Disusun Oleh :
Unit Rekam Medis
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari dapat dibuat.
Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RSU
Bakti Mulia dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSU Bakti
Mulia, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan RSU Bakti Mulia.
i
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi i
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN 3
C. BATASAN OPERASIONAL 8
D. DASAR HUKUM 8
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 9
BAB II STANDAR KETENAGAAN 17
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 17
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 24
C. PENGATURAN JAGA 25
BAB III STANDAR FASILITAS 26
A. DENAH RUANG 26
B. STANDAR FASILITAS 27
BAB IV TATA LAKSANA 30
A. PENERIMAAN PASIEN 30
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN 30
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT 30
DARURAT 31
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN 32
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP 33
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP 34
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN 44
H. KALSIFIKASI PENYAKIT 44
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN 48
PELAPORAN 54
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS 77
ii
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM 79
MEDIS 82
M. PELEPASAN INFORMASI 84
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM
MEDIS INAKTIF
P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN
ARSIP REKAM MEDIS
BAB V LOGISTIK 98
BAB VI KESELEMATAN KERJA 99
BAB VII PENGENDALIAN MUTU 101
BAB PENUTUP 109
VIII
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan
kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan
praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat
gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis
tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan
sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga
kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan
1
dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit
luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka.
Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871
mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai
Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la
adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di
negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama
kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran
dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George
Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American
Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The
Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal
of American Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang
pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
2
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli
Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan
Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan rekam medis.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun
1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan
dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang
kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia
yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health Record
Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama
dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu
tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi
Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di
berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam
Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan
secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain
untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis
dalam skala internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar.
Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis.
Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
3
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan,
sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan
dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam
medis/Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis
dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis dapat melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai
dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang
petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga
mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam
medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang
misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK
no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring dengan
perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik
Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi
salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit.
Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut peraturan
4
yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia
meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis
adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan
data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan
pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data,
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu
cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic
'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative,
hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan
kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
5
keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat
dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam
medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79)
Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
(primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan
yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana
pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain
6
yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan
demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang
terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga
sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-
sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang
rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan
mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien
juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam
medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala
aktivitas yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan
dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik,
serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-
sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis
kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di
antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan
besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui
asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan
dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan
edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang
dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak
berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick,
Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang
7
kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan
rumah sakit
f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya
pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang
beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data
base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan pada pasien.
8
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum
Bakti Mulia.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lain.
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum
Bakti Mulia yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat".
3. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis,
pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat
diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah
sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas
rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam
medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap
5. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine
Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan
maupun rawat inap.
12
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47
tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia
kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia
13
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2.
1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit
Umum Bakti Mulia adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum Bakti Mulia.
2. Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis
secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah
milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar
dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti
digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam
medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan
Kebijakan rekam medis.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang
bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah
diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang
berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan
14
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui
tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban
untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui
keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam
menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk
memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda
tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam
RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan
tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus
mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula
bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona
menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan,
kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan
pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia
kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
15
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan
(lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian
informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
21
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan
rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi
rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk
data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara
permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau
keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang yang
22
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis
tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
23
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang
tertulis didalamnya.
24
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Keterangan :
- Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-
rata dengan hasil rata-rata
- Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun
dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara
keseluruhan. Sesuai ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
26
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah
Sakit Umum Bakti Mulia
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
1 Kepala Bagian 1. S2 Sistem 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Rekam Medis Informasi RS dan rohani dan sebagai
2. Bidang Pelayanan tidak sedang karyawan
Kesehatan, dalam proses organik dan
Sarjana Kesehatan masalah telah bekerja
Masyarakat, keduanya. di RSU Bakti
Sarjana Perekam 2. Memiliki Mulia
Kesehatan. (basic kemampuan minimal 2
D3 Rekam Manajemen tahun
Medis) 3. Pengelolaan
3. D3 Rekam Medis Rekam Medis
dengan 4. Memiliki visi
pengalaman kerja pengembangan
dibidang Rekam perekam-
Medis > 3 tahun. medisan dan
4. Memiliki informasi
Sertifikat kesehatan RS
Manajemen yang nyata dan
Rekam Medis dapat dicapai
5. Mampu dalam waktu 2
mengoperasionalk — 3 tahun
an komputer yang akan
minimal datang.
microsoft office 5. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan
27
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
tugas internal
maupun
eksternal.
6. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusan
dengan cepat
dan tepat serta
mampu
menganalis dan
membuat
sintesa berbagai
informasi yang
abstrak
7. Memiliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi.
8. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik.
9. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangka
n potensi staf.
28
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
10. Mampu
mempersiapkan
dan
memberikan
presentasi.
2 Kepala Sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Bagian Masyarakat (basic dan rohani dan sebagai
Pendaftaran dan D3 Rekam tidak sedang karyawan
pengelolaan Medis) / D3 dalam proses organik dan
berkas Rekam Medis maslaah telah bekerja
dengan keduanya di RSU Bakti
2. Memiliki
pengalaman kerja Mulia
kemampuan
dibidang rekam minimal 1
manajemen
medis >3 tahun tahun
2. Memiliki sertifikat pendaftaran dan
manajemen rekam pengelolaan
medis berkas rekam
3. Mampu
medis
mengoperasikan 3. Memiliki
komputer minimal kesehatan yang
microsoft office baik untuk
melakukan
tugas internal
maupun
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat
dan tepat
29
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangka
n potensi staf
3 Kepala sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
bagian Masyarakat (basic dan rohani dan sebagai
pelaporan dan D3 Rekam tidak sedang karyawan
pengolahan data Medis) / S1 dalam proses organik dan
Statistik dengan maslaah telah bekerja
pengalaman kerja keduanya di RSU Bakti
2. Memiliki
dibidang rekam Mulia
kemampuan
medis >3 tahun minimal 1
2. Memiliki sertifikat manajemen
tahun
statistik rekam pendaftaran dan
medis pengelolaan
3. Mampu
berkas rekam
mengoperasikan
medis
komputer minimal 3. Memiliki
microsoft office kesehatan yang
baik untuk
melakukan tugas
internal maupun
30
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat
dan tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangka
n potensi staf
4 Koding dan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
indeksi dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. Mampu
dalam proses RSU Bakti
mengoperasikan
maslah Mulia
komputer minimal
keduanya
microsoft office 2. Memiliki
kesehatan yang
baik untuk
melakukan
tugas
3. Memiliki
31
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5 Pelaporan Intern 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. S1 statistik atau
dalam proses RSU Bakti
DIII statistik yang
masalah Mulia
memiliki setrifikat
keduanya
pelatihan 2. Memiliki
manajemen rekam kesehatan yang
medis khususnya baik untuk
mengenai statistik melakukan
ream medis tugas
3. Mampu 3. Memliki
mengoperasikan komitmen dan
komputer minimal loyalitas yang
rekam medis tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
32
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretas
ikan data rekam
medis
6 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Ekstern dan Informasi dan rohani dan sebagai
Kesehatan tidak sedang karyawan di
2. S1 statistik atau
dalam proses RSU Bakti
DIII statistik yang
masalah Mulia
memiliki setrifikat
keduanya
pelatihan 2. Memiliki
manajemen rekam kesehatan yang
medis khususnya baik untuk
mengenai statistik melakukan
ream medis tugas
3. Mampu 3. Memliki
mengoperasikan komitmen dan
komputer minimal loyalitas yang
rekam medis tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
33
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretas
ikan data rekam
medis
7 Assembling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat
tidak sedang karyawan di
pelatihan
dalam proses RSU Bakti
manajemen rekam
masalah Mulia
medis
keduanya
3. Mampu
2. Memiliki
mengoperasikan
kesehatan yang
komputer minimal
baik untuk
mocrosoft office
melakukan
tugas
3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
8 Filling 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat
tidak sedang karyawan di
pelatihan
dalam proses RSU Bakti
manajemen rekam
34
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
medis masalah Mulia
3. Mampu
keduanya
mengoperasikan 2. Memiliki
komputer minimal kesehatan yang
mocrosoft office baik untuk
melakukan
tugas
3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memiliki
ketelitian dalam
mengelola
penyimpanan
berkas
9 Surat 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Keterangan minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat
Medis tidak sedang karyawan di
pelatihan
dalam proses RSU Bakti
manajemen rekam
masalah Mulia
medis
keduanya
3. Mampu
2. Memiliki
mengoperasikan
kesehatan yang
komputer minimal
baik untuk
mocrosoft office
melakukan
35
Kualifikasi
Kemampuan Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Sikap Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
tugas
3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
10 Visum 1. Pendidikan 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
minimal SMA dan rohani dan sebagai
2. Memiliki sertifikat
tidak sedang karyawan di
pelatihan
dalam proses RSU Bakti
manajemen rekam
masalah Mulia
medis
keduanya
3. Mampu
2. Memiliki
mengoperasikan
kesehatan yang
komputer minimal
baik untuk
mocrosoft office
melakukan
tugas
3. Memliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
36
SDM unit rekam medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia berjumlah 3 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis.
Unit rekam medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia dikepalai oleh seorang kepala
instalasi dengan pendidikan D4 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 2
tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah
sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
1 D4 Rekam Medis Sudah mengikuti Kepala Bagian 1
Pelatihan Rekam Medis
manajemen RM
dasar, statistik RS,
koding
2 D4 Rekam Medis Staf Pelaksana 1
Analisa Berkas
Rekam Medis
Rawat Inap
Staf Pelaksana
Koding Rawat
Jalan dan Rawat
Inap
3 D1 Rekam Medis Staf Pelaksana 1
Pengelolaan
Berkas Rekam
Medis Rawat Jalan
Staf Pelaksana
Pengelolaan
Berkas Rekam
Medis Rawat Jalan
Staf Pelaksana
Helper dan Filling
Total 3
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia dibagi menjadi dua shift, dapat
dijabarkan dalam tabel berikut :
37
Nama jabatan Kualifikasi formal Waktu kerja Jumlah
dan informal
Kepala Bagian DIV Rekam Medis 2 Shift 1
Rekam Medis (Pengalaman minimal
2 tahun + Pelatihan
Rekam medis dan
Customer Service)
Staf Pelaksana DIV Rekam Medis 2 Shift 1
Analisa Berkas
Rekam Medis Rawat
Inap
Staf Pelaksana
Koding Rawat Jalan
dan Rawat Inap
Staf Pelaksana DI Rekam Medis / 2 Shift 1
Pengelolaan Berkas SMA
Rekam Medis Rawat
Jalan
Staf Pelaksana
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis Rawat
Darurat
Staf Pelaksana
Helper dan Filling
Jumlah 3
38
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
39
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan
fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan Fasilitas
Ruangan Ruang / Luas
1 Rekam Tempat penyimpanan ± 12-16 Meja, Kursi,
Medis Rawat berkas rekam medis m2 / 1000 Komputer,telepon,printer,ra
Jalan rawat jalan yang kunjungan k berkas rekam medis serta
meliputi informasi pasien / peralatan kantor lainnya.
tentang identitas hari (untuk
pasien, diagnosis 5 tahun)
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan
dan tindakan medis
2 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari
Administrasi untuk petugas (luas Berkas / arsip, telepon,
Rekam Medis menyelenggarakan area dan peralatan kantor
kegiatan administrasi disesuajikan lainnya.
meliputi: dengan jumlah
1. petugas)
40
4 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari
Rawat Inap berkas rekam medis petugas (min. arsip, telepon, komputer,
rawat jalan yang 9 m2) printer, dan peralatan
meliputi informasi kantor lainnya.
tentang identitas
pasien, diagnosis
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan
kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap
uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat
tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan
peralatan yang digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat
b. 1 Note Book
c. Printer
d. Scaner
e. Telepon
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
k. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bakti
Mulia
41
o. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
2. Staf Pelaksana
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih
dan dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan
kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara
lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Set Komputer
c. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
d. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
e. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
f. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
g. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
h. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Bakti Mulia
n. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
42
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu
instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap.
Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan
menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah
sakit untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
Mulai
Pasien daftar
mandiri
addmision
Poliklinik
Pasien pulang
Selesai
46
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP
Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Umum Bakti Mulia dilakukan di
tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission). Sedangkan pada
periode malam hari (pukul 21.00 sampai dengan 07.00) penerimaan pasien rawat
inap dilakukan di IGD.
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien
Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok
(Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu :
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes
RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
47
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapat diterima.
7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di
Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif.
8. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
7. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Pengindeksan di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia mengunakan komputer
62
adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi
nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Umum Bakti
Mulia. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis
kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal
masuk, hasil, dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam server domain yang ter-
backup 2 kali setiap hari
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia
adalah dengan Program Personal Detail sebagaimana pada
pembahasan IUPE.
2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam
system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat
dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis
dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan
rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam
medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan
berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan
berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses
pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah
berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun
berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas
tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
66
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis
tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis
dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi
mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda
tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat
terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi
sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia
Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C
yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas
dan mudah dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar
dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan
serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas
rekam medis
74
Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
OD, OS, OU right eye, left eye, AD, AS, AU right eye, left
each eye eye, each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
CC Cubic centimeters "u" ml
D/C Discharge or Premature "discharge"
Discontinue discontinuation of dan
medications if D/C "discontinue
(intended to mean
"discharge") has
been misinterpreted
as "discontinued"
when followed by a
list of discharge
medications
LI Injection "IV" or Inj
"intrajugular"
IN Intranasal IM or IV NAS atau
intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength
hs At bedtime, hours of Half-strength atau
sleep bedtime
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD- Daily
oculus dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth
atau orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at
bedtime
q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other
CLOD** (four times daily) jika day
huruf "0" tidak tampak
jelas
q1d Daily q.i.d Daily
75
Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM
PM atau 6 PM
daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut
/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed ("ut IV Directed
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak
Dosis, terliat jelas) menggunakan
angka nol angka nol "0"
pada desimal
point desimal untuk dosis
Contoh : 1.0
mg
Tanpa tanda 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka
nol terliat jelas) nol
untuk pecahan sebelum
desimal desimal
dibawah dibawah angka
1 1
Contoh : .5mg
Nama obat Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi
dan Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada
dosis ditulis setiap
tanpa spasi penulisan nama
Contoh : obat dan dosis
inderal40 mg serta
Tegretol300 satuan ukuran
mg
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi
angka 100 ml angka nol atau double antara
pada dosis dan nol 410 to 100 bahaya penulisan
76
Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
satuan overdosis angka dosis
ukurannya dengan satuan
gabung tanpa ukurannya
spasi
Contoh :
10mg,
100m1
Penulisan 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda
dosis units kelebihan nol koma
tinggi tanpa 1,000,000 10,000 atau pada penulisan
tanda koma 1,000,000 dosis
Contoh : tinggi atau
100000 gunakan
units nama
1000000 units bilangannya
Contoh : 1,000 =
seribu
Singkatan Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama
pada vidarabine acetaminophen obat dengan
nama obat zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap
1. APAP Compazine azathioprine or
2. ARA A (prochlorperazine) aztreonam
3. AZT Demerol-Phenergan- chlorpromazine
4. CPZ Thorazin diphtheria-pertussis-
5. DPT Diluted tincture of tetanus (vaccine)
6. DTO opium, or deodorized tincture of opium
7. HCL tincture of opium potassium chloride
8. HCT (Paregoric) (H menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone (seen
3. MS, hydrochlorothiazide as HCT250 mg)
77
Penulisan
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
yang benar
MSO4** magnesium sulfate morphine sulfate
4. MTX morphine sulfate magnesium sulfate
5. PCA methotrexate mitoxantrone
6. PTU procainamide patient controlled
7. T3 propylthiouracil analgesia
8. TAC Tylenol with codeine mercaptopurine
9. TNK No. liothyronine
10. ZnSO4 3 tetracaine,
Triamcinolone Adrenalin,
TNKase cocaine
zinc sulfate TPA
morphine sulfate
Stemmed nitroglycerin infusion sodium nitroprusside tuliskan nama
Drug norfloxacin infusion obat dengan
Names intravenous Norflex lengkap
1. "Nitro" vancomycin Invanz
drip
2. "Norflox"
3. "IV Vanc"
d) Pencatatan bagi :
a)Dokter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam
medis bencana disertai tanda tangan dan code/nama
dokter
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke
dokter spesialis
b)Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi
pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut,
bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas
rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas
rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga
pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan
yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika
dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang,
serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam
jika pasien pulang
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada
lembar yang menjadi tanggung jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang
jelas, benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang
perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada
pasien dalam lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap
dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit
sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke
dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan
dokumen rekam
medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat
UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD
(yang menerima pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
pengkajian keperawatan baik maternitas, neonatus,
medical bedah, maupun kajian keperawatan umum diisi
oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap
90
dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab
Shift.
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24
jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke
Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap
dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas,
benar dan mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas
yang memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada
pasien dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan
status binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan
layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu
kandung serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas
dan tanggung jawabnya
2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam
medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map
untuk berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen
rekam medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf
cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis
guna menjamin kelengkapan isinya.
91
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan
menjaga kerahasiaannya
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Umum
Bakti Mulia
i. Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk
pertama kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi
kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan
keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan
bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya, yang
kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau
menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak
invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk
anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan
tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan
persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakan-tindakan
yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang juga
telah dijelaskan pada form persetujuan umum (general consent)
yang di tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien
akan medapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Bakti
Mulia.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan
invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan
menandatangani form persetujuan (form informed consent) yang
disediakan oleh Rumah Sakit Umum Bakti Mulia;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
92
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan
beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian
informed consent (identitas pasien, identitas keluarga, hubungan
keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat dilakukan di
IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan dan
penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat
dilakukannya tindakan;
ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral
a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan
mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan
tindakan medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak,
maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan form
penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam
medis;
iii. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif
memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara
tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan;
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan
medis; alternatif tindakan lain termasuk keuntungan dan
kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang
dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan
pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk
menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga
ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan
informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud
setelah form ditandatangani ;
93
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
M. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu
yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan
asuransi dalam rangka pembayaran Maim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian
informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak
114
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah
sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan
bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis
pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat
secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan
resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan
resume medis di bagian rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa
bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian
perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan
pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
115
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash
tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari
pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan
itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau
tanggal yang tertulis didalamnya.
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka pertama
Secondary digits Tertiary digits Primary digits
118
section 00-24, section 25-49, section 5070, section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam
medis bare disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan
terhindar dari timbulnya rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja
dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga resiko
untuk terjadi kekeliruan dalam membaca angka sangat kecil.
3. Kode Warna
a. Kode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia ada 3 warna
berbeda, yaitu :
1) Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan
tanggungan jamkesmas, atau jamkesmas non kuota yang
dirawat di Rumah Sakit Umum Bakti Mulia.
2) Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan
tanggungan BPJS
3) Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau pasien
tanggungan selain jamkesmas dan BPJS
b. Kode warna Untuk dua digit terakhir
Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna
berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang
berarti menunjukan posisi rak masing-masing terminal digit. Hal
ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan dalam
memasukkan berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan.
119
Kode warna ini masih digunakan pada berkas rekam medis rawat
jalan.
Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka
0 sampai dengan 9 adalah sebagai berikut :
Angka 0 : Merah Tua
Angka 1 : Merah Muda
Angka 2 : Hijau Muda
Angka 3 : Biru muda
Angka 4 : Kuning
Angka 5 : Orange
Angka 6 : Ungu
Angka 7 : Coklat
Angka 8 : Biru Tua
Angka 9 : Hijau Tua
Misalnya :
Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas
rekam medis rawat jalannya adalah orange dan ungu.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak
filling maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas
rekam medis mudah diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu
dengan metode Penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang
berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem
penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan
penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary
digit pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan
pengelompokan file, sehingga dengan memberikan kode angka primary
digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan mempercepat
pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
120
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan
nomor sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2 (dua)
tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima)
tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai dengan nilai
guna arsip.
b. Pengalihan bentuk arsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard
paper, namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room)
sebagai alat bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam
penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar
dan memakan banyak tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip
kertas ke dalam media elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar
dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang
penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan dilegalisasi
pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi tersebut sekurang-kurangnya
memuat :
Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya
legalisasi; Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke
dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama
jelas pimpinan perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih
mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta
pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah
dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya.
c. Arsip rumah sakit
128
Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain
mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan
pihak lain berdasarkan peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga
berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan
adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit
terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam
Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan
catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap
pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis
mempunyai hubungan dengan :
a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan)
sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya :
1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode
penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi
perawatan penyakit pasien di masa datang.
2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan
pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang
telah diberikan.
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara
lain :
1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta
jasa profesional
3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang
diasuransikan
4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain :
1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap
kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan
129
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau
pidana
4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental
5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek
hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau
secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2
(dua) : kertas atau electronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan
bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah
Sakit), sedangkan dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam
medis menjadi milik pasien. Isi rekam medis dimaksud dalam ayat (2)
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam Medis adalah
milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya,
dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai
berikut :
1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas
Rekam Medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk
badan /perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam
Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat
ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya.
130
Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada
badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis.
Peminjaman Rekam Medis harus memenuhi syarat:
1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya,
penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam
Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan
sesuai prosedur tetap yang berlaku.
2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain,
berkas Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup
diberikan salinan resume akhir saja.
3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan
direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan ikhtiar
agar pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medis yang
dimaksud. Apabila hakim meminta yang sah, petugas Rekam
Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari
pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya disimpan
sampai data Rekam Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan.
131
maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek
retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan
Menteri Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan
berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya selama 5
(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan.
Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Penyimpanan
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis, harus disimpan
selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium
dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum
diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia
klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-
dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu) tahun. Laporan
khusus meliputi laporan khusus kimia klinik, mikrobiologi,hermatologi;
pemeriksaan sunsum tulang belakang dan pemeriksaan Radioisotop,
disyaratkan penyimpanannya oleh Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed
Direktorat Pelayanan Medis Spesialistik selamanya. Batasan selamanya
ini sendiri, Dirjen yanmed tidak memberikan batasan, padahal sangat
sulit arsip yang berwujud kertas tesebut dapat bertahan lebih dari 30
(tigapuluh) tahun. Oleh karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut
dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan dalam
bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu
dapat dimusnahkan.
133
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca
tahunan, perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap
tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal
yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan
tersebut merupakan bagian dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan
terdiri dari catatan, bukti pembukuan, dan data pendukung administrasi
keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan kewajiban serta keinginan
usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen keuangan tersebut
sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10 (sepuluh)
tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan.
Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun
2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan
bahwa buku-buku, catatan-catatan, dokumen-dokumen, yang menjadi dasar
pembukuan atau pencatatan dan dokumen lain wajib disimpan selama 10
(sepuluh) tahun di Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal
wajib pajak pribadi atau di tempat kedudukan bagi wajib pajak badan.
Kewajiban penyimpanan yang telah diuraikan di atas, tidak menghilangkan
fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai dengan
kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan mengenai daluwarsa
suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang
berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya
134
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun
telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang
tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas
segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan
dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui
bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai
nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban
perusahaan maupun kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media
elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali
ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan
pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen
yang akan dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan
perusahaan dan/atau pemilik perusahaan.
135
2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi
atau nilai guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan
dengan hal-hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain
atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam
bentuk soft file.
4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,
mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun
bentuknya.
5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang
telah dinilai.
6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah,
dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen
Kesehatan RI.
7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit
dan kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
136
ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN
N
JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA
O
ARSIP KERTAS ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
tentang jadwal retensi arsip.
Disimpan sampai mencapai 30
tahun.
Point c dan d : dokumen kertas
(hardcopi) disimpan selama 10
tahun, namun pada saat
melampaui 5 tahun di scan
disimpan dalam bentuk
elektronik sebagai back up.
Dokumen kertas dimasukkan
filling inaktif dengan mengacu
surat edaran dirjen pelayanan
medis no HK. 00.06.1.5.01160
tahun 1995 tentang jadwal
retensi arsip. Disimpan sampai
mencapai 30 tahun.
Dokumen penunjang 1. 3 tahun. 1. Resep obat : setelah
2. Laboratorium.
medis : disimpan lebuh dari 3 tahun
a. Surat
a. Resep obat. dapat diajukan pemusnahan
permintaan :
b. Laboratorium :
ke direksi RSI Jemursari.
1) Surat permintaan 1 tahun.
3. Hermotologi. Rekap obat elektronik
pemeriksaan.
a. sr 1 tahun.
2) Kimia klinik : disimpan untuk jangka
b. sr
a) Lap. Umum.
waktu paling sedikit 5 tahun.
b) Lap. Khusus. selamanya
2. Surat permintaan dan
3) Mikrobiologi.
30 tahun
a) Sr lap. Umum / laporan umum : klaim klinik,
4. Selamanya (30
lap khusus. mikrobiologi, hermatologi 4
tahun)
4) Hermatologi.
setelah lampaui 1 tahundi
a) Sr lap umum /
scan/dialihkan elektronik dan
lap khusus.
5) Laporan hardcopi dapat diajukan
137
ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN
N
JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA
O
ARSIP KERTAS ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
pemeriksaan pemusnahan ke direksi RSI
sumsum tulang Jemursari.
3. Laporan khusu : kimia
belakang.
6) Pemeriksaan. klinik, mikrobiologi,
hermatologi, laporan
pemeriksaan sumsum tulang
belakang pemeriksaan
radioisotop : disimpan dalam
bentuk kertas selama 10
tahun, setelah itu
discan/dialihkan ke medis
elektronik, yang disimpan 30
tahun dan yang kertas dapat
diajukan pemusnahan ke
direksi.
Radiologi : a. SP pemeriksaan a. SP pemeriksaan setelah
a. Surat pengantar (SP) : 1 tahun. disimpan 1 tahun dapat
b. Bacaan hasil
pemeriksaan. diajukan pemusnahan
b. Bacaan hasil foto. foto : 5 tahun.
dokumen kepada direksi.
Rekap SP pemeriksaan di file
komputer tetap disimpan
selama 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung
dalam arsip rekam medis,
disimpan sesuai masa aktif
arsip rekam medis. Data di
komputer tetap disimpan
selama 10 tahun.
Administrasi : a. Sesuai jangka a. Arsip kertas dapat
138
ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN
N
JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA
O
ARSIP KERTAS ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
a. Perjanjian kerjasama waktu dimusnahkan setelah
pelayanan kesehatan perjanjian. lewat/berakhirnya masa
b. Sampai ada
jangka waktu tertentu. perjanjian. Arsip digital
b. Perjanjian kerjasama pemutusan dari
(scan dokumen) disimpan
pelayanan kesehatan salah satu pihak.
sampai 10 tahun.
c. Sesuai masa
jangka waktu b. Arsip kertas disimpan selam
garasi/after
diperpanjang kerjasama berlangsung.
sales servis. c. Arsip kertas disimpan
otomatis.
d. Sampai tanggal
c. Perjanjian kerjasama dimusnahkan setelah
SIP & STR
instansi lain. lewat/berakhirnya masa
d. Perjanjian jual beli berakhir.
perjanjian. Arsip digital
e. Selamanya.
alat medis & non
f. 1 tahun. (scan dokumen) disimpan
medis. g. 1 tahun.
sampai 10 tahun.
e. Perjanjian dokter h. 1 tahun.
d. Seusai masa garansi alat,
i. 1 tahun.
mitra.
j. Selamanya arsipberlaku SIP/STR dr ybs,
f. Sertifikat tanah.
g. Surat masuk ekstern berlakunya. arsip digital (scan dokumen)
tentang penawaran disimpan selama 10 tahun.
e. Arsip otentik, sehingga harus
dan pemberitahuan.
h. Surat masuk draft disimpan selamanya
kerjasama. ditempat khusus yang aman.
i. Surat masuk dari f. g, h, i ; setelah itu dapat
instansi lain. diajukan pemusnahan ke
j. Sertifikat kalibrasi
direksi. Arsip digital (scan
alat & ijin-ijin RS.
dokumen) disimpan selama 1
tahun.
g. Disimpan selama
berlakunya, setelah ijin yang
terbaru terbit, arsip digital
(scan dokumen) disimpan
selama 10 tahun.
139
ARSIP SELAMA MASA
LAMA PENYIMPANAN
N
JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA
O
ARSIP KERTAS ELEKTRONIK DAN
PEMUSNAHAN
Kepegawaian : a. a dan b a. a dan b arsip kertas
a. SK karyawan tetap. disimpan disimpan selama menjadi
b. Sertifikat pelatihan
selama karyawan arsip digital
karyawan.
karyawan sebagai back up.
c. PK WT kontrak
b. c dan d : arsip kertas dapat
bekerja.,
organik.
diajukan pemusnahan
d. Perjanjian kerja didalam file
setelah 1 tahun habisnya
karyawan KKP S. karyawan.
e. Surat lamaran kerja. b. c dan d masa kontrak kerja.
f. File mantan c. Tenaga yang dibutuhkan &
disimpan
karyawan. memenuhi syarat
selama masa
administrasi : paling lam 3
kontrak.
c. Paling lama 3 tahun. Yang tidak
tahun. memenuhi, dapat langsung
d. Disimpan 5
diajukan pemusnahan.
tahun sejak d. Disimpan selama 5 tahun,
terakhir keliar sewtelah itu ybs
RSI Jemursari. dimusnahkan, arsip digital
(scan dokumen) disimpan
selama 10 tahun.
Keuangan : a dan b masing- Setelah selesai masa
a. Dokumen masing 10 tahun penyimpanan 10 tahun dan hasil
pendukung pajak. audit keuangan sudah keluar,
b. Dokumen
maka dapat diajukan
pendukung
pemusnahan ke direksi RSI
pembukuan.
Jemursari.
142
Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan
umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik
yang aktif maupun inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus
pembunuhan; penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams
diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS;
operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender
reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan
selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus
berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan
akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan, namun bentuk
dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik (scan dokumen).
143
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu
proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang
ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen
rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna
dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan tim pemusnah, pembuatan
daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan.
1 2 3 4 5
145
BAB V
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia setiap bulan
memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga.
Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu
bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan barang
rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia :
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Askep Umum Set 23. Amplop Kop Sedang
2. Kertas Kop Radiologi 24. Amplop Kop Besar
3. Kertas Kop Laborat Copy 25. Kertas Struk
4. Gelang tangan Px RI 26. Kwitansi MR
5. Dewasa Pink 27. Lem Povinal
6. Dewasa Biru 28. Map RM
7. Anak Pink 29. Map Transparan
8. Anak Biru 30. Materai 6000
9. Form Pendaftaran Px RJ 31. Refill Staples Kecil
10. Form ANC 32. Selotip Plastik Kecil
11. Resume Px RJ BPJS 33. Spidol Marker
12. Buku Ekspedisi 34. Refill Toner 12A
13. Buku Kwarto 200 35. Amplop Kop Sedang
14. Bulpoint 36. Amplop Kop Besar
15. Tissue Multi 37. Kertas Struk
16. Refill Hand Wash 38. Kwitansi MR
17. Catridge Epson TMU 220 39. Lem Povinal
18. Clip Kecil 40. Map RM
19. Clip Binder Kecil 41. Map Transparan
20. Kertas HVS F4 42.
21. Kertas HVS A4 43.
22. Kertas Folio KOP 44.
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. Album foto 10. Perforator kecil
2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Refill Cutter Besi 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi Cytos 14. Vas
6. Kursi putar Cytos 15. Bunga
7. Name Plate 16. AC Panasonic
8. Dokumen keeper 17.
9. Perforator sedang 18.
146
147
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
149
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
150
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Bakti Mulia dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator : Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien
pulang
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Nilai : 50%
151
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
Nilai : 75-85 %
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan
152
Definisi Operasional : Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis yang
tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat map
diputuskan untuk pulang,
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Tujuan .
Definisi Operasional : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah
rekam medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien
akan mendapatkan layanan kesehatan lanjutan.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Nilai : 0%
153
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelalcsana
filling berkas
155
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : Program Summary dan DMK 1/DMK 12
Nilai : 100 %.
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
9. Kelengkapan MRE
156
Dimensi mutu : Efektifitas pelayanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan
pengumpulan segala pencatatan dan pasien sehingga kita
dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas
tersebut kita dapat membedakan dengan pasien lain.
Identifikasi pasien rawat inap dengan menggunakan gelang
pasien yang diisi lengkap dan benar sesuai SPO.
Identifikasi pasien rawat jalan dengan menggunakan karcis
yang didaftar sesuai SPO.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 1 Bulan.
Numerator : Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama
Sumber Data : Program Personal Detail
Nilai : 100 %.
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Pendaftaran
11. Angka pengisian visum et repertum
Denominator : rawat
Jumlahjalan yang pemah
permintaan MRS.rekam medis
dokumen
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : Rerata < 10 menit
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Pendaftaran
15. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat
inap
159
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat Map
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Denominator : pasien
Jumlahlanjutan/MRS
permintaan dokumen rekam medis
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : Rerata < 10 menit
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Pendaftaran
160
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum Bakti Mulia tersusun
berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi
dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan
rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar
yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf
terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak,
kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu
dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus
menerus.
161