
lampaunya yang berkaitan dengan orang tua ash sewaktu orang tua
barn memeriksa berkas rekam medis anak angkat yang telah
menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis
dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :

1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar darirumah
sakit.
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan
harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
101
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh
orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartukeluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari.
Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka
blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu:
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ;
1. Permintaan informasi medispasien
a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atauinstansi
dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi
dibubuhi stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melaluiBagian
kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit,melalui
jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekammedis
berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai buktibahwa
bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang
sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan
2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi

Prosedur:
a. Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam
Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda
tangan dan namaterang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri,
menerima format Surat Kuasa dan Petugas RekamMedis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya
dengan materai 6000
102
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai
yang telah diisi denganlengkap
5) Menerima resume medis pasien
b. Petugas Rekam Medis

1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resum Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan
format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara
pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu
pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien
kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi
blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit
pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter
yang merawat atau petugas unit pelayanan
10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan, segera
menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel RSUD OKU
Timur pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada
waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa
menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis danmenyerahkanSurat
Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang
mengambil Resume Medis di Buku Permintaan ResumeMedis
103
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan
Surat Kuasa bermaterai dalam ordner
c. Dokter yang berwenang
1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau dan
petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi
pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti
autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap
kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan RawatInap)
1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis
tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang
berwenang
3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian
mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera

menyampaikannya kepada dokter yang berwenang.
d. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan
medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan
peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihakKepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum et
Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register
Visum di tempat penerimaanpasien
104
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Bagian Rekam
Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai
berikut :
a. Pihak Kepolisian
1) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR) Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER
2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
1) Memeriksa kondisi pasien
2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh pihak
kepolisian pada programVisum
3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugasrekam medis.
c. Petugas Rekam Medis
1) Mencetak hasil visum rangkap2

2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah diprint
Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan dokter
Merekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase pengisian
visum oleh dokter.
e. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh
WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9
CM. Database penyakit yang ada di RSUD OKU Timuradalah diagnose atau
tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada di RSUD OKU Timur.
Database akan selalu diperbarui seiring penambahan kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RSUD OKU Timur dan telah terkode sesuai dengan ICD10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis
terletak pada:
1) Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteranpada berkas rekam medis
rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit
105
dengan istilah yang biasa digunakan di RSUD OKU Timur sedangkan untuk
pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9CM.
2) Berkas rekam medis rawatinap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan
diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan
ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku
digunakan di RSUD OKU Timur.
3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik
menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
L. PENGOREKSIAN BERKAS REKAM MEDIS

Adalah tata cara yang harus ditempuh untuk menuliskan dan membetulkan kesalahan
penulisan.
Adapun pengoreksian yang dilakukan di RSUD OKU Timur yaitu :
1. penulisan menggunakan bolpoint warna hitam.
2. penulisan tidak boleh menggunakna spidol, pensil, dan tinta.
3. di dalam pembetulan penulisan dokumen rekam medis:
a. Setiap petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien dan menuliskan
identitas maupun hasil pelayanan di dokumen rekam medis apabila mendapati
kesalahn penulisan di coret kemudian diparaf dan di kasih nama oleh petugas
yang bersangkutan.
b. Pembetulan tidak boleh menggunakan tipe –x atau dihilangkan misal : Siti
Rubiah
M. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan
berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan
permintaandata medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas
kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun
keperluan ekstern (penelitian, peradilan, resumemedis).
106
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut:
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumahsakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medismiliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan
Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan
permintaan informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan
oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan
dari direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien
secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda—
tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui
Orangtua/Suami/Istri/Ahli Waris
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan
penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonanuntuk
melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan SuratPerintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani
dengan memberikan copy berkas rekammedis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak
rtunah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis
pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkasrekam medis
107
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam
medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut danmengarahkan untuk
peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis
untuk kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda TanganPeminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas

dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas
rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak
penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian,
tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal
pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hati-
hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan
informasi yaitu
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to knowprinciple)
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yangtidak tertentu(blanket
authorization).
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat danprosedur pengungkapan
sekunder (secondary release)
108
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam medis untuk
kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus
mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis
yang ditujukan kepadadirektur
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah
diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi:
1) Keterangan telah memberikan kuasa
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjam berkas
3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
4) Tanggal pemberian kuasa.
Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak
berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahliwarisnya
1. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari
instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian

yang ditujukan kepada direktur.
2. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/disposisi direktur
atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih
dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi
sementara).
3. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis
dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak
memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas
kepada peminjam. Atau jika butuh informasiyang mendetail maka petugas rekam
medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu
langsung dengan peminjamdan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan
peminjam.
4. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di
ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
109
5. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian
Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor
internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada
perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan
peminjaman berkas harus diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab
terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan
setelah berkas rekam medis keluar dan rak penyimpanan)
6. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor
mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman,
Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman,

Tanda Tangan Peminjam.
7. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
8. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
9. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas.
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan:
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu
digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa
permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan
mengikuti aturan yuridis formal.
110
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
"Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia
Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus
Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang- undang menentukan lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk
kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan
olehpenyidik, penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun
demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka
sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada
saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang
disahkan pimpinan
sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut
umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam
medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian
informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas
penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya.
Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43,
120, dan 170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagaiberikut:
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari
kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi
dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani
dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan membawa
berkas rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam
medis tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta
berkasrekammedisuntukpembuktianmakadibuatkanBeritaAcara.
111
d. Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak
kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas
rekam medis tersebut.
e. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal
Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas,
Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan
surat kuasa khusus tertulis dari direktur
f. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan Tracer
yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan
petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan
rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis.
g. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian,
tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
h. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku
i. peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan
mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku
peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis
RSUD OKU Timur adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien
Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana
ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out
Guide/Lembar perunut. Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual
(lembar perunut) saja namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program
yang berguna sebagai lembar perunut.
112
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai
pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis
rawat.
2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam medis
Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan
sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan
adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar
dan ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang
didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis,
tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal
kembali berkas rekammedis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak
filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares diganti
dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis
dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat
pada saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas
rekam medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :

1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin
maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk
pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yangdipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas
tersebutdiambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam
medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut
kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut(tracer).
113
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus
diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan
syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah
Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah
sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam
medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan
menggunakan program tracer, dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan
berdasarkan lembaran atau DMK (Data Medik) yang kosong/belum lengkap.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat
penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar
kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur
dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk
kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas
rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai
pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian
berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan
tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus
tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara
rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian
Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam
medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah
petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan,
keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab
peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuantersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap
harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam
terhitung hari pengembalian berkas.
114
4. Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan
ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai.
Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai
berikut:
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugasrekam
medis
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas
rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah
Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.
1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.
2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan
menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak
penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban
mengisi
d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak
lengkap harus diganti dengan tracer.
e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer

diambil
f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun inaktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari
poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi
peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian
berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya
(Depkes RI, 1997).
1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan
115
poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas
rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi
kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian
menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di
dalam ruang penyimpanan bekas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya
dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya
kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan;
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal
digitfilling system
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau
pengembalianberkas ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.

Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan
adalah sebagai berikut ;
a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus
kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau
dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian
assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas
tersebut.
c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian
koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas
dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait
d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawatinap.
e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan
penempatan rak-rak tersebut diatas.
f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika
berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat
116
tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula.
5. Pengamanan Kerahasiaan Hak Akses dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik
untuk informasi (baik convensional maupun non) berbasis komputer secara utuh,
sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan.Termasuk kedalamnya adalah
sumber- sumber Yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan
menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan
pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm.
372). Sedangkan kerahasiaan merupakan " pembatasan pengungkapan informasi
pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,
mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan
izin individu."(Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat
berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang
sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu
terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis
bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari
RSUD OKU Timur, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan
kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan
dan tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah

sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisanrahasia
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang
tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan
Prosedur yang telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila
pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus
117
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap
Permintaan Resume Medis
f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas
ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur RumahSakit.
g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual
maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas
yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file
rekammedis
h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke —7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan

dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter,
staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dan tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak
penyimpanan yang menjadi tanggungjawabnya.
f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain
harusdiletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3jilid.
118
Hak akses berkas rekam medis pasien RSUD OKU Timur dapat diberikan kepada :
a. Dokter :
a) Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam medis
pasien yang pernah dirawat.
b) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap
informasi serta berkasrekam medis pasien yang sedang dikonsulkan.
c) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis yang dipulangkan
terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien
atau untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Perawat :
a) Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat
itu sedang dirawat.
b) Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telah
dipulangkan untukkepentingan kelengkapan berkas.
c. Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis
yang saat itu dalamasuhannya atau untuk kelengkapan pengisisan berkas rekam
medis pasien yang telah dipulangkan.
d. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik dan mahasiswa tenaga
kesehatan yangmelakukan praktik di RSUD OKU Timur memiliki hak akses
terhadap informasi rekam medis dantidak diperkenankan melihat isi rekam
medis pasien tanpa seizing pasien yang bersangkutan.
e. Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya
sesuai dengan ketentuansebagai berikut
a) Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien diatur
sesuai dengan SPO permintaan resume medis.
b) Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan / atau
orang yang telah diberikankuassa oleh pasien sendiri dan atau orang yang
telah diberikan kuasa oleh opasien untuk mengetahuiisi rekam medis.
c) Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung
pasien, orang tua adopsidan/atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien
masih dalam pengampuan.
119
f. Aparatur penegak hokum:
a) Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis
pasien denganmengajukan Visum et Repertum . Permintaan Visum et
Repertum diatur secara khusus dalam SPO permintaan Visum et
Repertum.
b) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam hal
pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pengadilan ini diatur dalam SPO peminjaman rekam medis.
g. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
a) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat
dipenuhi sesuai dengan perjanjianyang telah diatur antara pihak
rumah sakit dengan instansi yang terkait.
b) Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan
rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi
medisnya.
c) Badan atau lembaga tertentu yang berkepentingan terhadap penelitian,
pendidikan maupun auditmedis.
d) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas
rekam medis untukkepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis
tidak boleh mencantumkan identitas pasienterkait kepentingannya terhadap
akses rekam medis pasien.
e) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medistidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait
kepentingan penelitian, pendidikan maupun auditmedis diatur dalam SPO

peminjaman berkas rekam medis.
h. Petugas non tenaga kesehatan di RSUD OKU Timur:
a) Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien
untuk dilakukan tidakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga
kerahasiaan pasien.
b) Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait kepentingan
pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan
klaim asuransi atau perusahaan rekanan.
120
c) Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga kerahasiaan
rekam medis.
d) Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan
pelaksanaan rekam medis elektronikdibatasi sesuai dengan
kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak akses tersebut.
Prosedur pencegahan akses rekam medis yang tidak berhak / pengguna tidak sah
dalam bentuk kertas atau elektronik tanpa ijinterhadap isi rekam medis:
1. Pihak internal
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam status pasien.
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis.
c. Petugas meletakan tracer pada tempat map RM yang diambil.
d. Waktu peminjaman 1 x 24 jam .
e. Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari rumah sakit.
2. Pihak eksternal
a. Pihak external yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :
1) Untuk kepetingan kesehatan pasien.
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
3) rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan.
4) Permintaan atau persetujuan pasien sendiri.
5) Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
6) Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis.
7) Peminjaman hanya pada lingkungan rumah sakit tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit.
8) Peminjaman selama jam kerja
9) Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit.
3. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada :
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan kewenangan oleh pasien untuk
mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien.
b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanan pasien (dokter,
perawat, bidan, rekam medis atau PPA )Hak akses hanya terbatas pada pasien
yang pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
121
c. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan mahasiswa tenaga
kesehatan yang melakukan praktik di RSUD OKU Timur memiliki hak akses
sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
d. Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.
e. Instusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
f. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian, pendidikan dan
audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
4. Setiap petugas yang terlibat dalam penggunaan hak akses rekam medis di rumah
sakit RSUD OKU Timur di beri password untuk bisa masuk dalam aplikasi SIM-
RS. Sedangkan dalam ruang filling atau penyimpanan dilengkapi sarana yang
sesuai standar diantaranya ruangan filling terlindungi dari orang yang tidak
berkepentingan masuk karena di pintu terdapat peringatan dilarang masuk kecuali
petugas, berkas tersimpan dalam lemari Roll o’pack yang kuat dan kokoh
sehingga tidak semua orang bisa mengkases rekam medis dalam bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin.
5. Dalam kerahasiaan dan privasi informasi mengenai data pasien selalu dijaga
kerahasiaannya dimana dalam pembukaan informasi atau pelepasan informasinya
tidak semua orang bisa mengetahuinya hanya orang-orang yang mempunyai
kewenangan dalam mengakses rekam medis, semua itu bisa dibuktikan oleh
adanya formulir dalam rekam medis yang berisi tentang persetujuan pembukaan
informasi medis pasien yang telah ditanda tangani oleh pasien/keluarga serta PPA.
6. Di RSUD OKU Timur para tenaga rekam medis juga dituntut untuk menjaga
kerahasiaan informasi terkait data pasien dimana mereka telah di adakan
pengambilan sumpah rekam medis agar bisa menjaga kerahasiaan terhadap isi
rekam medis.
7. Di ruang RM juga tersedia cctv untuk memantau aktivitas kegiatan yang bisa
digunakan untuk mengawasi agar bisa menjadi salah satu dalam pencegahan hak
akses rekam medis dari orang-orang yang tidak mempunyai akses rekam medis.
N. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
122
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga.
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi
meminta informasi kesehatan untuk tujuandiskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas,yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hokum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya ataumewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan
bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien
yang dirawat.
123
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan
surat keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian
rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai
yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten)
6. Dokterdariluarrumahsakityangmencariketeranganmengenaipasienmelaluidata
rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan
pasientersebut.
7. Ketentuaninitidaksajaberlakubagibagianrekammedis,tetapijugaberlakubagisemua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah
sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawakebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan
rumah sakititu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
124
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku
untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis
didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan
rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secarabaik
2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasipasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent
sebelum melakukan tindakanmedik)
O. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di RSUD OKU Timur menggunakan
sistem Desentralisasi dalam arti semua berkas rekam medis disimpan dalam 2 tempat
(penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap
secara terpisah).
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis
rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server
dengan prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan
oleh Instalasi EDP (Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah
Sakit).
Karena RSUD OKU Timur menggunakan sistem komputerisasi tanpa berkas
(Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan, maka sistem penyimpanan berkas
hanya pada berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama untuk
pasien rawat jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan
cara dilakukan scan. Sedangkanuntuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di
simpan tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi
mengenai kelengkapan dan entry diagnosa.
125
Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah:
1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebihcepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebihringan.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem
penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau
pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah
pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses
penyimpanan yaitu Kode Warna dan Penomoran.
2. SistemPenjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan berkas
rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis
mudah dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian
Rekam Medis RSUD OKU Timur adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem
Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang
digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana
dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang
digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling
atas.
Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut;
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka
Secondary digit Tertiary digits pertama
Primary
digits
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada
100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
126
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa
rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke
dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu
berlainan.
Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01
01-00-00 02-01-00 02-00-01
keuntungan dari sistem penjajaran angka akhir atau terminal digit Filling Sistem adalah :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
(section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-
desakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus di simpan di
dalam rak.
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4
petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 5070,
section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiapsection.
d. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari timbulnya
rakkosong.
e. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan

peralatan penyimpanan (jumlahrak).
f. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan

hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam
rak, sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca angka sangatkecil.
127
3. Kode Warna
a. Kode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang digunakan di
RSUD OKU Timur ada 3 warna berbeda, yaitu:
1) Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan tanggungan
jamkesmas, atau jamkesmas non kuota yang dirawat di RSUD OKU Timur .
2) Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan tanggungan BPJS
3) Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau pasien tanggungan
selain jamkesmas dan BPJS
b. Kode warna Untuk dua digit terakhir
Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna berdasarkan dua
digit terakhir (terminal digit) dari nomor register pasien yang berarti menunjukan
posisi rak masing-masing. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan
dalam memasukkan berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan. Kode warna
ini masih terminal digit. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan
dalam memasukkan berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan. Kode warna
ini masih digunakan pada berkas rekam medis rawat jalan.
Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka 0 sampai
dengan 9 adalah sebagai berikut :
Angka 0 : kuning
Angka 1 : hijau tua
Angka 2 : merah
Angka 3 : pink
Angka 4 :ungu
Angka 5 :biru tua
Angka 6 :biru muda
Angka 7 : hitam
Angka 8 : coklat
Angka 9 : hijau muda
Misalnya:
Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas rekam medis rawat
jalannya adalah biru muda
128
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling maupun
di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medismudah
diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam
arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner
penyimpanan
. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam
memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary
digit pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan pengelompokan file,
sehingga dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner
akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
0001 02 03 04
05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor sebagai
berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis

Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di
Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun
sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di RSUD OKU Timur dikatakan In-Aktif apabila tidak ada
kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir setelah pasien berobat atau
129
dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama3 tahun di ruang
penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan.
P. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDISIN-AKTIF

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang
statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan
yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3
tahun inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan
pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau
penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan
maupun berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara
tertentu sesuai ketentuan yangberlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal
Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di RSUD OKU Timur semuanya
memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 2tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis
statusnya menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif
atau terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka berkas rekam
medis dapat dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkasrekam medis
aktif
130
2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpananberkas rekam
medis aktif.
3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yangakan dimusnahkan
nantinya.
4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangiberkas rekam
medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan

penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun di
tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut
berobat atau dipulangkan.
2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2 tahun
tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.
3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan
tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam
bentuk elektronik dengan cara di-scan
5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah:
a. Berkas Poliklinik
b. BerkasIGD
c. LembarKematian
d. Indentifikasibayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien
e. DMK 3 : Catatan VisiteDokter
Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul
f. DMK 12 : RingkasanPenyakit
Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan :
1) LaporanOperasi
2) LaporanAnestesi
3) InformedConsent
131
Setelah di-scan:
a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan
berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian
disimpan dalam bentukCD
b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan
sistem penyimpanan terminal digit filling system.
c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data
pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print
d. Hasil scan dimasukkan dalam programpertelaan.
Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak

berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruanganIn-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1996
pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman
PengelolaanRekamMedisRumahSakit,dalambukurevisiII tahun 2006padaProses
Pengolahan Rekam Medis dalam pembahasan mengenai Perencanaan terhadap
rekam medis yang tidak aktif (hal.97)menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia
lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan
berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat
disimpan di ruangan lain atau microfilm".
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi RSUD OKU Timur untuk memutuskan
perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-lembaran
kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara
menggunakan alatScanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan
mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling system
yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir atau
primary digit. Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk
CD/DVD, kemudian CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis.
132
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya
(setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat
dikenali lagi baik isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis,
Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk
Panitia RekamMedis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telahdinilai.
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh timpemusnah
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur JenderalPelayanan
MedisPelayanan Medis Departemen KesehatanRI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit
dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen KesehatanRI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RSUD OKU
Timur , daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana
ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dan report tersebut sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk
menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk
pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan
IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.
133
Q. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
1. Pengaturan Arsip diIndonesia
a. Umum
Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai naskah yang
dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan pemerintah
dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam
rangka pelaksanaan
kegiatan pemerintah, selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah-naskah yang
dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta dalam bentuk corak apapun, baik
dalam keadaan tunggal atau kelompok.
Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung
didalamnya, dapat dibedakan menjadi :
1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang
memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan
kenegaraan atau pemerintahan;
2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau
keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan perniagaan
atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan(Business);
Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan, diantaranya :
1) Bentuk arsip sebagai alatbukti
Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat
bukti terkait 2 (dua) hal, yaitu :
a) Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan data
baik di dalam maupun di luar pengadilan;
b) Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai
lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk
huruf, atau tanda- tanda lain merupakan alat bukti yangsah.
Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga
wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka waktu/retensi
menurut peraturan yang berlaku.
134
2) Lama penyimpanan arsip
Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang
dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban menyimpan
arsip selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini mengacu pada ketentuan pasal 6
Kitab Undang-undang Hukum dagang (Wetboek van Koophandel voor
Indonesia Staatblad 1847: 23) junto jangka waktu daluwarsa suatu
tuntutansebagaimana diatur dalam pasal 1967 KUH Perdata.Karena dengan
lewatnya masa daluwarsa maka secara hukum segala tuntutan baik yang
bersifat kebendaan maupun perorangan akan hapus, sehingga segala
permasalahan yang menyangkutkeberadaan arsip tersebut tidak dapat dituntut
lagi oleh pihak manapun. Dalam perkembangannya, ketentuan kewajiban
penyimpanan selama 30 (tiga puluh) tahuntersebut, dinilai banyak
mengurangi efektivitas dan efisiensi perusahaan. Aturan penyimpanan selama
30 tahuntersebut dianggap sudahtidak sesuai lagi dengan perkembangan
dansesuai
lagi dengan perkembangan dan kebutuhan hukum masyarakat khususnya di
bidang ekonomi dan perdagangan.
Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan,
mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10 (sepuluh)
tahun, sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi
badan usaha/perusahaan. Akan tetapi dilain pihak dalam undang-undang
tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama 10
(sepuluh) tahun tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan
sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan
daluwarsal. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan metode yang
tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta sebuah sistem
penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak menghilangkan fungsi arsip
sebagai alat bukti.
Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu
segala tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang bersifat
perorangan, hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh
tahun.
135
3) Penyusutanarsip
Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam
pengelolaan arsip yang meliputi pemindahan, penyerahan dan pemusnahan.
Yang perludiperhatikan adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan
tidak mengurangi jaminan perlindungan hak-hak yang terkandung dalam
arsip tersebut.
4) Kualifikasiarsip
Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut
dinamis karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan atau
penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi
dipergunakan secara langsung, tetapi disimpan untuk memudahkan
penemuan kembali jika sewaktu- waktu diperlukan.
Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga
kategori, yaitu :
a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional
sewaktu- waktu.
b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah
berkurang frekuensi penggunaannya.
c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional
sehari- hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badanusaha.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2 (dua)
tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima)
tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai dengan
nilai guna arsip.
b. Pengalihan bentukarsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard
paper, namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room)
sebagai alat bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam
penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar
dan memakan banyak tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip
kertas ke dalam media elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar
dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang
136
penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan dilegalisasi
pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi tersebut sekurang-kurangnya
memuat :Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
legalisasi; Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke
dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama
jelas pimpinan perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih
mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah,akta
pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinyameskipun sudah
dialihkan ke dalam mediaelectronik/medialainnya.
c. Arsip rumahsakit
Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain
mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan
pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga
berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan
adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit

terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam
Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan
catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap
pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis
mempunyai hubungan dengan:
a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan)
sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya:
1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode

penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi
perawatan penyakit pasien di masadatang.
2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan
pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang
telah diberikan.
137
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara
lain:
1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta
jasa profesional
3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang
diasuransikan
4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain:
1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap
kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dankeamanan
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau
pidana
4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental
5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek
hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau
secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2
(dua) : kertas atauelectronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan
bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah
Sakit), sedangkan dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam
medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis dimaksud dalam ayat (2)
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam Medis adalah
milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
138
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya,
dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai
berikut :
1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas
Rekam Medis.
2. DilarangmengutipsebagianatauseluruhisiRekamMedisuntukbadan
/perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam
Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat
ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya.
Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada

badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis.
Peminjaman Rekam Medis harus memenuhisyarat:
1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya,
penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam
Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan
sesuai prosedur tetap yang berlaku.
2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain,

berkas Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup
diberikan salinan resume akhir saja.
3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan
direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan
ikhtiar agar pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medis
yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang sah, petugas Rekam
Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari
pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya disimpan
sampai data Rekam Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan.
139
Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk :
memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam
bentuk lisan, salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy;
menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang
pasien yang sewaktu- waktu diperlukan; menjaga dari kerusakan atau
kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan kepada Dirjen
Pelayanan Medis.
Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium,
arsip radiologi, resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data
radiologi merupakan bagian dan arsip Rekam Medis, namun terkadang
tidak menjadi 1 (satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun
datanya harus dicatat ulang di dalam dokumen Rekam Medis sehingga
apabila data Rekam Medis sudah lengkap dan tersimpan dengan baik,
maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek
retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan
Menteri Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan
berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya selama 5
(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.
Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis, harus
disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium
dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum
diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia
klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-
dokumen tersebut di atas wajib disimpanselama 1 (satu) tahun. Laporan
khusus meliputi laporan khusus kimia klinik, mikrobiologi,hermatologi ,
pemeriksaan sunsum tulang belakang dan pemeriksaanRadioisotop,
disyaratkan penyimpanannya olehDep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat
140
Pelayanan Medis Spesialistikselamanya. Batasan selamanya ini sendiri,
Dirjen yanmed tidak memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip
yang berwujud kertas tesebut dapat bertahan lebih dari 30 (tigapuluh)
tahun. Oleh karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut
dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan dalam
bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu
dapat dimusnahkan.
2) Arsip di bidang Administrasi
Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha juga
mempunyai arsip-arsip di bidang kesekretariatan/administrasi.Arsip
administrasi di rumah sakit meliputi : memo-memo intern, surat masuk,
surat keluar umum, surat keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik
perjanjian intern antar sesama unsur di rumah sakit maupun dengan pihak di
luar unsur rumah sakit;dokumen-dokumenyang berkaitan dengan hubungan
kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan dan karyawan lainnya;
Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-sertifikat (sertifikat pendidikan,
sertifikat tanah, rekening antar kantor, rekening harian/mingguan; dan
dokumen pendukung administrasi lainnya diluar dokumen medis dan
dokumen keuangan.
Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan di
dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan.
Undang-undang tentang dokumen perusahaan menyebutkan bahwa
dokumen perusahaan terdiri dan dokumen keuangan dan dokumen lainnya.
Dokumen lainnya terdiri dan data atau setiap tulisan yang berisi keterangan
yang mempunyai nilai guna bagi perusahaan meskipun tidak terkait
langsung dengan dokumen keuangan. Misalnya risalah rapat, akta pendirian
perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung kepentingan
hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut disesuaikan dengan
kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen administrasi semisal
surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat perjanjian,
penyimpanannya selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai kebutuhannya.
141
Sedangkan untuk data pendukung administrasi yang tidak merupakan
bagian dari bukti pembukuan misalnya rekening antar kantor, rekening
harian/rekening mingguan, jangka waktu penyimpanannya disesuaikan
dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan.
3) Arsip di bidang keuangan dan/ataupajak

Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap
perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu
pada Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan.
Sedangkan untuk perpajakan mengacu pada undang-undang Nomor 6 tahun
1983 sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 9 tahun 1994
dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan
tata cara perpajakan.
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca
tahunan, perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap
tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal
yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan
tersebut merupakan bagian dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan
terdiri dari catatan, bukti pembukuan, dan data pendukung administrasi
keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan kewajiban serta keinginan
usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen keuangan tersebut
sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10 (sepuluh)

tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan.
Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun
2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan
bahwa buku-buku, catatan-catatan, dokumen-dokumen, yang menjadi dasar
pembukuan atau pencatatan dan dokumen lain wajib disimpan selama 10
(sepuluh) tahun di Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal
wajib pajak pribadi ataudi tempat kedudukan bagi wajib pajak badan.
Kewajiban penyimpanan yang telah diuraikan di atas, tidak menghilangkan
fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai dengan
142
kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuanmengenai daluwarsa
suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang- undangan yang
berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya
d. Pemusnahan arsi pumum

Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya
berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada
ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang
tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal
retensi dokumen yang akandimusnakan, hams mempertimbangkan dokumen
yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumen/arsip
penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat
diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau
media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang
tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut:
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinanperusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan
dilakukan sebelum habis jangka waktu wajibsimpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui
bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai
nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban
perusahaan maupun kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media
elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali
ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat:
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukanpemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
143
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen
yang akan dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekammedis

Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara
fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Adapun tata
cara penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat PenugasanDirektur.
2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi
atau nilai guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan
dengan hal-hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain
atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktutertentu.
3) Arsipdengannilaigunarendahdapatdimusnahkantanpadisimpandalambentuk
soft file.
4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi
maupunbentuknya.
5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang
telah dinilai.
6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah,
dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen
Kesehatan RI.
7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit
dan kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
144
2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di RSUD OKU Timur
a. Pelaksanaan Penyimpanan arsip di RSUD OKU Timur diatur sebagai berikut:
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
NO JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN PENGALIHAN
PENYIMPANAN
KE MEDIA ELEKTRONIKDAN
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
1 Dokumen rekam Point a dan b : setelah melampaui 5
medis: tahun, di scan disimpan dalam
a. Dokumen rekam bentuk elektronik. Setelah
medis rawat jalan melampaui 5 tahun, dokumen
b. Dokumen rekam kertas dimasukkan filling inaktif
medis rawat inap dengan mengacu surat edaran
c. Ringkasan dirjen pelayanan medis no HK.
penyakit / resume 00.06.1.5.01160 tahun1995
medispasien. tentang jadwal retensi arsip.
d. FormInformed Disimpan sampai mencapai 30
consent. tahun.
Point c dan d : dokumen kertas
(hardcopi) disimpan selama 10
tahun, namun pada saatmelampaui
5 tahun di scan disimpan dalam
bentuk elektronik sebagai back up.
Dokumen kertas dimasukkan
filling inaktif dengan mengacu
surat edaran dirjen pelayanan medis
no HK. 00.06.1.5.01160 tahun
1995 tentang jadwal retensi arsip.
Disimpan sampai mencapai
30 tahun.
145
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
NO JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN
PENYIMPANAN
PENGALIHAN KE MEDIA
ARSIP KERTAS
ELEKTRONIKDAN
PEMUSNAHAN
2 Dokumen penunjang 1. 3 tahun. 1. Resep obat : setelah disimpan
medis: 2. Laboratorium. lebuh dari 3 tahun dapat
a. Resepobat. a. Surat diajukan pemusnahan ke
b. Laboratorium: b. permintaan : 1tahun.
direksi RSUD OKU Timur
1) Suratperminta 3. Hermotologi. Rekap obat elektronik
an a. sr 1tahun. disimpan untuk jangka waktu
pemeriksaan. b. srselamanya paling sedikit 5 tahun.
2) Kimia klinik: 30tahun 2. Surat permintaan dan laporan
a) Lap.Umum. 4. Selamanya(3 umum :klaim klinik,
b) Lap. Khusus. 0 tahun) mikrobiologi, hermatologi 4
3) Mikrobiologi. setelah lampaui 1 tahundi
a) Sr lap. scan/dialihkan elektronik
Umum / danhardcopi dapat diajukan
lapkhusus. pemusnahan ke direksi RSUD
4) Hermatologi. OKU Timur.
a) Sr lap Laporan khusu : kimia klinik,
umum / lap mikrobiologi, hermatologi,
khusus. laporan pemeriksaan sumsum
5) Laporan tulang belakang pemeriksaan
pemeriksaan radioisotop: disimpan dalam
sumsumtulang bentuk kertas selama 10 tahun,
belakang. setelah itu discan/dialihkan ke
6) Pemeriksaan medis elektronik, yang
disimpan 30 tahun dan yang
kertas
dapatdiajukanpemusnahan ke
direksi.
146
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
PENYIMPANAN
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
3 Radiologi : a. SP pemeriksaan: a. SP pemeriksaan setelah disimpan 1
a. Surat 1tahun. tahun dapat diajukan pemusnahan
pengantar(SP) b. Bacaan dokumen kepada direksi. Rekap SP
pemeriksaan. hasilfoto: 5 pemeriksaan di file komputer tetap
b. Bacaan hasil foto. tahun disimpan selama 5tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung dalam
arsip rekam medis, disimpan sesuai
masa aktif arsip rekam medis. Data
di komputer tetapdisimpan
selama 10 tahun.
Administrasi : a. Sesuai jangka a. Arsip kertas dapat dimusnahkan

a. Perjanjian waktuperjanjian setelah lewat/berakhirnya masa
kerjasama . perjanjian. Arsip digital (scan
pelayanan b. Sampai dokumen) disimpan sampai 10
kesehatan jangka ada pemutusan tahun.
waktu tertentu. dari salah b. Arsip kertas disimpan selam
b. Perjanjian satupihak. kerjasama berlangsung.
kerjasama c. Sesuai c. Arsip kertas disimpan
pelayanan masa dimusnahkan setelah
kesehatan garasi/after lewat/berakhirnya masa
jangkawaktu sales servis. perjanjian. Arsip digital
diperpanjang Sampai tanggal SIP (scandokumen) disimpan sampai
otomatis. & STR berakhir 10tahun.
c. Perjanjian d. Seusai masa garansi alat,
kerjasama arsipberlaku SIP/STR dr ybs, arsip
instansilain. digital (scan dokumen).
Perjanjian jual beli e. Arsip otentik, sehingga harus
147
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
PENYIMPANAN
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
d. alat medis & d. 1tahun.Selamany f. disimpan selamanya ditempat
nonmedis. a berlakunya khusus yangaman.
e. Perjanjian g. g, h, i ; setelah itu dapat diajukan
doktermitra. pemusnahan ke direksi. Arsip
f. Sertifikattanah. digital (scan dokumen) disimpan
g. Surat masuk selama 1 tahun.
ekstern tentang h. Disimpan selama berlakunya,
penawaran dan setelah ijin yang terbaru terbit,
pemberitahuan. arsip digital (scandokumen)
h. Sertifikat kalibrasi disimpan selama 10 tahun.
alat & ijin-ijinRS.
5 Kepegawaian : a. a dan b a. a dan b arsip kertas disimpan
a. SK karyawantetap. disimpan selama menjadi karyawan arsip
b. Sertifikatpelatihan selama digital sebagai backup.
karyawan. karyawan b. c dan d : arsip kertas dapat
c. PKWT kontrak bekerja., diajukan pemusnahan setelah 1
organik. didalam tahun habisnya masa kontrak
d. Perjanjiankerja filekaryawan. kerja.
karyawan KKPS. b. c dan d c. Tenaga yang
e. Surat lamaran kerja. disimpan dibutuhkan&memenuhi syarat
f. File mantan selama masa administrasi : paling lam 3 tahun.
karyawan. kontrak. Yang tidak memenuhi, dapat
c. Paling lama 3 langsung diajukan pemusnahan.
tahun. d. Disimpan selama 5 tahun,setelah itu
d. Disimpan 5 dimusnahkan,arsip digital (scan
tahun sejak dokumen) disimpan selama 10
terakhir keluar tahun.
RSUD OKU
Timur.
148
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
PENYIMPANA
N ARSIP
PEMUSNAHAN
KERTAS
6 Keuangan : a dan b Setelah selesai masa
a. Dokumen masing- penyimpanan10 tahun dan hasil
pendukungpajak. masing10ta audit keuangan sudah keluar,
b. Dokumen hun maka dapat diajukan
pendukung pembukuan. pemusnahan ke direksi RSUD
OKU Timur.
b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan

Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensipenyimpanannya
berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada
ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-
undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan
jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, harus mempertimbangkan
dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk
dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu
dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke
dalam mikrofilm atau medialain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-
undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut:
1. Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinanperusahaan;
2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal:
a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajibsimpan.
b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan
diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena
mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan
kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya.
149
3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media
lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh
pimpinanperusahaan;
4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat:
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukanpemusnahan;
b. Keterangan tentang pelaksanaanpemusnahan;
c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakanpemusnahan;
5. Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen
yang akandimusnahkan.
6. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilikperusahaan.
c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RSUD OKU Timur

Kepala Instalasi/Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang
bersangkutansetelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo
intern;
1. PermohonanpemusnahandiajukankeDirekturBagianLegalRumahSakit,untuk
memastikanbahwaarsipyangakandimusnakantelahlayaksecarahukum;
2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim pemusnah
arsip dengan kepala instalasi sebagai ketua tim dan Kepala Unit/Kasie
sebagai sekretaris tim, anggota tim ditunjuk sesuaikebutuhan;
3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-
kurangnya memuat:
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannyapemusnahan;
b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala instalasi / bagian yang
melakukan pemusnahan dan TimPemusnah
6. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis
sehingga tidak dapat dikenal lagi isi danbentuknya;
7. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah
arsip secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme
memointern.
150
d. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus
memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem
retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen
rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in
aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun
Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor
HK.00.1.5.01160 tahun1995. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan
disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien
berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan
Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan kelompok penyakit:
No Kelompok
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 2 2
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)

Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan
umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik
yang aktif maupuninaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus
pembunuhan;penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan,diretensi
minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS;
operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender
151
reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan
selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus
berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan
akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan, namun bentuk
dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik (scan dokumen).
e. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekammedis

1) Tujuan daripemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekammedis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilaiguna.
2) Syarat daripemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada direktur rumahsakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan
rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah RekamMedis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat
Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RumahSakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan
Direktur Jenderal PelayananMedik.
3) Tata Pemusnahan Berkas RekamMedis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu
proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang
ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen
rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna
dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan tim pemusnah, pembuatan
daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasilpemusnahan.
f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekammedis
1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua,
Kabag Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing
dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur
RumahSakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif
yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam
medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis
terakhir.
152
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antaralain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim
pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumahsakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca
dapatlangsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya
menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama
sekali sehingga dapatdimusnahkan.
6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut:
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan
Nomor Jangka Waktu Diagnosa
No Tahun
Rekam Penyimpanan Akhir
Medis
1 2 3 4 5
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
153
BAB V
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis Rumah RSUD OKU Timur setiap bulan memiliki
permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian
rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris
dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian
rekam medis RSUD OKU Timur:
Jenis Barang
No
Barang Habis Pakai Barang Inventaris (Dalam 1 Tahun)
1 Askep Umum Set Album foto
2 Askep Neo Set Cutter besi
3 Askep RB Set Refill Cutter Besi
4 Gelang tangan Px RI Keset
5 Dewasa Pink Kursi Cytos
6 Dewasa Biru Kursi putar Cytos
7 Anak Pink Name Plate
8 Anak Biru Dokumen keeper
9 Form Pendaftaran Px Ber-KTP Perforator sedang
10 Form Pendaftaran Px Non KTP Perforator kecil
11 Kartu Berobat Barcode Pesawat telp wireless
12 Buku Ekspedisi Printer & Scanner Epson
13 Buku Kwarto 200 Stapler kecil
14 Bulpoint Vas
15 Bulpoint Spiral Bunga
16 Baterai AAA Kipas angin dinding
17 Baterai Besar AC Panasonic
18 Clip Kecil Tangga Stanless
19 Clip Binder Kecil
20 Kertas HVS Folio
21 Kertas HVS Kwarto
154
22 Kertas Folio KOP
23 Kertas Kwarto KOP
24 Kertas Kop Radiologi
25 Kertas Kop Laborat Copy
26 Amplop Kop Sedang
27 Amplop Kop Besar
28 Kertas Struk
29 Kwitansi MR
30 Lem Povinal
31 Map RM
32 Map Transparan
33 Materai 6000
34 Materai 3000
35 Refill Staples Kecil
36 Selotip Plastik Kecil
37 Spidol Marker
38 Refill Toner 12A
39 Refill Toner 35A
40 Catridge Epson TMU 220
41 Catridge Black Zebra
42 Pita Comp TMU
43 Tissue Multi
44 Refill Hand Wash
155
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana

pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan
standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja
wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan
kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan
bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik,
mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan
terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan
bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan
penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan
dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di
Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan kemungkinan
terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumahsakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan
bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat danselamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
156
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapatdigolongkan

pada tiga kelompok, yaitu:
1. Kondisi dan lingkungankerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja,dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah bagus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan prosesproduksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalupanas
4. atau terlaludingin;
5. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dan lain-lain.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. Peraturankeselamatanharusterpampangdenganjelasdisetiapbagian penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling
padarakpenyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatanpetugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,dan
pencegahan bahayakebakaran.
157
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi jugaspesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangatbaik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagaiberikut:
1. Aspek yang dipilih untukditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamananpasien
d. Kepuasanpasien
e. Sarana dan lingkunganfisik
2. Indikator yangdipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input danproses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompokdaripada
untukperorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar RumahSakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
158
e. Didasarkan pada data yangada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapatmenilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dan berbagaisumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yangsetara
c. Berdasarkan trend yang menujukebaikan
Standart Pelayanan Minima l (SPM) Rekam Medis RSUD OKU Timur dapat dijabarkan
sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator :Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien pulang
Dimensimutu :Kesinambungan pelayanan dan kesehatan
Tujuan :Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medik
DefinisiOperasional :Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam waktu < 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi :1Bulan
Pengumpulan
Data
PeriodeAnalisa :3Bulan.
Numerator :Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1bulan yang
diisi lengkap
Denominator :Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1bulan
SumberData :Berkas Rekam Medis.

Nilai :50%
159
PenanggungJawab :Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
2. Grafik Barber Johnson RSUD OKU Timur

Indikator :Grafik Barber Johnson RSIJS
Dimensimutu :Efisiensi pengelolaan rumahsakit
Tujuan :Tergambarnya efisiensi pengelolaan rumahsakit dan
perkembangannya dari waktu ke waktu
DefmisiOperasional :Grafik Barber Johnson adalah suatu grafik yang secaravisual
dapat menyajikan tingkat efisiensi baik dilihat dari sudut
pandang medis maupun ekonomi.
Frekuensi :1 Bulan
Pengumpulan
Data
PeriodeAnalisa :1 Bulan.
Numerator :Jumlah sisa pasien yang dirawat padaperiode tersebutditambah
dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari yang
sama(Jumlah
Hari Perawatan)
Denominator :Jumlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlahharipada
periode tersebut
Sumber Data :Sensus Harian RawatInap

Nilai :75-85%
PenanggungJawa :Kepala Bagian RekamMedis
b Pengumpulan Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan
Data
3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatanmedis

Indikator :Angka ketidaldengkapan pengisian catatan medis
Tujuan :Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
DefinisiOperasional :Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis yang
160
tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat map
diputuskan untuk pulang,
Frekuensi pengumpulan : 1 Bulan
Data
Numerator :Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang tidak
diisi Lengkap
Denominator :Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1bulan
Sumber Data :Berkas RekamMedis.

Nilai :50%.
PenanggungJawa :Kepala Bagian RekamMedis
b Pengumpulan Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Data Assembling
4. Rekam medis pasien yang hilang / tidakditemukan

Indikator :Rekam medis pasien yang hilang / tidakditemukan
Dimensimutu :Kesinambungan pelayanan dankesehatan
DefinisiOperasional :Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah
rekam
medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien akan
mendapatkan layanan kesehatan lanjutan.
FrekuensiPen :1bulan
gumpulan
Data
PeriodeAnalisa :3bulan
Numerator :Jumlah Dokumen Rekam Medis yang hilang
Denominator :JumlahtotalpermintaanDokumenRekamMedis(Pasien
lama yang MRS, pasien RJ yang butuh Dokumen RM)
SumberData :ProgramTracer
Nilai :0%
161
PenanggungJawab :Kepala Bagian RekamMedis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelalcsana
fillingberkas
5. Duplikasi rekammedis
Indikator :Duplikasi rekammedis
Dimensimutu :Efektifitasdan kesinambunganlayanan
Tujuan :Efektifitas pengidentifikasianpasien
DefmisiOperasional :Tidak ada nomer rekam medis yangterduplikasi
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator :Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan
Denominator :Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama
SumberData :Program Registrasi Pasien dan Program NomerRangkap
Nilai :< 1%.
PenanggungJawab : Kepala Bagian RekamMedisKepala Seksi Pendaftaran dan
PengumpulanData Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran
6. Angka kelengkapan informedConcent

Indikator :Angka kelengkapan informedconcent
Dimensimutu :Keamanan dan keselamatanpasien
Tujuan :Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
Kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan
tindakan medik yang dilakukan
DefinisiOperasional :Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut .
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey
yang mendapatkan inforasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
162
Denominator :Jumlah Pasien yang mendapat tindakan medik yanng di survey
dalam 1 bulan
Sumber Data : survey
Nilai :100 %
PenanggungJawab : Kepala Bagian RekamMedis
Pengumpulan data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembeling
7. Validitas koding pasien rawat jalan

Indikator :Ketepatan koding diagnosa pasien rawatjalan
Dimensimutu :Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatanpasien
Tujuan :Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalamsystem
DefinisiOperasional :Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalamsystem

Dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnosa
Denominator :jumlah pasien yang diperiksa/ terdiagnosa
Sumber Data : program simple poly (MRE Rawat Jalan)
Nilai : 100 %
Pengumpulan data Kepala Seksi pengolahan data/pelaksana koding
8. Validitas koding pasien rawat inap

Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawatInap
Dimensimutu :Keakuratan data untuk kesinambungan
pelayanandan
keselamatan pasien
Tujuan :Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
dengan kode yang dipilih didalam system
163
DefinisiOperasional :Mengevaluasi entryan data penyakit (koding)
dalamsystemdengan penyakit
yang terdiagnosa oleh dokter

Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnosa
Denominator :jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : program Summary
Nilai : 100 %
Pengumpulan data Kepala Seksi pengolahan data/pelaksana koding
9. Kelengkapan MRE
Indikator :Kelengkapan Rekam MedisElektronik
Serta keselamatan pasien
Tujuan :Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis rawat jalan
DefinisiOperasional :Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti
Pelayanan rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam
program simple poly
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medis yang tidak lengkap
Denominator :Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa
Sumber Data : program simple poly
Nilai : 100 %
Pengumpulan data Kepala Seksi pengolahan data pelaporan
164
10. Identifikasi pasien
Indikator : Identifikasi pasien
Dimensimutu : Efektifitas pelayanan
Tujuan :efektifitas pengidentifikasian pasien

DefinisiOperasional :Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pengumpulan
segala pencatatan dan pasien sehingga kita dapat mengetahui
identitas pasien dan dengan identitas tersebut kita dapat
membedakan dengan pasien lain. Identifikasi pasien rawat inap
dengan menggunakan gelang pasien yang diisi lengkap dan
benar sesuai SPO.Identifikasi pasien rawat jalan dengan
menggunakan karcis yang didaftar sesuai SPO.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator :Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
Denominator :jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama
Sumber Data : program personal detail
Nilai : 100 %
PenanggungJawab : Kepala bagian rekam medis
Pengumpulan data Kepala Bagian pendaftaran dan pengolahan bekas / pelaksana
pendaftaran
11. Angka pengisian visum etrepertum

Indikator :angka pengisian visum etrepertum
Dimensimutu :efisien dan kompetensi dokter pengisisan visum etrepertum
Tujuan :tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis

yang dilakukan
DefinisiOperasional :keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu
kedokteran forensik Atas permintaan penyidik yang berwenang
mengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia baik hidup atau
mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia,
berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk
kepentingan pro yustisia
165
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
PeriodeAnalisa : 1 Bulan.
Numerator :Jumlah permintaan visum etrepertum yang sudah dikerjkan
dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1 bulan
Sumber Data : SPVR
Nilai : 100 %
PenanggungJawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan data kepala seksi pendaftaran dan pengelolaan berkas
12. Verifikasi pasien asuransi

Indikator : verivikasi pasien asuarnsi
Dimensimutu : efisiensi pelayanan
Tujuan :esfisiensi dalam pelayanan pasien asuransi

Definisi Operasional :verivikasi pasien asuaransi adalah memeriksa tentang
kebenaran seorang peserta asuransi yang terkait
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator :jumlah peserta asuransi yang terverivikasi dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah peserta asuaransi yang sudah bekerja sama
Sumber Data : data rekam medis
Nilai : 100 %
Pengumpulan data kepala seksi pendaftaran dan pengelolaan berkas/ pelaksana
pendaftaran
13. Keluhan pasien atau keluarga pasien

Indikator : keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensimutu : kenyamanan pasein
Tujuan :terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien
166
DefinisiOperasional :Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah terjadi
dan tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator :Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator :Jumlah pasien yang datang ke rumahsakit
Sumber Data :Pemasaran
Nilai :<1%
Pengumpulan data pemasaran
14. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawatjalan
Dimensimutu :Efektifitas, kenyamanan danefisiensi
Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawatjalan
DefinisiOperasional :Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik namun
untuk mengetahui riwayat pengobatan secara menyeluruh
diperlukan dokumen rawat inap untuk pasien yang pemah
rawat inap.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator :Jumlahwaktu yang dibutuhkanuntukMendistribusikan
permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan pasien rawat
jalan yang pemah MRS.
Denominator :Jumlah permintaan dokumen rekammedis

Nilai :Rerata < 10menit
Pengumpulan data Kepala seksi pendaftaran dan pengelolaan berkas/ pelaksana
pendaftaran
167
15. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
Indikator :Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawatinap
Dimensimutu : Efektifitas, kenyamanan danefisiensi
Tujuan :Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
DefinisiOperasional :Dokumen rekam medis rawat inap
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator :Jumlahwaktu yang dibutuhkan untuk Mendistribusikan
permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan pasien
lanjutan MRS.
Denominator :Jumlah permintaan dokumen rekammedis

Nilai :Rerata < 10menit
Pengumpulan data Kepala seksi pendaftaran dan pengelolaan berkas/ pelaksana c
pendaftaran
168
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis RSUD OKU Timur tersusun berdasarkan

kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Pedoman ini
dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan
terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan
hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review
secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
169

Ep 8.1 Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ep 8.1 Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran SK no : 445.2/Pelayanan.C.0052/rs.

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

Tulus Ayu, 16 Januari 2019

2. Kegunaan Rekam Medis

Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat

c) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

c) Dokumen rekam medis rawat inap spesialis anak

1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan

F. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

2. Pemilikan Rekam Medis

4. Persetujuan Tindakan Medis (InformedConsent)

UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No.

Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866

Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,

a. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Competency) Competency Competency)

2 Kepala Sub Bagian 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus

Competency) Competency) Competency)

Statistik dan pengelolaan

Competency) Competency) Competency)

4. Koding dan 1. DIII 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus

Competency) Competency) Competency)

khususnya dan loyalitas

Competency) Competency) Competency)

3. khususnya 3. verbal Memliki 1. Berstatus

7 Assembeling 1. Pendidikanminim 1. Sehat jasmani 1. Berstatus

Competency) Competency) Competency)

10 Visum 1. Pendidikanmini 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus

Nama Jabatan Kualifikasi Formal Waktu Kerja Jumlah

Staf pelaksana S-1 SKM 3 Shift 4

Staf pelaksana pelaporan S-I Pelaporan 3 Shift 2

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Rekam Medis TPPRI

Pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang

4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

9. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran

11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien,sebelum

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

Prosedur pemberian nomor rekam medis pasien antara lain:

Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikanlagi nomor

Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ;

Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk menginformasikan

4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat DaruratPemberian

g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan namapasien

I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengankebutuhan

3. Analisa dan Review

Komponen Analisis Kuantitatif :

Komponen Analisis Kualitatif :

Di dalam review rekam dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam

4. Pelaporan Rekam medis