KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan yang maha pengasih dan
pemurah karena atas rahmat dan pertolongan-Nya pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dapat diselesaikan penyusunannya. Pedoman
peningkatan mutu dam keselamatan pasien menjalankan amanat Undang
Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit yang didalamnya mewajibkan
tiap rumah sakit untuk mengikuti dan melaksanakan akreditasi rumah sakit
sebagai bentuk peningkatan mutu layanan yang berorientasi pada keselamatan
pasien.

Pedoman ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila

dalam perjalanan implementasi program peningkatan mutu tidak sesuai
dengan kondisi rumah sakit yang berorientasi pada keselamatan pasien terkini.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih dan penghargaan

setinggi- tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dengan segala
upaya demi tersusunnya pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah SakIT Islam Yogyakarta PDHI.

Semarang, 1 Agustus 2015

Tim penyusun

2
 TIM PENYUSUN

1. DR. RIZQ KARIMA : PENGARAH

2. WAHYU : KETUA
3. DR. DITA WINDAROFAH : ANGGOTA
4. DR. LUKLUK PURBANINGRUM : ANGGOTA
5. TIAR : ANGGOTA

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
KATA PENGANTAR ii

TIM PENYUSUN iii

DAFTAR ISI iv
BAB I. PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. TUJUAN 3
BAB II. PENGERTIAN 5
A. MUTU RUMAH SAKIT 5
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RS DI RSIY PDHI 6
C. INDIKATOR KLINIS 6
D. INDIKATOR MANAJERIAL 6
E. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN 6
G. ANALISIS AKAR MASALAH 6
H. MANAJEMEN RISIKO 7
I. FMEA 7
J. CLINICAL PATHWAY 7
K. ALUR PRAKTIK KLINIK 7
L. KESELAMATAN PASIEN RS 7
M. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 8
N. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 9

BAB III. KEBIJAKAN 10

BAB IV. PENGORGANISASIAN 15
A. STRUKTUR ORGANISASI 15
B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI KMKP 16
BAB V. KEGIATAN 18
BAB V. METODE 20
BAB VI. PENCATATAN DAN PELAPORAN 22
A. PENCATATAN 22
B. PELAPORAN PROGRAM KERJA 22
BAB VII. MONITORING DAN EVALUASI 24
A. MONITORING 24
B. EVALUASI KEGIATAN 24
C. DOKUMEN BUKTI 24
BAB VIII. PENUTUP 25
REFERENSI 26

LAMPIRAN
4
5