Pedoman Pelayanan Rekam Medis

PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BERSALIN NABASA
Disusun Oleh :
Unit Rekam Medis
Jl. Jemursari No. 51-57, Surabaya 60237

Telp. (031) 8471877-78, Fax. (031) 8414877
Email : rsis_js@yahoo.co.id, Website : www.rsisjs.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Nomor : JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI
Bismillahirrohmaanirrohiim
Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari
Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis

yang selama ini berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia
rekam medis sudah mengalami banyak perubahan terkait
dengan adanya regulasi tentang rekam medis dan standar
akreditasi RS yang baru.
b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1), pedoman
pelayanan rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat
Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
b. Undang-Undang No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang No 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
d. Permenkes RI nomer
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
e. Keputusan Menkes RI No.
129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH
SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYA.
Kedua : Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk melakukan
pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Surabaya
Surabaya : 1 September 2015
Direktur,
Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)
Tembusan :
1. Yth. Yayasan RS Islam Surabaya
2. Yth. Pejabat terkait
Visi
Rumah Sakit Islam Berstandar Internasional.
Misi
a. Memberikan pelayanan jasa rumah sakit secara prima dan Islami menuju
Standar Mutu Pelayanan Internasional dengan dilandasi prinsip kemitraan
b. Melaksanakan Manajemen Rumah Sakit berdasarkan Manajemen Syariah yang
berstandar Internasional
c. Membangun SDM Rumah Sakit yang profesional sesuai standar Internasional
yang Islami dengan diiringi integritas yang tinggi dalam pelayanan
d. Menyediakan sarana prasarana rumah sakit untuk mewujudkan implementasi
pelayanan Islami dan berstandar Internasional.
Direktur
RS Islam Jemursari
i
Keputusan Direktur
Nomor JS.A.SKR.318.09.15
Tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Disusun oleh :
Unit Rekam Medis
dr. Narolitha Anggreini
Disetujui oleh :
Wakil Direktur Medis
dr. Sri Dharmawati
Ditetapkan oleh :
Direktur Utama RS Islam Jemursari
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Pedoman
Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari dapat dibuat. Panduan ini akan
dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RS Islam Jemursari dalam
memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat
dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari,
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam jemursari.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan
pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya
perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini,
kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima
oleh Allah SWT.
Surabaya, 1 September 2015

Kepala Unit Rekam Medis
dr. Narolitha Anggreini
i
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Surat Keputusan
Visi dan Misi i
Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN 3
C. BATASAN OPERASIONAL 8
D. DASAR HUKUM 8
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 9
BAB II STANDAR KETENAGAAN 17
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 17
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 24
C. PENGATURAN JAGA 25
BAB III STANDAR FASILITAS 26
A. DENAH RUANG 26
B. STANDAR FASILITAS 27
BAB IV TATA LAKSANA 30
A. PENERIMAAN PASIEN 30
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN 30
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT 30
DARURAT 31
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN 32
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP 33
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP 34
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN 44
H. KALSIFIKASI PENYAKIT 44
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN 48
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN 54
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN REKAM 77
MEDIS 79
M. PELEPASAN INFORMASI 82
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 84
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS
INAKTIF
P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN
ARSIP REKAM MEDIS
BAB V LOGISTIK 98
BAB VI KESELEMATAN KERJA 99
BAB VII PENGENDALIAN MUTU 101
BAB VIII PENUTUP 109
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding
gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.
Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai
simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu
kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang
membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan
observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan
Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara
kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para
dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah
sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925 SM, yang telah
menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar
"Treatise on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan
usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M
yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah
Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai
diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara
barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan
Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang
1
kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905.
Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam
Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952
yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun
waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada
kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO
(International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang
juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia
pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana
komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis
itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn
dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan
secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk
memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala
internasional.
Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan
dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih
tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas
rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap
rumah sakit :
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan
baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi
tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No.
749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan
landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas
masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan
Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis
No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
2
Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk
tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai
kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini
ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang
praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46 ayat 1
yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib
membuat rekam medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan
Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis.
Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut
peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan.
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem
penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis
pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas
Rekam Medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna
keperluan lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk
mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset,
edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
3
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai
sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis
dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang
paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang
berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan
langsung secara spesifik (sekunder).
a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah
mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang
bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan,
dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam
menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat
menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen.
Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti
sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu
rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi
data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas
yag terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk
mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada
organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan
besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi
b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset,
peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam
kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik
antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997, hlm. 76-77).
1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (regulasi)
4
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya
pelayanan pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industri
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
b) Merencanakan strategi pemasaran
Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah
memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan pada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya.
d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan pada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lain.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban laporan.
3. Sifat Rekam Medis
Berkas Rekam Medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES
No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III
pasal II bahwa :
"Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan
dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa
seij in pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan.
4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
5
peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang
lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah
diberikan selama berada di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No.
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam
ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik. Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan
menggunakan teknologi informasi secara elektronik diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu;
a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
a) Tanggal dan waktu
b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
2) Diagnosis
3) Rencana penatalaksanaan
a) Pengobatan dan atau tindakan
b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
d) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang- kurangnya memuat:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang
12) memberikan pelayanan kesehatan
13) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
14) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
b) Diagnosis
c) Pengobatan atau tindakan
d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
6
tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan;
1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
Sarana transportasi yang digunakan
e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan yang diberikan dalam
ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan
sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.
C. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. Tracer
suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali
yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan
berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer
secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas
kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai
tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama
petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis.
4. ICD-10
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD-10
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap
5. ICD-9-CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision
Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan
tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.
6. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.
D. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
7
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis.
2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47
tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran)
3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan
kedokteran
4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat
statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis,
diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit.
6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
2. Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/H1/2008
menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik
sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu
berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan
kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan.
Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat
sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam
permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
8
kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk
memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan
sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun
satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya
terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti
dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada
surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain
pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya
dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan
dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya )
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan,
kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas)
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No.
10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya
peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya
bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan
(lembaran Negara th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan
pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri
Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent
adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak
untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh
karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed
refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah
memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan
(consent atau refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses
9
yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan
terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu
perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas
layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani oleh
pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya,
hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam
bentuk:
1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan
maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan
jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari,
umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan
pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan
sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang
akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila
terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat
untuk mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu
sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara
pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan
oleh pasien apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat
orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent
adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah),
orangtua, saudara kandung, dan lain-lain.
Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi
bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan
mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban
untuk mencegah perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban
melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan
nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien
untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian yang alami tanpa
menerima terapi/tindakan yang extraordinary.
Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada
tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan
pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan
laboratorium tertentu, kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus,
ekstraksi vakum dan lain-lain.
Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and
Childress, 1994), yaitu:
1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan,
2. Sukarela dalam membuat keputusan
3. Penjelasan yang informative dan lengkap
4. Rekomendasi atau rencana tindakannya
5. Pemahaman atas informasi yang diberikan
6. Pembuatan keputusan, dan
10
7. Otorisasi.
Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866
Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent
dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah
1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang
dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually
performied)
2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary)
3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien)
yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup
(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam
Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal
45 ayat (3) memberikan
panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent,yaitu sekurang -
sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, alternatif tindakan lain dan
risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
tindakan yang dilakukan.
Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan
informed consent adalah sebagai berikut :
1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti.
2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter
penggantinnya
3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan
kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti
bahwa informasi tersebut telah diberikan.
4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain
dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan
5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan
sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan
hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat
6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar
dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak
kompeten
7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga
yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena
pasien dalam keadaan darurat
Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri,
suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya.
Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan
dalam hal orang- orang yang disebut sebelumnnya tidak ada.
Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya, membuatkebijakan tentang informed consent adalah sebagai
berikut;
1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan
persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan
11
tidak sadar atau dibawah pengampuan;
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;
3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan
invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien
tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu,
demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau
ada keluarga informasi harus tetap diberikan;
5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan
harus diisi dengan lengkap
5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa
ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi
rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan
kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan
adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien.
Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung
biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain
yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya
akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu
yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak
yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya
perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan
diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian
12
informasi rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu
sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari
kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit
jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang
syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara
permintaanya harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental
tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda
tangani dan di bed tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan
di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda
tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan
bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal
ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
13
sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat
kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan
rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik
maupun nonmedik secara baik.
2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent
sebelum melakukan tindakan medik
14
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004
menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia
Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang
memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan dalam melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya
mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan
menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya khususnya tenaga perekam medis. Pola
ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan
Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut
Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan
kemampuan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Apabila standarisasi kebutuhan
tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik
sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun
berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya. Tujuan pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah memberikan
pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin
dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis
harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang
jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan.
Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
ditentukan dengan kriteria debagai berikut :
1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI
nomor 377/Menkes/SK/III/2007
2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis harus
memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis.
3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan :
 Ruang Lingkup pekerjaan
- Surat Keterangan Medis
 Assembling - Filling
Coding & Indeksing - Pelaporan
 Beban Kerja :
(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990
tentang
Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan)
Rumus yang digunakan :
Volume Hasil Jam + Assigment + Allowence
Kerja/hari
15
Keterangan :
 Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-rata
dengan hasil rata-rata
 Jam kerja dihitung 7 jam per hari
Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun dipandang
perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara keseluruhan. Sesuai
ketentuan yang
berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja
Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja

tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk
sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah
yang digunakan adalah 25 % dari beban kerja Kualifikasi jabatan
dari masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat
dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Jemursari
Kualifikasi
Kemampuan Sikap Kemampuan
No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis
Kerja (Soft Lainnya (Other
(Hard Competency)
Competency) Competency)
1 Kepala Bagian 1. S2 Sistem Informasi 1. Sehat jasmani 1. Berstatus
Rekam Medis RS atau S2 dan rohani dan sebagai
2. Bidang Pelayanan tidak sedang karyawan
Kesehatan, Sarjana dalam proses organik dan
Kesehatan masalah telah bekerja di
Masyarakat, Sarjana keduanya. RSIJS minimal
Perekam Kesehatan. 2. Memiliki 4 tahun
(basic D3 Rekam kemampuan 2. Diutamakan
Medis) Manajemen yang pernah
3. D3 Rekam MediS 3. Pengelolaan menjabat di
dengan pengalaman Rekam Medis Pimpinan
kerja dibidang 4. Memiliki visi Persyarikatan
Rekam Medis > 3 pengembangan Nahdatul
tahun. perekam- Ulama minimal
4. Memiliki Sertifikat medisaNndan setingkat
Manajemen Rekam informasi Cabang atau
Medis kesehatan RS Kecamatan
5. Mampu yang nyata dan 3. Aktif dalam
mengoperasionalkan dapat dicapai kegiatan
komputer minimal dalam waktu 2 Persyerikatan
microsoft office — 3 tahun yang Nahdatul
akan datang. Ulama sampai
5. Memiliki Saat ini
kesehatan yang 4. Memiliki
baik untuk pengalaman
melakukan tugas organisasi
internal maupun
eksternal.
6. Inisiatif dan
kreatif, dapat
16
Kualifikasi
(Hard Competency)
mengambil
keputusan
dengan cepat dan
tepat serta
mampu
menganalis dan
membuat sintesa
berbagai
informasi yang
abstrak
7. Memiliki
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi.
8. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik.
9. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf.
10. Mampu
mempersiapkan
dan memberikan
presentasi.
2 Kepala Sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Bagian Masyarakat (basic rohani dan tidak sebagai
Pendaftaran dan D3 Rekam Medis) / sedang dalam karyawan
pengelolaan D3 Rekam Medis proses maslaah organik dan
berkas dengan pengalaman keduanya telah bekerja di
kerja dibidang rekam 2. Memiliki RSIJS minimal
medis >3 tahun kemampuan 3 tahun
2. Memiliki sertifikat manajemen 2. Aktif dalam
manajemen rekam pendaftaran dan kegiatan
medis pengelolaan Persyerikatan
3. Mampu berkas rekam Nahdatul
mengoperasikan medis Ulama sampai
komputer minimal 3. Memiliki Saat ini
microsoft office kesehatan yang 3. Memiliki
internal maupun
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
17
Kualifikasi
(Hard Competency)
keputusaan
dengan cepat dan
tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
3 Kepala sub 1. S1 Kesehatan 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
bagian pelaporan Masyarakat (basic rohani dan tidak sebagai
dan pengolahan D3 Rekam Medis) / sedang dalam karyawan
data S1 Statistik dengan proses maslaah organik dan
pengalaman kerja keduanya telah bekerja di
dibidang rekam 2. Memiliki RSIJS minimal
medis >3 tahun kemampuan 3 tahun
2. Memiliki sertifikat manajemen 2. Aktif dalam
statistik rekam medis pendaftaran dan kegiatan
3. Mampu pengelolaan Persyerikatan
mengoperasikan berkas rekam Nahdatul
komputer minimal medis Ulama sampai
microsoft office 3. Memiliki Saat ini
kesehatan yang 3. Memiliki
internal maupun
eksternal
4. Inisiatif dan
kreatif, dapat
mengambil
keputusaan
dengan cepat dan
tepat
5. Memiliki
komitmen dan
loyalitas tinggi
6. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
7. Mampu
18
Kualifikasi
(Hard Competency)
mengarahkan,
membina dan
mengembangkan
potensi staf
4 Koding dan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
indeksi dan Informasi rohani dan tidak sebagai
Kesehatan sedang dalam karyawan di
2. Mampu proses maslah RSIJ
mengoperasikan keduanya 2. Aktif dalam
komputer minimal 2. Memiliki kegiatan
microsoft office kesehatan yang persyarikatan
baik untuk Nahdatul
melakukan tugas Ulama sampai
3. Memiliki saat ini
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5 Pelaporan Intern 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
dan Informasi rohani dan tidak sebagai
2. S1 statistik atau DIII proses masalah RSIJ
statistik yang keduanya 2. Aktif dalam
memiliki setrifikat 2. Memiliki kegiatan
pelatihan manajemen kesehatan yang Persyarikatan
rekam medis baik untuk Nahdatul
khususnya mengenai melakukan tugas Ulama sampai
statistik ream medis 3. Memliki saat ini
3. Mampu komitmen dan
mengoperasikan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretasik
an data rekam
19
Kualifikasi
(Hard Competency)
medis
6 Pelaporan 1. DIII Rekam Medis 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Ekstern dan Informasi rohani dan tidak sebagai
2. S1 statistik atau DIII proses masalah RSIJ
statistik yang keduanya 2. Aktif dalam
memiliki setrifikat 2. Memiliki kegiatan
pelatihan manajemen kesehatan yang Persyarikatan
rekam medis baik untuk Nahdatul
khususnya mengenai melakukan tugas Ulama sampai
statistik ream medis 3. Memliki saat ini
3. Mampu komitmen dan
mengoperasikan loyalitas yang
komputer minimal tinggi
rekam medis 4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memliki
kemampuan
mengolah dan
menyajikan data
rekam medis
6. Memiliki
kemampuan
dalam
menginterpretasik
an data rekam
medis
7 Assembling 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
SMA rohani dan tidak sebagai
2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan di
pelatihan manajemen proses masalah RSIJ
rekam medis keduanya 2. Aktif dalam
3. Mampu 2. Memiliki kegiatan
mengoperasikan kesehatan yang Persyarikatan
komputer minimal baik untuk Nahdatul
mocrosoft office melakukan tugas Ulama sampai
3. Memliki saat ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
8 Filling 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
20
Kualifikasi
(Hard Competency)
3. Memliki saat ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
5. Memiliki
ketelitian dalam
mengelola
penyimpanan
berkas
9 Surat 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
Keterangan SMA rohani dan tidak sebagai
Medis 2. Memiliki sertifikat sedang dalam karyawan di
3. Memliki saat ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
10 Visum 1. Pendidikan minimal 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus
21
Kualifikasi
(Hard Competency)
3. Memliki saat ini
komitmen dan
loyalitas yang
tinggi
4. Mampu
berkomunikasi
verbal dan non
verbal dengan
baik
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya berjumlah 18 orang
dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2 sub bagian yaitu
sub pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan Pelaporan
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dikepalai oleh seorang kepala
instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan
bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
No Pendidikan Keterangan Jabatan Jumlah
1 D3 Rekam Medis Sudah mengikuti Kepala Bagian 1
Pelatihan manajemen Rekam Medis
RM dasar, statistik
RS, koding
2 D3 Rekam Medis Staf Pelaksana 2
Analisa Berkas
Rekam Medis Rawat
Inap
Koding Rawat Jalan
dan Rawat Inap
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis Rawat
Jalan
5 SLTA Staf Pelaksana 1
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis Rawat
Jalan
6 SLTA Staf Pelaksana 2
Helper dan Filling
Total 18
C. PENGATURAN SHIFT
Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dibagi menjadi dua sub bagian
yaitu sub bagian pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan pelaporan.
Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian rekam medis Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
22
Nama jabatan Kualifikasi formal dan Waktu kerja Jumlah
informal
Kepala Bagian Rekam DIII Rekam Medis Non Shift 1
Medis (Pengalaman minimal 2
tahun + Pelatihan
Rekam medis dan
Customer Service)
Staf Pelaksana Analisa DIII Rekam Medis 2 Shift 2
Berkas Rekam Medis
Rawat Inap
Staf Pelaksana Koding DIII Rekam Medis 3 Shift 3
Rawat Jalan dan Rawat
Inap
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis / 2 Shift 6
Pengelolaan Berkas SMA
Rekam Medis Rawat
Jalan
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis 3 Shift 4
Pengelolaan Berkas
Rekam Medis Rawat
Darurat
Staf Pelaksana Helper SMA 2 Shift 2
dan Filling
Jumlah 18
23
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
24
B. Standar Fasilitas
Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk
bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :
No Nama Fungsi Besaran Kebutuhan Fasilitas
Ruangan Ruang / Luas
1 Rekam Tempat penyimpanan ± 12-16 m2 / Meja, Kursi,

Medis Rawat berkas rekam medis 1000 Komputer,telepon,printer,rak
Jalan rawat jalan yang kunjungan berkas rekam medis serta
meliputi informasi pasien / hari peralatan kantor lainnya.
tentang identitas pasien, (untuk 5
diagnosis ,perjalanan tahun)
penyakit, proses
pengobatan dan
tindakan medis serta
dokumentasi hasil
pelayanan.
2 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / petugas Meja, Kursi, Lemari

Administrasi untuk (luas area Berkas / arsip, telepon, dan
Rekam Medis menyelenggarakan disesuajikan peralatan kantor lainnya.
kegiatan administrasi dengan jumlah
meliputi: petugas)
1.
3 Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Meja, Kursi, komputer

Medis IGD informasi tentang identitas Kebutuhan
pasien, diagnosis
,perjalanan penyakit,
proses pengobatan dan
dokumentasi hasil
pelayanan
25
4 Ruang Berkas Tempat penyimpanan 3-5 m2 / Meja, Kursi, Lemari arsip,
Rawat Inap berkas rekam medis petugas (min. 9 telepon, komputer, printer,
rawat jalan yang m2) dan peralatan kantor
meliputi informasi lainnya.
tentang identitas pasien,
diagnosis ,perjalanan
penyakit, proses
pengobatan dan
dokumentasi hasil
pelayanan.
Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan
petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat
di jabarkan sebagai berikut :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih dan ber AC. Tempat tertutup
dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang
digunakan antara lain :
a. 1 Set Meja Kantor untuk Pejabat
b. 1 Note Book
c. Printer
d. Scaner
e. Telepon
f. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
g. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
h. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
i. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
j. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
k. Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan
1. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
m. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
n. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
o. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
2. Staf Pelaksana
Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih dan
dengan fasilitas AC. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart
K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain:
a. 1 Set Meja Kantor
b. 1 Set Komputer
c. Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar
d. Barang Habis Pakai untuk Perkantoran
e. Buku Master Plan dan Strategic Plan RSIJS
f. Buku Kebijakan Operasional Umum RSIJS
g. Buku Peraturan Kekaryawanan RSIJS
26
h. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
n. Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait
27
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi
kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien
berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis
jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :
1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi
:
a. Pasien yang dapat menunggu
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak
mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, '94).
Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan
kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat darurat.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik
adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien
rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket
pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien rawat jalan yang barn atau belum pernah
berobat sama sekali di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya akan didaftar pada loket
pendaftaran pasien baru.
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang
datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan,
disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya.
Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah
pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi
gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien
umum/tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam
sehingga waktu diluar jam 21.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan)
PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan
prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan
mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru
dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan
ditolong terlebih dahulu barn kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran).
28
Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien
datang bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan
dengan menanyakan kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika
pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas
melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam
kondisi tidak radar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu
identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika
pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan, kemudian setelah huruf X
tersebut diberikan kode petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum teridentifikasi
tersebut lebih dari satu maka kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran
ditambahkan angka urut sesuai jumlah kasus yang ditemukan.
Contoh :
1. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial "f',
2. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas
pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "n", dan
seterusnya
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah
dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien.
Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berilcut ;
1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat
Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka
langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat
Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;
a. Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke
Poliklinik yang dituju.
b. Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan
din ke Poliklinik yang dituju.
3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
a. Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau
keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap,
kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi
pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk pasien gawat
darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari
identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama
inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan.
b. Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika
pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien
menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi
pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.
4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien
lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu
kandung yang tertera pada karcis pendaftaran.
6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik
pasien.
7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien
rawat jalan.
29
FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Gambar 5
Mulai
Pasien daftar
mandiri
addmision
Poliklinik
Rekam Medis TPPRI

MR
Elektronik S
(RME)
Pasien pulang
Selesai
E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dilakukan di
tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission). Sedangkan pada periode
malam hari (pukul 21.00 sampai dengan 07.00) penerimaan pasien rawat inap dilakukan
di IGD.
Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev.
1,1997; hlm. 28 ) yaitu :
1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev.
11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut)
3. Ruang kerja yang menyenangkan
30
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien.
Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap
untuk kasus el elctif.
8. Pasien dapat diterima apabila :
a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa.
2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS dan
konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
3. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh formulir
rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di
derita pasien (per SMF), medicah bedah, umum, neonatus, dan maternitas.
4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan
pasien ke ruang rawat inap
5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment
medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang
dibutuhkan dan menandatanganinya.
7. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment
keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan
membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi,
dan pernapasan seorang pasien.
8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis
sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap
lembaran yang tersedia masih kurang.
9. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00
10. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekam medis.
11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
31
diserahkan ke unit rekam medis.
12. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
13. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien keluar,
dalam keadaan lengkap dan benar.
14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap
(kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk
bahan laporan rumah sakit.
16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam
medisnya.
17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas
rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam.
19. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani
dalam buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas
rekam medis mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman
berkas rekam medis.
20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga
tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan
dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan
dapat dimusnahkan.
G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan
menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number).
Di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya sistem penomorannya menggunakan
Sistem Angka akhir(Terminal Digit System). Sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap.
Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya harus
memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian
nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut;
a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit System).
b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan
digunakan untuk semua unit pelayanan.
c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan
pelayanan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit.
e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka :
Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas
rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada
komputer) diberi tanda dengan tulisan "update ke” kemudian dilaporkan ke
Bagian EDP (Elektronik Data Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan
menjadi acuan untuk mereplace nomor rangkap.
32
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien
berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan
ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number)
yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis
pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada
rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan
pengobatan seorang pasien. Sistem unit menghilangkan kerepotan
mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam
sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis
lama, untuk disimpan kedalam nomor barn dalam sistem seri unit.
Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan
nomor masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien
lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
pertama.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi
nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan
ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan
sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis
yang makin tebal.
Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih
rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang
pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya
mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah
sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks
pasien
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan sampai
nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar
untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka,
meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua
rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999 menjadi
sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor,
misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 95456231
tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat
sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis.
Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis
juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan
sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk
menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu
mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika
kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda
namun dalam berkas yang sama.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang
terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan yang
33
diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya.
Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dan muncul secara otomatis melalui
program personal detail saat petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran
pasien baru untuk mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih
lanjut dalam panduan pendaftaran
2. Pemberian Identitas Pasien Umum
Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh
petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi
merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri
seorang pasien.
Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis
penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan
rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala
Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup
informasi tentang :
a. Nama Lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama
ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare nama
sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga.
Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak
berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan
yang diinginkan.
b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni.
d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.
e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).
f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai)
g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi
h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat
jalan/rawat darurat.
i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota)
Tujuan dan pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk
menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi
pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien
sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan.
Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas
digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu;
a. No KTP / KR
b. Nama Lengkap
c. Alamat
d. Telepon/HP
e. Tempat/Tgl Lahir
f. Jenis Kelamin dan umr pasien
g. Agama dan Suku bangsa
h. Golongan Darah
i. Alergi
j. Status pemikahan
k. Pendidikan
l. Pekerjaan
m. Nama suami/istri pasien
n. Pekerjaan suami/istri Pasien
o. Bahasa yang dimengerti
34
p. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua
q. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien
r. Cara pembayaran pasien
s. Ringkasan Masuk pasien
t. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran
Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang
datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir
di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas
pasien yang telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran
poliklinik maupun di tempat pendaftaran IGD.
Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat
pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan
prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang
perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit dampai
dengan pasien pulang.
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

a. Mengisi Identitas bayi barn lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi dan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat.
b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan
"By Ny" di belakang nama ibunya.
c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan
ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang
barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
radar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki — laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
c) Warna putih untuk bayi dengan jenis kelamin yang belum dapat
diidentifikasi
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny" (sesuai
dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan
jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi
dipulangkan dan rumah sakit
e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan:
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong /
perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi
ditunjukkan ke orang tuanya
g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan
4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat
Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan
pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya
adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa
pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam
kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum
teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut;
1. Memberikan nomor rekam medis.
35
2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-
laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien
yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar.
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn
Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
4. Pada kolom alamat diisi dengan Lokasi tempat kejadian.
5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun
kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien.
6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien.
7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X
diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
8. Melakukan identifikasi diantaranya ;
9. Rambut : warna (hitam, coklat, putih, lain-lain), bentuk (lurus, berombak,
kriting, lain-lain), ukuran (panjang, sedang, pendek)
1) Kulit : warna kulit (putih, kuning, coklat, hitam, lain-lain)
2) Postur tubuh : ukuran (tinggi, sedang, pendek) dan bentuk (gemuk,
sedang, kurus)
3) Identitas lain : Pakaian (warna, corak/model, jenis, dll) dan barang-
barang lain yang di bawa
5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak
pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah
murni kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan
pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien.
Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai
bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out
patient services).
Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan
oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami,
kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor atau es
longsor), gejolak politik (hum hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan
born), akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan),
penyebaran penyakit (epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas
darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang
secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah
korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan
meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering
didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya.
Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan
pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak
korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit.
Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan.
Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya
menerangkan (Pedoman MIK di SPK,h1m.111) :
a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien
dapat berbicara sendiri).
b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana.
36
c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan
d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana
(triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis
(rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn
diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan
kesehatan.
e. Sebagai tambahan, disarankan agar dilengkapi dengan rekam medis gigi (dental
chart) yang sesuai dengan standar internasional.
Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data
diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum
siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh
informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum
stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal
pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib
melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan
pasien, keluarga pasien/wali yang ada.
Secara umum untuk identifikasi pasien korban bencana adalah sama dengan
pasien umum dan pasien IGD (identitas pasien yang belum diketahui) dengan
penambahan sebagai berikut :
a. Jenis Bencana
b. Waktu kejadian bencana (Tanggal dan Jam)
c. Lokasi wilayah terjadinya bencana
d. Sarana transportasi yang digunakan untuk membawa korban bencana
6. Penulisan Nama
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita
harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,
sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan
pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena
mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk
keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan
terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal
penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku
di Negara Barat. Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama
hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang
lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang
akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut:
a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih;
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah
bersuami;
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/
marga atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era
sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang
digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
37
a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover
berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr
atau Tn (sesuai dengan statusnya)
c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya, Hal ini harus dijelaskan dalam general
consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali
mendaftar.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr.
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di
rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang
petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas
rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis
diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan
baru yang disempurnakan.
Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut:
a. Ketentuan Umum
1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru
2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah
dibaca
b. Menggunakan nama sendiri
1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu
identitas pasien
2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien
rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat /
surat jaminan / id card asuransi
c. Nama bayi
Bagi bayi barn lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga
penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya
Contoh
Nama Ibu : Dian Setyaningsih Ny
Nama Ibu : Nindha Lailatusy-syifa Ny
Diindeks
Nama Bayi : Dian Setyaningsih By Ny
Nama Bayi : Nindha Lailatusy-syifa By Ny
Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang barn kemudian nama tersebut
diganti dengan nama bayi yang sebenarnya.
d. Gelar kesarjanaan atau gelar kebangsawanan
Gelar dan titel dicantumkan dalam penulisan nama pasien
Contoh : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM
Diindeks : Shalachudin Cahya Kusuma, A.Md.PK., SKM. Tn
e. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap
Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny
f. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas
1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin
laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan.
2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya
menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan
pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien
tanpa identitas ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana.
38
Contoh :
Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua,
Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas
pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya
g. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien
h. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata
"Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat menjadi
huruf "M".
Hal ini
untuk
mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata

"Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama pasien
hanya
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Pengkodean di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya telah menggunakan
fasilitas komputer artinya terdapat program aplikasi yang memuat kode-kode
penyakit. Istilah atau nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau istilah
penyakit yang terdapat dalam ICD 10. Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah
kelancaran pelayanan dan pekerjaan petugas.
Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya dibahas dalam Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya dan
diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut.
Istilah atau penyakit yang telah ditetapkan tersebut dimasukkan dalam database
program aplikasi pengkodean.
Petunjuk teknis dalam penggunaan program aplikasi pengkodean
1. Masukkan login petugas koding
39
2. Pilih tab 3. Transaksi, kemudian 3.05 pelayanan kunjungan
3. Pilih tanggal, jenis layanan dan tempat layanan. Pilih status dilayani “sudah”
4. Pilih nomor RM pasien dan pilih tab diagnosa
5. Input kode diagnosa sesuai ICD X, centang pada prioritas apabila kode diagnosa
tersebut adalah diagnosa utama, dan hapus centang ap[abila kode diagnosa
tersebut bukan diagnosa utama.
6. Piih baru (jika diagnosa tersebut adalah kasus baru bagi pasien, dan pilih lama
jika diagnosa tersebut adalah kasus lama bagi pasien atau pernah di derita oleh
pasien.
7. Petunjuk teknis ini juga berlaku untuk entry kode tindakan sesuai dengan ICD 9.
7. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Pengindeksan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya mengunakan komputer
adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah ;
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya.
Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin,
umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil,
dokter
Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam
medis seorang pasien.
2) Cara Penyimpanan :
Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2
kali setiap hari
3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya
Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya adalah dengan Program Personal Detail sebagaimana pada
pembahasan IUPE.
b. Index Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi
kode
40
penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No.
RM pasien; Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP,
Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara
keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau
masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit /
pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun
keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya
sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.
Cara Penyimpanan :
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali
setiap hari
c. Index Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti
pengadilan
d. Index Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis
Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian
kurang dari sej am post OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis
namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses
penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis
lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak
langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya.
Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis,
kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai
berikut;
1. Pengolahan Berkas Rekam Medis

Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah
sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam
bukunya Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan
dengan control record itu sendiri mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa
aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record
41
mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu:
a. Tahap penciptaan record.
b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi.
Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek
hukum dan digunakan untuk referensi.
d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan
tidak digunakan untuk masalah legalitas.
Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut :
a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan :
1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas
dan Data Sosial pasien
2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya kepada
pasien atau keluarganya
c. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama
pasien dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcis pendaftaran.
d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program
Rekam Medis Elektronik
e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang
diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium
dan Program Radiologi
f. Petugas Rekam Medis melakukan :
1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis elektronik
2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi
kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit
Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :

a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan
rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap
b. Petugas Admision (Pendaftaran) :
1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat
ruang perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan kamar
2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga
3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap baru,
melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap,
mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada
berkas rawat inap
4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan
menyatukannya dengan berkas rekam medis baru
5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat
6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang gelang
identifikasi pasien.
c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang
menj adi kewaj ibannya
d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar
asuhan keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat
inap, mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan
e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas
IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya
pada buku registrasi pasien rawat inap
f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam
42
medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya
g. Perawat atau bidan :
1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung
jawabnya dan menandatanganinya
2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang diberikan kepada pasien
3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan
ke bagian Assembling (Rekam Medis)
4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu
maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar
h. Petugas Rekam Medis (Assembling)
1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis
2) Apabila :
a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi
oleh unit terkait
b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan
susunan yang ditetapkan
3) Melakukan koding dan indeksing
4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan
2. Assembling ( Perakitan )
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system
penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai
kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan
sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk
dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam
medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap
Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas
rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan
rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali
dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan
mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ;
1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum)
2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan
3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah
4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus.
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata
dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna
lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai
kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi
atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai dengan
kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi
tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca
43
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan
sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP)
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta
petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis
3. Pelaporan Rekam medis

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap,
rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan
direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia.
Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh
pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil
keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh
semua pihak terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit
dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun
format laporan yang disampaikan pada pihak — pihak terkait adalah sesuai dengan
data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data
yang didapat dan unit — unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan
didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.
Jenis pelaporan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya ini secara garis
besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan
untuk instansi di luar Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Sistem
pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah
Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI
2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan
laporan untuk direktur.
Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan
pelaporan Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada
sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan
sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat dan
mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis.
Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan
pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis.
Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ;
1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam
memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular.
2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien.
3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien
meninggal dengan berkas pasien yang lain.
4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa.
Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ;
1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya antara lain :
a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki
b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan
c. (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia
2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular
44
a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain :
1) HIV atau AIDS
2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B
3) Tuberculosis positif
b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul
berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan.
c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah :
1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap
yaitu ditulis pada sampul depan berkas rekam medis pasien.
2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan
ketentuan;
a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang
dicurigai mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +,
Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan atas SP
pemeriksaan laboratorium.
b) Bila basil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai
penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas
rekam medis rawat inap (sesuai point no. 3).
c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi
langsung dengan penderita.
d) Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
antara lain ;
A. Unit Gawat darurat
a. ATLS : AdsomcedTrauma Life Support
b. CC : Commotio Cerebri
c. GCS : Glasgow Common Scale
d. IM : Intra Mascular
e. IV : Intra Vena
f. KK : Kecelakaan Kerja
g. KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
h. PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
i. RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak
j. RL : Rempulide Test
k. RT : Rectal Taucher
B. Ilmu Penyakit Anak
a. ASI : Air Susu Ibu
b. AS : Apgar Score
c. BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
d. BMK : Bsar Masa Kehamilan
e. CTEV : Congenital Talipes Equino Varus
f. DD : Demam Dengue
g. DHF : Dengue Hemorrhagic Fever
h. DSS : Dengue Shock Sindrome
i. GEA : Gastro Entritis Acute
j. GED : Gastro Entritis Dehidrasi
k. HMD : Hyaline Membrane Disease
l. ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas
m. KKP : Kurang Kalori Protein
n. KMK : Kecil Masa Kehamilan
o. KP : Koch Pulmonum
p. LCS : Liquor Cerebro Spinalis
q. MAS : Meconium Aspirasi Syndrome
r. RDS : Respiratory Distress Syndrome
s. SMK : Sesuai Masa Kehamilan
45
t. SPT : Spontan
u. URI : Upper Respiratory Infection
v. UTI : Urinary tract Infection
C. Imu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
a. APB : Ante Partum Bleeding
b. HT : Hysterectomy Totalis
c. HT-SOB : Hysterectomy Totalis Salpingo
Ooporectomy Bilateral
d. KET : Kehamilan Extra Uterin Terganggu
e. KPD : Ketuban Pecah Dini
f. LSCS : Lower Secmen Caesarea Sectio
g. PRM : Premature Rupture of The membrane
h. SC :Sectio Caesarea
i. SOD : Salphingo Ooporectomy dextra
j. VE : Vacuum Extrasi
D. Ilmu Penyakit Dalam
a. AF : Atrial Fibrilation
b. AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome
c. ALL : Acute Lymphobastic Leukimia
d. AML : Acute Myeloblastic Leukimia
e. ARF : Acute Renal Failure
f. ASD : Atrial Septal Defect
g. BSK : Batu Saluran Kemih
h. CLL : Chronic Lymphocytic Leukimia
i. CML : Chronic Myelocytic Leukimia
j. COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease
k. CRF : Chronic Renal Failure
E. Ilmu Penyakit Bedah
a. APX : Appendicitis
b. BBB : Batu Buli buli
c. BPH : Benign Prostat Hypertrophy
d. COMCER : Commotio Cerebri
e. EH : Epidural Haematoma
f. FAM : Fibro Adenoma mammae
g. HIL : Hernia Inguinals Lateral
h. HIM : Hernia Inguinalis Medialis
i. HN : Hydra Nephrosis
j. ICH : Intra Cranial Haemorrhage
k. ISK : Infeksi Saluran Kemih
l. PPJ : Pmbesaran Prostat Jinak
m. TURP : Trans Urethra Resection Prostat
F. Ilmu Penyakit THT
a. ATE : Adeno Tonsillectomy
b. OMA : Otitis Media Acute
c. OMP : Otitis Media Purulenta
d. PE : Polip Extracsi
e. TE : Tonsillectomy
G. Ilmu Penyakit Saraf
a. CVA : Cerebro Vascular Accident
b. SOP : Space Occupying Proces
c. SOO : Syndrome Otak Organik
d. TIA : Transient Ischemic Attack
H. Ilmu Penyakit Gigi
a. DDM : Disharmoni Dental Maxilla
46
b. FD : Full Denture
c. GP : Gangren Pulpa
d. GR : Gangren Radix
e. HP : hypemeria Pulpa
f. IP : Iritatio Pulpa
g. KPP : Karies Profunda Perforasi
h. PD : Partial Denture
A. Radiologi
A. AP : Anterior Posterior
B. HNP : Hernia Nuclosus Pulposus
C. IVP : Intra Venus Pyelography
D. KUB : Kidney Ureter Bladder
E. LAT : Lateral
F. LAO : Left Anterior Oblique
G. LBP : Low Back Pain
H. LLD : Left Lateral Decubitus
I. OBL : Oblique
J. PA : Posterior Anterior
K. RAO : Right Anterior Oblique
L. RLD : Right Lateral Decubitus
M. UGI : Upper Gastro Intestinal
J. Laboratorium
a. AFP : Alpha Foto Protein
b. ALP : Alkali Phosphatase
c. ALAT/SGPT : Alanine Amino Transferase/Serum
Glutamat Pyruvate Transamine
d. APTT : Activated Partial Thrombolastine Time
e. ASAT/SGOT : Aspartate Amino Transferase/Serum
Glutamat Oxaloacetat Transaminase
f. BT : Bleeding Time
g. BTA : Batang Tahan Asam
h. BUN : Blood Urea Nitrogen
i. CEA : Carsio Embrionic Antigen
j. CK/CPK : Creatine Kinase/Creatine
Phosphokinase
k. CRP : C-Reactive Protein
l. CT : Clotting Time
3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang effektif dan effisien.
Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk effektifitas
layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat
menimbulkan salah persepsi atau miss komunikasi.
Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) Unit
2. Angka "4" (four)
3. "cc"
2. 1. Q.D.,QD, (daily) 1. Daily
q.dqd (Every other day) 2. Every other
47
Singkatan yang
Yang harus
No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah
digunakan
digunakan
2. Q.O.D.,
QOD, q.o.d.,
qod
3. 1. Trailling zero Nilai desimalnya tidak 1. X mg
(X.0 mg) dibaca/hilang/diabaikan 2. 0.X mg
2. Lack of
leading zero (
.X mg)
4. 1. MS Bisa berarti morphine sulfate Ditulis lengkap
2. MSO4 and atau bisa berarti magnesium Morphine sulfate
MgSO4 sulfat Membingungkan bisa Magnesium
saling tertukar sulfate
Tabel daftar singkatan yang dilarang

Penulisan yang
Singkatan Maksud/makna Potensi/kesalahan
benar
1-tg Microgram mg Mcg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, each OD, OS, OU 0 Right ear, left
ear ear or each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, each AD, AS, AU right eye, left
eye eye, each eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
CC Cubic centimeters "u" ml
D/C Discharge or Premature "discharge" dan
Discontinue discontinuation of "discontinue
medications if D/C
(intended to mean
"discharge") has been
misinterpreted as
"discontinued" when
followed by a list of
discharge medications
LI Injection "IV" or "intrajugular" Inj
IN Intranasal IM or IV NAS atau
intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength
hs At bedtime, hours of Half-strength atau
sleep bedtime
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD-oculus Daily
dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth
atau orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at
bedtime
q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d (four Every other day
CLOD** times daily) jika huruf
48
Penulisan yang
benar
"0" tidak tampak jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 PM Every 6 hours Daily at 6 PM
atau 6 PM
daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut
/Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed ("ut IV Directed
dictum")
Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak
Dosis, terliat jelas) menggunakan
angka nol pada angka nol "0"
point desimal desimal
Contoh : 1.0 mg untuk dosis
Tanpa tanda nol 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka
untuk pecahan terliat jelas) nol
desimal sebelum desimal
dibawah dibawah angka 1
1
Contoh : .5mg
Nama obat dan Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi
dosis ditulis Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada
tanpa spasi setiap penulisan
Contoh : nama
inderal40 mg obat dan dosis
Tegretol300 mg serta
satuan ukuran
Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi
angka 100 ml angka nol atau double antara
pada dosis dan nol 410 to 100 bahaya penulisan angka
satuan overdosis dosis
ukurannya dengan satuan
gabung tanpa ukurannya
spasi
Contoh : 10mg,
100m1
Penulisan dosis 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda
tinggi tanpa units kelebihan nol koma
tanda koma 1,000,000 10,000 atau 1,000,000 pada penulisan
Contoh : dosis
100000 tinggi atau
units gunakan
1000000 units nama
bilangannya
Contoh : 1,000 =
seribu
Singkatan pada Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama
nama obat vidarabine acetaminophen obat dengan
1. APAP zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap
2. ARA A Compazine azathioprine or
49
Penulisan yang
benar
3. AZT (prochlorperazine) aztreonam
4. CPZ Demerol-Phenergan- chlorpromazine
5. DPT Thorazin diphtheria-pertussis-
6. DTO Diluted tincture of tetanus (vaccine) tincture
7. HCL opium, or deodorized of opium
8. HCT tincture of opium potassium chloride (H
(Paregoric) menjadi K)
hydrochloric acid or
1. HCTZ hydrochloride hydrochlorothiazide
2. MgSO4** hydrocortisone hydrocortisone (seen
3. MS, hydrochlorothiazide as HCT250 mg)
MSO4** magnesium sulfate morphine sulfate
4. MTX morphine sulfate magnesium sulfate
5. PCA methotrexate mitoxantrone
6. PTU procainamide patient controlled
7. T3 propylthiouracil analgesia
8. TAC Tylenol with codeine mercaptopurine
9. TNK No. liothyronine
10. ZnSO4 3 tetracaine, Adrenalin,
Triamcinolone cocaine
TNKase TPA
zinc sulfate morphine sulfate
Stemmed Drug nitroglycerin infusion sodium nitroprusside tuliskan nama
Names norfloxacin infusion obat dengan
1. "Nitro" drip intravenous Norflex lengkap
2. "Norflox" vancomycin Invanz
3. "IV Vanc"
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib
dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis,
maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu
perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai
pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait
dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu :
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran
rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien,
baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya
Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut ;
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada
50
pasien (mutakhir)
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian
berkas rekam medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam
tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak
mengadung sindiran
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis
harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan
tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf
6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung
dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan
yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain :
Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis),
Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan
lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis
Revisi-II, 2006). Di Rumah Sakit Islam Jemursrai Surabaya,
kewenangan pengisian berkas rekam medis juga diberikan kepada
petugas fisiotherapy, Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam
medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran
yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka yang mebuat
rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah
sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
(1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien
mengisi form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas
pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
"Registrasi" combo box "Personal Details"
(4) iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
Dokter :
(1) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
elektronik
(2) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter
spesialis
Perawat :
(1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah
51
diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
(2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan
kepada pasien serta pencatatan lainnya
Pencatatan di Rekam Medis
(1) Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila
dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan
menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam
komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien
berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat
inap yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan
maupun rawat
(2) Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketemu
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
(1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian
form general consent
(2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien
(3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer
program "Registrasi" combo box "Personal Details"
(4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada
pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya
(4) Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
(1) Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi
dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis
IGD elektronik
2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
1. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME
2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat
inap,jika pasien rawat inap
(3) Pencatatan di Rekam Medis :
1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan
2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan
berkas tidak ketermu
3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum dan
surat keterangan medis.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom
identitas
ii. Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan
keluar
iii. Memeriksa kelengkapan form general consent
iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat
52
inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan
form edukasi terintegrasi
v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan
klas perawatan yang diinginkan pasien/keluarga
vi. Mencatat tanggal dan jam MRS
b) Pencatatan di IIGD
Dokter :
1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan
tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD
elektronik dan membuat print outnya dan mencatat formulir
DMK 2 sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas
rekam medis
spesialis
Perawat :
1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk
pasien
2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta
pencatatan lainnya
3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap
mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter
sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri
perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut
untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien
c) Pencatatan di Rawat Inap

i. Perawat :
1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap.
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat
pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan
dan nama terang pada form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani
berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis
yang telah dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan
e. Surat Pernyataan Pulang Paksa
ii. Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang,
tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam
assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada berkas rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi
secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien
(DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut memberikan
pelayanna terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien
53
yang dilakukan dalam lembar CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan
pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap
tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku
4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang,
serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam
DMK 1 jka pasien pulang
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
sesuai formulir pengisian identitas pasien
b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program
SIRS
c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana,
meliputi:
(1) Nomor Registrasi Bencana
(2) Nama
(3) Alamat
(4) Umur
(5) Jenis dan kode bencana
(6) Waktu kejadian bencana
(7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
(8) Sarana transportasi ke rumah sakit
d) Pencatatan bagi :
a)Dokter :
1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis
bencana disertai tanda tangan dan code/nama dokter
spesialis
b)Perawat :
1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien
(warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh,
ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana
2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang
diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
c) Pencatatan di Rekam Medis

i. Merekap data korban/pasien yang ditangani Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya berdasarkan
1. Jumlah korban
2. Jenis kelamin korban bencana
3. Pengelompokan usia korban bencana
4. Klasifilcasi luka korban bencana
5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan
dirujuk
6. jumlah dan nama korban yang meninggal
ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru
iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis
54
pasien
5) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
1) Perawat
a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan
sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien
dirawat.
b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau
keluarganya
c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas
dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan
di depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau
saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar
2) Gelang Tangan Bayi
a) Warna biru untuk bayi laki — laki
b) Warna merah muda untuk bayi perempuan
3) Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama
ibu yang melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal
dan jam lahir bayi dengan menggunakan bolpoint tinta
hitam tahan air
4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah
sakit sampai bayi dipulangkan dad rumah sakit
d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan
1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan
yang menolong / perawat pelaksana
2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi
3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan
e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas
bayi ditunjukkan ke orang tuanya
f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani
pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang
disiapkan perawat / bidan
2) Dokter
a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah
diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada berkas rekam medis.
b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien
untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko
tinggi sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan.
c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta
melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka pasien
pulang
2. Pengisian Rekam medis

Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam
medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah
sebagai berikut;
1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
55
kesehatan lainnya :
a. Pengisi rekam medis
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
yang melayani pasien dirumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non
keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat,
perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain
sebagainya.
5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa
tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Ketentuan pengisian rekam medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta
diberi tanggal.
3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam
pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses
informasi rekam medis dan tidak memiliki wewenang untuk
melalcukan pengisian berkas rekam medis.
4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
a. Dokter
1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam
dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam.
2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang
sama pada berkas rekam medis
3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya
4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus
segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus
horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta
tanggal waktu dilakukannya perbaikan.
5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24
jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap:
6) Ringkasan Pasien
7) Ringkasan Penyakit
56
8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada
formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar,
akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.
10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan ringkasan penyakit
(1) Diisi oleh dokter yang merawat
(2) Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan
dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang merawat.
(3) Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat
divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar
ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.
(4) Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian
lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.
b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite pasien
pertama kali
c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan
konsultasi dan jawaban konsultasi
d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut
saat meninggal dunia
b. Perawat
1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar
yang menjadi tanggung jawabnya
2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudah dibaca
3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat
yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam
lembar CPPT
4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya
5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah
terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan / yang merawat pasien
6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen
rekam
medis pada :
a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat
UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang
menerima pasien)
b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), pengkajian
keperawatan baik maternitas, neonatus, medical bedah, maupun
kajian keperawatan umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap
(yang merawat pasien)
c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana
pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift.
7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam
harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam
Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar.
c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis
1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
57
2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca
3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang
memberi pelayanan atau tindakan
4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
d. Petugas Pelayanan kesehatan lain
1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada
pasien dengan tindakan fisioterapy
3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status
binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh
e. Petugas Rekam Medis
1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung
serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung
jawabnya
2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis
dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya
3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map untuk
berkas rekam medis pasien rawat inap
4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam
medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta
dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca.
5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna
menjamin kelengkapan isinya.
6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya
3. Informed Consent
a. Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya
i. Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama
kali;
b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada
pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa
difahami oleh pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga
dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan;
c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis;
d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif
dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan,
menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun
bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk
dilakukan tindakan-tindakan yang berhubungan dengan keperawatan
dan penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan umum
(general consent) yang di tandatangani oleh pasien/penanggung jawab
saat pasien akan medapatkan pelayanan di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya.
e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan
invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan
menandatangani form persetujuan (form informed consent) yang
disediakan oleh Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya;
f. Petugas IGD/poli membantu pengisian dan mengarahkan agar
58
pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap;
g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko
tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent
(identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan
pasien, cek list tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas
IGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan
dilakukan di ruangan/tempat dilakukannya tindakan;
ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral
a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD;
b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan
mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan
tindakan medis;
c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka
petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk
diisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga;
d. Mengarsip dengan baik form informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis;
iii. Tenaga Medis (dokter)
a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif
memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan
medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif
tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis
terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai
tingkat pendidikan pasien/keluarga;
b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk
menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi;
c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah
form ditandatangani ;
d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent
Ketentuan lain yang sangat terkait dengan informed consent adalah otopsi
dan adopsi, yang dalam penerapannya membutuhkan proxy consent.
1) Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah
investigasi medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga si pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu,
kremasi ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan
lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dan
berbagai pihak termasuk di dalam saksi I, II sesuai dengan prosedur yang
berlaku ,dalam kaftan ini selain intalasi kamar jenazah maka dalam
berkas rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk
formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak yang
bersangkutan, dalam hal ini pihak yang bersangkutan harus bertanggung
jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan otopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dan pihak yang
menerima.
59
Prosedur terkait dengan permintaan otopsi di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya adalah sebagai berikut;
a. Dilakukan otopsi (pemeriksaan dalam) apabila
1) Atas permintaan keluarga atau ahli waris pasien
2) Kematian yang tidak wajar, Death on Arrival dan atau dengan
adanya surat permintaan pemeriksaan dalam (otopsi) dan
kepolisian
b. Pemeriksaan dalam pada korban/jenazah dapat dilakukan di Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya.
c. Pemeriksaan dalam apabila dikerjakan di Rumah Sakit Islam
Jemursari Surabaya akan dilakukan oleh dokter jaga yang saat itu
menerima VER dari pihak Kepolisian. Apabila diperlukan tenaga
ahli dalam pemeriksaan dalam maka Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya dapat meminta bantuan dr Spesialis Forensik dari RS
Rujukan.
d. Korban dapat dirujuk ke RS Rujukan bila diperlukan
e. Surat Kematian boleh diberikan jika ada permintaan tertulis dari
Pihak Kepolisian untuk keperluan tertentu
2) Adopsi
Adopsi : Asal kata adop yang artinya Mengangkat anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus
adopsi adalah sebagai berikut ;
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak
mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya yang
telah diangkat. Sebab, dengan pengangkatan itu seluruh hak
orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua ba' menerima hak sebagai
orang tua asli yang berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam
medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa. Namun orang
tua bare tidak boleh melihat berkas rekam medis masa lampau si
anak. Dalam hal ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan
semua identitas masa lampaunya yang berkaitan dengan orang
tua ash sewaktu orang tua barn memeriksa berkas rekam medis
anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam
medis dirinya pada saat mencapai usia dewasa namun petugas
rekam medis harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti
keterangan diatas.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah
sakit.
2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000.
3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh
orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartu keluarga.
4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari.
Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka
blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu :
a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa.
b. Dokter jaga ruangan.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua

yaitu ;
60
1. Permintaan informasi medis pasien
a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi
dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk
instansi dibubuhi stempel.
b. Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian
kesekretariatan.
c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui
jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis
berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit
e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa
bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang
sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan
2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi

Prosedur :
a. Pasien
1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam
Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan
tanda tangan dan nama terang
2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri,
menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis
3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya
dengan materai 6000
4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat
Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
5) Menerima resume medis pasien
b. Petugas Rekam Medis
1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis
2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis
3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri,
menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan
menjelaskan cara pengisiannya
4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu
pengambilannya
5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
6) Menyiapkan blangko Resume Medis
7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis
pasien kepada dokter yang berwenang
8) Jika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi
blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada
unit pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby.
9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan
dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan
10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan,
segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang
11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya pada blangko tersebut sebagai bukti
autentikasinya
12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada
waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa
menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan
61
Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap
13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang
mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis
14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis
dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner
c. Dokter yang berwenang
1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau
dan petugas unit pelayanan
2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi
pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis
3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti
autentikasinya
4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan
lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit
pelayanan
d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis
tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang
2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang
berwenang
3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi,
kemudian mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum
lengkap, segera menyampaikannya kepada dokter yang berwenang
6. Pembuatan Visum Et Repertum

Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas
permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan
medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk
kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan
Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku
Register Visum di tempat penerimaan pasien
4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Bagian Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai
berikut :
a. Pihak Kepolisian
1) Mengajukan permintaan VER secara
tertulis (SPVR) Mencatat permintaan
Visum pada buku register VER
2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
b. Dokter
1) Memeriksa kondisi pasien
2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum
3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam
medis.
c. Petugas Rekam Medis
62
1) Mencetak hasil visum rangkap 2
2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print
Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.
7. Penulisan Diagnosis
Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh
WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9
CM. Database penyakit yang ada di RSIJS adalah diagnose atau tindakan untuk
kasus yang sering muncul dan yang ada di RSIJS. Database akan selalu diperbarui
seiring penambahan kasus baru yang muncul.
Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang
digunakan di RSIJS dan telah terkode sesuai dengan ICD 10.
Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis
terletak pada
1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat.
Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam
medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base
penyakit dengan istilah yang biasa digunakan di RSIJS sedangkan untuk
pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM.
2) Berkas rekam medis rawat inap.
Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri
dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi
dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang
telah baku digunakan di RSIJS
3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik
menggunakan database yang sama dengan rawat jalan.
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM

MEDIS
1. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas
rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis
oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik
untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern
(penelitian, peradilan, resume medis,
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut
:
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan
Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan
permintaan informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan
oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan
dari direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien
secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda —
tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang
63
tua/Suami/Istri/Ahli Waris
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan
penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk
melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani
dengan memberikan copy berkas rekam medis
g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak
rtunah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis

pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam
medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah
sebagai berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam
medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas
rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan
Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman
(berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis.
5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal
pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas
Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada
buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai,
petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku
peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan
ketentuan penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian
mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada program
peminjaman berkas rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih
hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan
pengungkapan informasi yaitu
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle)
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu
64
(blanket authorization).
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur
pengungkapan sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman
berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam
medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus
mengikuti persyaratan sebagai berikut :
a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas
rekam medis yang ditujukan kepada direktur
b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah
diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi :
1) Keterangan telah memberikan kuasa
2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari
meminjaman berkas
3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
4) Tanggal pemberian kuasa.
c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara
mental tidak berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari
orangtua/suami/istri/ahli warisnya
d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan
dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan
penelitian yang ditujukan kepada direktur.
e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/disposisi
direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah
terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan
sebagai pengganti jawaban resmi sementara).
f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam
medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan
diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung dan
secara keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi
yang mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang
merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam
dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam.
g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus
dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari
Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus
melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian
tersebut (contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat
laporan atau penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus
diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam
medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah berkas
rekam medis keluar dan rak penyimpanan)
i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau
supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas,
Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah
berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti
peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
65
k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis
l. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
ketentuan penyimpanan berkas
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :

Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu
digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti
bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan
dengan mengikuti aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa
persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam
medis tersebut.
"Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban
menurut undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak
menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka
atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-
undang menentukan lain."
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi
kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat
pemeriksaan oleh penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang
pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis
tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana
pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah
fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat
diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam
medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis
tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian
informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas
penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan
perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi
oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan
peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut
:
a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik
dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti
resmi dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani
dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan
membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy
berkas rekam medis tersebut.
c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta
berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara
66
Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut
tidak kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy
berkas rekam medis tersebut
d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal
Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan :
Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas,
Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan
dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dart direktur
e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas
ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman
(berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas
rekam medis.
f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi
Rekam Medis
g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi
ketentuan penyimpanan berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan
mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku
peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis
Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah sebagai pengendali rekam medis
(retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien
Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana
ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out
Guide/Lembar perunut. Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual
(lembar perunut) saja namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program
yang berguna sebagai lembar perunut.
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai
pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam
medis rawat
2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam
medis
Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan
sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan
adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar
dan ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar
perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang
didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis,
tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal
kembali berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak filling.
Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares diganti dengan tracer,
sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui
keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta,
dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada.
67
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun
tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian
pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis
ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian
menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer).
Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus
diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat
terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem
peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang
mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam medis yang belum
lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan menggunakan program tracer,
dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK
(Data Medik) yang kosong/belum lengkap.
Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat penampungan
sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data
medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur dengan berkas lengkap
serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau
pelayanan lainnya.
3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis

Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam
medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai
pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian
berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan
tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus
tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara
rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian
Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis
ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam
medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan
kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas
pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut).
e. Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap
harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam
terhitung hari pengembalian berkas
4. Pengembalian Berkas Rekam medis

Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan
ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan
mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam
medis
68
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam
medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan
didampingi oleh salah satu petugas rekam medis.
1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di
rak penyimpanan berkas.
2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling
dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan
berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi
d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak
lengkap harus diganti dengan tracer.
e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil
f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari
poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi
peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas
rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah
selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian
rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan
berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut
dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan bekas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam
buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke
dalam rak atau odner dengan ketentuan ;
a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling
system
b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas
ketempat semula.
2. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah
sebagai berikut ;
a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus
kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap.
b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan
ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang
urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut.
c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian
koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas
dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait
d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas
ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap.
e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan
penempatan rak-rak tersebut diatas.
f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika
berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat
tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula.
5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

69
Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik
untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer secara utuh,
sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-
sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan,
alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak
disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan
merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini
mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan
informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu."(Harman, 2001a, hlm. 370).
Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat
penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat
rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan
kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang
berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan
tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah
sebagai berikut :
a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang
tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur
yang telah ditetapkan.
d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila
pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus
dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan
Resume Medis
f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin
dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual
maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas
yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file
rekam medis
h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke — 7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter,
staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam
medis dan tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
70
e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
M. PELEPASAN INFORMASI
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan
lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang — undang
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran Maim)
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi
meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten
untuk semua orang
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang
dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara
langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat
keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam
medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai
yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten)
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data
rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan
pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
71
semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal
dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah
sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit itu.
10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan
disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang ash tersebut kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang
syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku
untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis
didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan
rekam medis, yaitu :
1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik
2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan
tindakan apa yang hendak dilakukan
4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent
sebelum melakukan tindakan medik)
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya menggunakan sistem Desentralisasi dalam arti semua berkas rekam
medis disimpan dalam 2 tempat (penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan
dan berkas rekam medis rawat inap secara terpisah).
Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis
rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server
dengan prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang
disimpan oleh Instalasi EDP (Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem
Informasi Rumah Sakit).
Karena Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya menggunakan sistem
komputerisasi tanpa berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan,
maka sistem penyimpanan berkas hanya pada berkas rekam medis rawat inap
pasien. Berkas rekam medis lama untuk pasien rawat jalan dan surat rujukan
rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan cara dilakukan scan. Sedangkan
72
untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di simpan tersendiri di dalam odner
untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan dan
entry diagnosa.
Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah:
1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem
penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau
pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah
pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam
proses penyimpanan yaitu Kode Warna dan Penomoran.
2. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan berkas
rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis
mudah dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya adalah Terminal
Digit Filling System yaitu Sistem Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga
berbeda dengan standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana
dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka
vertikal), angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau
paling atas dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah.
Perbedaan dengan standar yang digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah
dan 2 angka paling kiri atau paling atas. Susunan tersebut dapat dicontohkan
sebagai berikut ;
00 01 00
Angka kedua Angka ketiga Angka pertama
Secondary digits Tertiary digits Primary digits
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka
pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan
dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary
digits), yang selalu berlainan.
Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01
01-00-00 02-01-00 02-00-01
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit
Filling Sistem adalah :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas
penyimpanan tidak akan berdesak-desakkan di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus di simpan di dalam rak.
73
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 5070, section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis bare
disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar
dari timbulnya rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga resiko untuk
terjadi kekeliruan dalam membaca angka sangat kecil.
3. Kode Warna
a. Kode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang
digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya ada 3 warna
berbeda, yaitu :
1) Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan tanggungan
jamkesmas, atau jamkesmas non kuota yang dirawat di Rumah Sakit
Islam Jemursari Surabaya.
2) Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan tanggungan
BPJS
3) Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau pasien
tanggungan selain jamkesmas dan BPJS
b. Kode warna Untuk dua digit terakhir
Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna
berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang berarti
menunjukan posisi rak masing-masing terminal digit. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan dalam memasukkan berkas
rekam medis kedalam rak penyimpanan. Kode warna ini masih
digunakan pada berkas rekam medis rawat jalan.
Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka 0
sampai dengan 9 adalah sebagai berikut :
Angka 0 : Merah Tua
Angka 1 : Merah Muda
Angka 2 : Hijau Muda
Angka 3 : Biru muda
Angka 4 : Kuning
Angka 5 : Orange
Angka 6 : Ungu
Angka 7 : Coklat
Angka 8 : Biru Tua
Angka 9 : Hijau Tua
Misalnya :
Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas rekam
medis rawat jalannya adalah orange dan ungu.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling
maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis
74
mudah diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode
Penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor
pada rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit
memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan
menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner karena
primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan memberikan
kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor
sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
4. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis

Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat
inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun
sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2.
Berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya dikatakan
In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir setelah
pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 3
tahun di ruang penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan.
O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis
yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya
kebijakan yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2
tahun aktif dan 3 tahun inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir
kunjungan pasien". Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut
dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk
berkas rekam medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu
kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan
cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal
Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 2
75
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian
berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam medis In-Aktif.
Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir
kunjungan pasien maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam
medis aktif
2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas
rekam medis aktif.
3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan
dimusnahkan nantinya.
4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas
rekam medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun
di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien
tersebut berobat atau dipulangkan.
2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2
tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.
3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan
tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis.
4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan
dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan
5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :
a. Berkas Poliklinik
b. Berkas IGD
c. Lembar Kematian
d. Indentifikasi bayi
DMK 1 : Ringkasan Pasien
e. DMK 3 : Catatan Visite Dokter
Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul
f. DMK 12 : Ringkasan Penyakit
Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan :
1) Laporan Operasi
2) Laporan Anestesi
3) Informed Consent
6. Setelah di-scan :
a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik
dikelompokkan berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit
terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD
b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan
sistem penyimpanan terminal digit filling system.
c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka
data pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di
print
d. Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan.
7. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak
berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor :
YM.00.03.2.2.1996 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006 pada
76
Proses Pengolahan Rekam Medis dalam pembahasan mengenai Perencanaan
terhadap rekam medis yang tidak aktif (hal.97)menyebutkan "Apabila sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan
pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak
aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm"
Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya untuk memutuskan perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis
dalam bentuk lembaran-lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file
dengan format PDF/TIFF dengan cara menggunakan alat Scanner.
Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan
mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password.
Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling
system yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir
atau primary digit. Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam
bentuk CD/DVD, kemudian CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis.
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya
(setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak
dapat dikenali lagi baik isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam
Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite
Medis (termasuk Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah
Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan RI.
Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RS Islam
Jemursari, daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana
ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dan report tersebut sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan
untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis
digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi,
hukum, keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian
dan sejarah.
P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
1. Pengaturan Arsip di Indonesia

a. Umum
Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai naskah yang dibuat
dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan pemerintah dalam bentuk
apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan
77
kegiatan pemerintah, selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah-naskah yang dibuat
dan diterima oleh badan-badan swasta dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan
tunggal atau kelompok.
Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung didalamnya,
dapat dibedakan menjadi :
1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang memuat
catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan kenegaraan atau
pemerintahan;
2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau
keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan perniagaan atau
perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business);
Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan, diantaranya :
1) Bentuk arsip sebagai alat bukti
Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat bukti
terkait 2 (dua) hal, yaitu :
a) Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan data baik di
dalam maupun di luar pengadilan;
b) Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai lembaran
kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk huruf, atau tanda-
tanda lain merupakan alat bukti yang sah.
Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga wajib
disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka waktu/retensi menurut
peraturan yang berlaku.
2) Lama penyimpanan arsip
Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang
dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban menyimpan arsip
selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini mengacu pada ketentuan pasal 6 Kitab
Undang-undang Hukum dagang (Wetboek van Koophandel voor Indonesia
Staatblad 1847: 23) junto jangka waktu daluwarsa suatu tuntutan sebagaimana
diatur dalam pasal 1967 KUH Perdata. Karena dengan lewatnya masa daluwarsa
maka secara hukum segala tuntutan baik yang bersifat kebendaan maupun
perorangan akan hapus, sehingga segala permasalahan yang menyangkut
keberadaan arsip tersebut tidak dapat dituntut lagi oleh pihak manapun. Dalam
perkembangannya, ketentuan kewajiban penyimpanan selama 30 (tiga puluh) tahun
tersebut, dinilai banyak mengurangi efektivitas dan efisiensi perusahaan. Aturan
penyimpanan selama 30 tahun tersebut dianggap sudah tidak sesuai lagi dengan
perkembangan dan kebutuhan hukum masyarakat khususnya di bidang ekonomi dan
perdagangan.
Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan,
mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun,
sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi badan
usaha/perusahaan. Akan tetapi dilain pihak dalam undang-undang tersebut juga
menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun tidak
menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai
kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan daluwarsa l. Sehingga dalam hal
ini diperlukan managemen dan metode yang tepat dalam penggelolaan arsip,
sehingga tercipta sebuah sistem penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak
menghilangkan fungsi arsip sebagai alat bukti.
Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu segala
tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang bersifat perorangan,
hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh tahun.
3) Penyusutan arsip
Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam pengelolaan
arsip yang meliputi pemindahan, penyerahan dan pemusnahan. Yang perlu
78
diperhatikan adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan tidak mengurangi
jaminan perlindungan hak-hak yang terkandung dalam arsip tersebut.
4) Kualifikasi arsip
Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut dinamis
karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan atau
penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi dipergunakan secara
langsung, tetapi disimpan untuk memudahkan penemuan kembali jika sewaktu-
waktu diperlukan.
Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga kategori,
yaitu :
a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional sewaktu-
waktu.
b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah berkurang
frekuensi penggunaannya.
c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional sehari-
hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan usaha.
Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2 (dua) tahun;
arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima) tahun. Arsip in
aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai dengan nilai guna arsip.
b. Pengalihan bentuk arsip
Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen
perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard paper,
namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room) sebagai alat
bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam penyimpanan arsip
kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar dan memakan banyak
tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam media
elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar dan sesuai dengan aslinya.
Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang penting dapat dialihkan ke dalam media
elektronik harus dengan dilegalisasi pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi
tersebut sekurang-kurangnya memuat :
Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya legalisasi;
Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke dalam media
elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama jelas pimpinan
perusahaan.
Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih mengandung
kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta pendirian, dan lain-lain.
Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah dialihkan ke dalam media
electronik/media lainnya.
c. Arsip rumah sakit
Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain mempunyai
peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan pihak lain berdasarkan
peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga berkaitan dengan ketentuan
kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan adanya kehati-hatian dalam
pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit terdiri dari :
1) Arsip di bidang medis
Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam Medis
(Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan catatan induk
bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap pasien di sebuah
Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis mempunyai hubungan
dengan :
a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan) sebagai
pemakai utama (primary users) diantaranya :
79
1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode
penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi
perawatan penyakit pasien di masa datang.
2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan
lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang telah diberikan.
b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara lain :
1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi
2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta jasa
profesional
3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan
4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis
c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain :
1. Untuk kepentingan survey epidemiologik
2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap kehidupan
sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan
3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau pidana
4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental
5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran.
Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek hukumnya
secara benar, hal-hal yang penting itu ialah :
a) Bentuk dokumen rekam medis
Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis.
Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau secara
electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2 (dua) : kertas
atau electronik.
b) Kepemilikan Rekam Medis
c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan bahwa
berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah Sakit), sedangkan
dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam medis menjadi milik pasien.
Isi rekam medis dimaksud dalam ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis. Berkas Rekam Medis adalah milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit
bertanggungjawab atas :
1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis.
2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak.
Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, dan
untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai berikut :
1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas Rekam
Medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan
/perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam Medis
menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib
menjaga kerahasiaan isinya.
Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada badan/perorangan

lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis. Peminjaman Rekam Medis
harus memenuhi syarat:
1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya, penggunaan data
Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam Medis, dengan telah
mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan sesuai prosedur tetap yang
berlaku.
80
2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain, berkas
Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup diberikan
salinan resume akhir saja.
3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan
direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan ikhtiar agar
pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medis yang dimaksud.
Apabila hakim meminta yang sah, petugas Rekam Medis/wakil Rumah
Sakit harus meminta tanda terima dari pengadilan. Fotocopy Rekam Medis
dan tanda terimanya disimpan sampai data Rekam Medis yang sah
dikembalikan oleh pengadilan.
Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk :

memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk
lisan, salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy; menyimpan berkas
dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-
waktu diperlukan; menjaga dari kerusakan atau kehilangan; melaporkan Berita
Acara pemusnahan kepada Dirjen Pelayanan Medis.
Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium, arsip
radiologi, resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data radiologi
merupakan bagian dan arsip Rekam Medis, namun terkadang tidak menjadi 1
(satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun datanya harus dicatat
ulang di dalam dokumen Rekam Medis sehingga apabila data Rekam Medis
sudah lengkap dan tersimpan dengan baik, maka penyimpanan bagi arsip
penunjang tersebut dapat diperpendek retensinya.
Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan Menteri
Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Di dalam
Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan berkas rekam medis
pasien rawat inap sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun,
berkas dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis. Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis, harus
disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal dokumen dibuat.
Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/
Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium dapat
berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum diantaranya :
Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia klinik, mikrobiologi, dan
laporan umum hermatologi, dokumen-dokumen tersebut di atas wajib disimpan
selama 1 (satu) tahun. Laporan khusus meliputi laporan khusus kimia klinik,
mikrobiologi,hermatologi; pemeriksaan sunsum tulang belakang dan
pemeriksaan Radioisotop, disyaratkan penyimpanannya oleh
Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat Pelayanan Medis Spesialistik
selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak memberikan
batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas tesebut dapat bertahan
lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh karenanya sebaiknya data Laboratorium
tersebut dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan dalam
bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat
dimusnahkan.
2) Arsip di bidang Administrasi

Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha juga
mempunyai arsip-arsip di bidang kesekretariatan/administrasi. Arsip administrasi di
rumah sakit meliputi : memo-memo intern, surat masuk, surat keluar umum, surat
keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik perjanjian intern antar sesama unsur di
rumah sakit maupun dengan pihak di luar unsur rumah sakit; dokumen-dokumen
81
yang berkaitan dengan hubungan kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan
dan karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-sertifikat
(sertifikat pendidikan, sertifikat tanah, rekening antar kantor, rekening
harian/mingguan; dan dokumen pendukung administrasi lainnya diluar dokumen
medis dan dokumen keuangan.
Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan di dalam
Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan. Undang-undang
tentang dokumen perusahaan menyebutkan bahwa dokumen perusahaan terdiri dan
dokumen keuangan dan dokumen lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data atau
setiap tulisan yang berisi keterangan yang mempunyai nilai guna bagi perusahaan
meskipun tidak terkait langsung dengan dokumen keuangan. Misalnya risalah
rapat, akta pendirian perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung
kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut disesuaikan
dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen administrasi semisal
surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat perjanjian, penyimpanannya
selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai kebutuhannya. Sedangkan untuk data
pendukung administrasi yang tidak merupakan bagian dari bukti pembukuan
misalnya rekening antar kantor, rekening harian/rekening mingguan, jangka waktu
penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan.
3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak

Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap
perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu pada
Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan. Sedangkan untuk
perpajakan mengacu pada undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16
tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan.
Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca tahunan,
perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap tulisan yang
berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal yang berkaitan dengan
kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan tersebut merupakan bagian
dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti pembukuan,
dan data pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan
kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen
keuangan tersebut sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama
10 (sepuluh) tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan.
Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-undang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000
tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan bahwa buku-
buku, catatan-catatan, dokumen-dokumen, yang menjadi dasar pembukuan atau
pencatatan dan dokumen lain wajib disimpan selama 10 (sepuluh) tahun di
Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak pribadi atau
di tempat kedudukan bagi wajib pajak badan. Kewajiban penyimpanan yang telah
diuraikan di atas, tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai
alat bukti sesuai dengan kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan
mengenai daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya
d. Pemusnahan arsip umum

Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya
berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan
dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur
dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19
ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan
82
dimusnakan, hams mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan
dan dipelihara. Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan
suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke
dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang
tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala
kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan dilakukan
sebelum habis jangka waktu wajib simpan
3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui bahwa
dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna, baik
yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun
kepentingan lainnya.
4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media elektronik/microfilm atau
media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan
perusahaan;
5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan;
b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang
akan dimusnakan.
7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan
dan/atau pemilik perusahaan.
e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis

Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Adapun tata cara penyusutan dan
pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut :
1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat Penugasan Direktur.
2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi atau nilai
guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan dengan hal-hal
khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain atau tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam bentuk
soft file.
4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah
atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya.
5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang telah
dinilai.
6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah,
dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen Kesehatan
RI.
7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI.
2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Islam jemursari

a. Pelaksanaan Penyimpanan arsip di RS Islam Jemursari Surabaya diatur sebagai
berikut :
83
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
N PENYIMPANAN PENGALIHAN
JENIS DOKUMEN PENYIMPANAN
O KE MEDIA ELEKTRONIK DAN
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
1 Dokumen rekam medis: Point a dan b : setelah melampaui 5
a. Dokumen rekam medis 1. 5 tahun tahun, di scan disimpan dalam
rawat jalan bentuk elektronik. Setelah
b. Dokumen rekam medis 2. 5 tahun melampaui 5 tahun, dokumen
rawat inap kertas dimasukkan filling inaktif
c. Ringkasan penyakit / 3. 10 tahun dengan mengacu surat edaran
resume medis pasien. dirjen pelayanan medis no HK.
d. Form Informed 4. 10 tahun 00.06.1.5.01160 tahun 1995
consent. tentang jadwal retensi arsip.
Disimpan sampai mencapai 30
tahun.
Point c dan d : dokumen kertas
(hardcopi) disimpan selama 10
tahun, namun pada saat melampaui
5 tahun di scan disimpan dalam
bentuk elektronik sebagai back up.
Dokumen kertas dimasukkan
filling inaktif dengan mengacu
surat edaran dirjen pelayanan
medis no HK. 00.06.1.5.01160
tahun 1995 tentang jadwal retensi
arsip. Disimpan sampai mencapai
30 tahun.
Dokumen penunjang medis 1. 3 tahun. 1. Resep obat : setelah disimpan
: 2. Laboratorium. lebuh dari 3 tahun dapat
a. Resep obat. a. Surat diajukan pemusnahan ke direksi
b. Laboratorium : permintaan : RSI Jemursari. Rekap obat
1) Surat permintaan 1 tahun. elektronik disimpan untuk
pemeriksaan. 3. Hermotologi. jangka waktu paling sedikit 5
2) Kimia klinik : a. sr 1 tahun. tahun.
a) Lap. Umum. b. sr selamanya 2. Surat permintaan dan laporan
b) Lap. Khusus. 30 tahun umum : klaim klinik,
3) Mikrobiologi. 4. Selamanya (30 mikrobiologi, hermatologi 4
a) Sr lap. Umum / tahun) setelah lampaui 1 tahundi
lap khusus. scan/dialihkan elektronik dan
4) Hermatologi. hardcopi dapat diajukan
a) Sr lap umum / lap pemusnahan ke direksi RSI
khusus. Jemursari.
5) Laporan 3. Laporan khusu : kimia klinik,
pemeriksaan mikrobiologi, hermatologi,
sumsum tulang laporan pemeriksaan sumsum
belakang. tulang belakang pemeriksaan
6) Pemeriksaan. radioisotop : disimpan dalam
bentuk kertas selama 10 tahun,
setelah itu discan/dialihkan ke
medis elektronik, yang
disimpan 30 tahun dan yang
kertas dapat diajukan
pemusnahan ke direksi.
84
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
Radiologi : a. SP pemeriksaan : a. SP pemeriksaan setelah
a. Surat pengantar (SP) 1 tahun. disimpan 1 tahun dapat
pemeriksaan. b. Bacaan hasil foto diajukan pemusnahan dokumen
b. Bacaan hasil foto. : 5 tahun. kepada direksi. Rekap SP
pemeriksaan di file komputer
tetap disimpan selama 5 tahun.
b. Bacaan hasil foto tergabung
dalam arsip rekam medis,
disimpan sesuai masa aktif
arsip rekam medis. Data di
komputer tetap disimpan
selama 10 tahun.
Administrasi : a. Sesuai jangka a. Arsip kertas dapat dimusnahkan
a. Perjanjian kerjasama waktu perjanjian. setelah lewat/berakhirnya masa
pelayanan kesehatan b. Sampai ada perjanjian. Arsip digital (scan
jangka waktu tertentu. pemutusan dari dokumen) disimpan sampai 10
b. Perjanjian kerjasama salah satu pihak. tahun.
pelayanan kesehatan c. Sesuai masa b. Arsip kertas disimpan selam
jangka waktu garasi/after sales kerjasama berlangsung.
diperpanjang otomatis. servis. c. Arsip kertas disimpan
c. Perjanjian kerjasama d. Sampai tanggal dimusnahkan setelah
instansi lain. SIP & STR lewat/berakhirnya masa
d. Perjanjian jual beli alat berakhir. perjanjian. Arsip digital (scan
medis & non medis. e. Selamanya. dokumen) disimpan sampai 10
e. Perjanjian dokter mitra. f. 1 tahun. tahun.
f. Sertifikat tanah. g. 1 tahun. d. Seusai masa garansi alat,
g. Surat masuk ekstern h. 1 tahun. arsipberlaku SIP/STR dr ybs,
tentang penawaran dan i. 1 tahun. arsip digital (scan dokumen)
pemberitahuan. j. Selamanya disimpan selama 10 tahun.
h. Surat masuk draft berlakunya. e. Arsip otentik, sehingga harus
kerjasama. disimpan selamanya ditempat
i. Surat masuk dari khusus yang aman.
instansi lain. f. g, h, i ; setelah itu dapat
j. Sertifikat kalibrasi alat diajukan pemusnahan ke
& ijin-ijin RS. direksi. Arsip digital (scan
dokumen) disimpan selama 1
tahun.
g. Disimpan selama berlakunya,
setelah ijin yang terbaru terbit,
arsip digital (scan dokumen)
disimpan selama 10 tahun.
Kepegawaian : a. a dan b disimpan a. a dan b arsip kertas disimpan
a. SK karyawan tetap. selama karyawan selama menjadi karyawan arsip
b. Sertifikat pelatihan bekerja., didalam digital sebagai back up.
karyawan. file karyawan. b. c dan d : arsip kertas dapat
c. PK WT kontrak b. c dan d disimpan diajukan pemusnahan setelah 1
organik. selama masa tahun habisnya masa kontrak
d. Perjanjian kerja kontrak. kerja.
karyawan KKP S. c. Paling lama 3 c. Tenaga yang dibutuhkan &
85
ARSIP SELAMA MASA
LAMA
ARSIP KERTAS
PEMUSNAHAN
e. Surat lamaran kerja. tahun. memenuhi syarat administrasi :
f. File mantan karyawan. d. Disimpan 5 tahun paling lam 3 tahun. Yang tidak
sejak terakhir memenuhi, dapat langsung
keliar RSI diajukan pemusnahan.
Jemursari. d. Disimpan selama 5 tahun,
sewtelah itu ybs dimusnahkan,
arsip digital (scan dokumen)
disimpan selama 10 tahun.
Keuangan : a dan b masing- Setelah selesai masa penyimpanan
a. Dokumen masing 10 tahun 10 tahun dan hasil audit keuangan
pendukung pajak. sudah keluar, maka dapat diajukan
b. Dokumen pemusnahan ke direksi RSI
pendukung Jemursari.
pembukuan.
b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan

Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya
berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan
dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu
diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan
pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan
dimusnakan, harus mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan
dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat
menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah
dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain.
Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang
tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut :
1. Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan;
2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala
kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal :
a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan.
b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan
diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena
mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan
kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya.
3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media lainnya,
dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan;
4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-
kurangnya memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan;
b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan;
c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan;
5. Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang
akan dimusnahkan.
6. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan
dan/atau pemilik perusahaan.
c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RS Islam Jemursari Surabaya

Kepala Instalasi/Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang bersangkutan
86
setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo intern;
1. Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc Bagian Legal Rumah Sakit, untuk
memastikan bahwa arsip yang akan dimusnakan telah layak secara hukum;
2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim pemusnah arsip
dengan kepala instalasi sebagai ketua tim dan Kepala Unit/Kasie sebagai sekretaris
tim, anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan;
3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-kurangnya
memuat :
a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya pemusnahan;
b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala instalasi / bagian yang melakukan
pemusnahan dan Tim Pemusnah
6. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis sehingga
tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya;
7. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah arsip
secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme memo intern.
d. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus
memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi
yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang
masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang
penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip
berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995.
Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in
aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit
pasien. Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan kelompok
penyakit:
Aktif Inaktif
No Kelompok
RI RJ RI RJ
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 2 2
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan 15 15 2 2
obat
7 jantung 10 10 2 2
8 Paru-paru 5 10 2 2
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan umumnya akan
meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik yang aktif maupun
inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut :
1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus pembunuhan;
penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams diretensi minimal 20
tahun sebagai berkas aktif.
2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS; operasi
pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender reassigment);
SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan selamanya karena
memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas-berkas
rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut
juga diabadikan, namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media
elektronik (scan dokumen).
87
e. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis
1) Tujuan dari pemusnahan
a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
2) Syarat dari pemusnahan
a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada direktur rumah sakit.
b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam
medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita
Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.
d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik.
3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau
aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah
sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir
fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan
pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan
hasil pemusnahan.
f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis

1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua, Kabag
Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga
lainnya yang terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah Sakit.
2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan
dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir
kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b) Dicacah, dibuat bubur.
c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim
pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit.
5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel
yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam
medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut :
Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan
Nomor Jangka Waktu Diagnosa
No Tahun
Rekam Medis Penyimpanan Akhir
1 2 3 4 5
Sumber : (Depkes, RI. 2006)
88
BAB V
LOGISTIK
Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya setiap bulan
memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan
bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang
inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh
bagian rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya :
No Jenis barang
1 Barang habis pakai
1. Askep Umum Set 23. Kertas Kwarto KOP
2. Askep Neo Set 24. Kertas Kop Radiologi
3. Askep RB Set 25. Kertas Kop Laborat Copy
4. Gelang tangan Px RI 26. Amplop Kop Sedang
5. Dewasa Pink 27. Amplop Kop Besar
6. Dewasa Biru 28. Kertas Struk
7. Anak Pink 29. Kwitansi MR
8. Anak Biru 30. Lem Povinal
9. Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31. Map RM
10. Form Pendaftaran Px Non KTP 32. Map Transparan
11. Kartu Berobat Barcode 33. Materai 6000
12. Buku Ekspedisi 34. Materai 3000
13. Buku Kwarto 200 35. Refill Staples Kecil
14. Bulpoint 36. Selotip Plastik Kecil
15. Bulpoint Spiral 37. Spidol Marker
16. Baterai AAA 38. Refill Toner 12A
17. Baterai Besar 39. Refill Toner 35A
18. Clip Kecil 40. Catridge Epson TMU 220
19. Clip Binder Kecil 41. Catridge Black Zebra
20. Kertas HVS Folio 42. Pita Comp TMU
21. Kertas HVS Kwarto 43. Tissue Multi
22. Kertas Folio KOP 44. Refill Hand Wash
2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun)
1. Album foto 10. Perforator kecil
2. Cutter besi 11. Pesawat telp wireless
3. Refill Cutter Besi 12. Printer & Scanner Epson
4. Keset 13. Stapler kecil
5. Kursi Cytos 14. Vas
6. Kursi putar Cytos 15. Bunga
7. Name Plate 16. Kipas angin dinding
8. Dokumen keeper 17. AC Panasonic
9. Perforator sedang 18. Tangga Stanless
89
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana

pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan
standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja
wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan
kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010
menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat
kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis
pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi
pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang
merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan
kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan
dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan
kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan
dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan,
pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
4. atau terlalu dingin;
5. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak
90
penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir
3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
91
BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak
baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dan berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Islam Jemursari
Surabaya dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Angka kelengkapan rekam medis
Indikator : Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien pulang
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan

Tuj uan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
92
Definisi Operasional : Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi
lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam waktu < 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 Bulan.
Numerator : Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50%
Penanggung Jawab : Kepala Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas
2. Grafik Barber Johnson RSIJS

Indikator : Grafik Barber Johnson RSIJS
Dimensi mutu : Efisiensi pengelolaan rumah sakit
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pengelolaan rumah sakit dan
perkembangannya dari waktu ke waktu
Defmisi Operasional : Grafik Barber Johnson adalah suatu grafik yang secara visual
dapat menyajikan tingkat efisiensi baik dilihat dari sudut pandang
medis maupun ekonomi.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah sisa pasien yang dirawat pada periode tersebut ditambah
dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari yang sama
(Jumlah Hari Perawatan)
Denominator : Jumlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlah hari
pada periode tersebut
Sumber Data : Sensus Harian Rawat Imp
Nilai : 75-85 %
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan
3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis

Indikator : Angka ketidaldengkapan pengisian catatan medis
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Operasional : Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis yang
tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat map
diputuskan untuk pulang,
93
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang tidak diisi
lengkap
Denominator : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data : Berkas Rekam Medis.
Nilai : 50 %.
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana
Assembling
4. Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan

Indikator : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan
Tujuan .
Definisi Operasional : Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah rekam
medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien akan
mendapatkan layanan kesehatan lanjutan.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : 3 bulan
Numerator : Jumlah Dokumen Rekam Medis yang hilang
Denominator : Jumlah total permintaan Dokumen Rekam Medis (Pasien
lama yang MRS, pasien RJ yang butuh Dokumen RM)
Sumber Data : Program Tracer
Nilai : 0%
Pengumpulan Data Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelalcsana
filling berkas
5. Duplikasi rekam medis

Indikator : Duplikasi rekam medis
Dimensi mutu : Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Defmisi Operasional : Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama
Sumber Data : Program Registrasi Pasien dan Program Nomer Rangkap
Nilai : < 1 %.
Pendaftaran
94
6. Angka kelengkapan informed Concent
Indikator : Angka kelengkapan informed concent
Dimensi mutu : Keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan tindakan medik
yang dilakukan
Definisi Operasional : Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber Data : Survey
Nilai : 100%
Assembling
7. Validitas koding pasien rawat jalan

Indikator : Ketepatan koding diagnosa pasien rawat jalan
Dimensi mutu : Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan keselamatan
pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter dengan
kode yang dipilih didalam system
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien yang diperiksa/terdiagnosa
Sumber Data : Program Simple Poly (MRE Rawat Jalan)
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
8. Validitas koding pasien rawat inap

Indikator _ Ketepatan koding diagnosa pasien rawat Inap
Dimensi mutu :: Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan
keselamatan pasien
Tujuan : Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter dengan
kode yang dipilih didalam system
95
Definisi Operasional : Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system
dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose
Denominator : Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa
Sumber Data : Program Summary dan DMK 1/DMK 12
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding
9. Kelengkapan MRE
Indikator : Kelengkapan Rekam Medis Elektronik
Dimensi mutu : Kesinambungan pelayanan dan kesehatan serta keselamatan
pasien
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis rawat jalan
Definisi Operasional : Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti pelayanan rawat
jalan yang diberikan kepada pasien dalam program simple poly
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap
Denominator : Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa
Sumber Data : Program Simple Poly
Nilai : 100 %.
Pengumpulan Data Kasie Pengolahan data dan Pelaporan
10. Identifikasi pasien

Indikator : Identifikasi pasien
Dimensi mutu : Efektifitas pelayanan
Tujuan : Efektifitas pengidentifikasian pasien
Definisi Operasional : Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan
pengumpulan segala pencatatan dan pasien sehingga kita dapat
mengetahui identitas pasien dan dengan identitas tersebut kita
dapat membedakan dengan pasien lain. Identifikasi pasien rawat
inap dengan menggunakan gelang pasien yang diisi lengkap dan
benar sesuai SPO.
Identifikasi pasien rawat jalan dengan menggunakan karcis yang
didaftar sesuai SPO.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien
Denominator : Jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama
96
Sumber Data : Program Personal Detail
Nilai : 100 %.
Pendaftaran
11. Angka pengisian visum et repertum

Indikator : Angka pengisian visum et repertum
Dimensi mutu : Efisiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam pengisian visum et
repertum
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis
yang dilakukan
Definisi Operasional : Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu
kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang
berwenangmengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia baik
hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia,
berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah, untuk
kepentingan pro yustisia.
Frekuensi : 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah permintaan visum et repertum yang sudah dikerjakan
dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1 bulan.
Sumber Data : SPVR
Nilai : 100%
Pengumpulan Data Kasie Pendaftaran & Pengelolaan Berkas
12. Verifikasi Pasien Asuransi

Indikator : Verifikasi Pasien Asuransi
Dimensi mutu : Efisiensi pelayanan
Tujuan : Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi
Definisi Operasional : Verifikasi Pasien Asuransi adalah memeriksa tentang
kebenaran seorang peserta asuransi kepada asuransi yang terkait
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah peserta asuransi yang sudsah bekerja sama
Sumber Data : Data Rekam Medis
Nilai : 100 %.
Pendaftaran
97
13. Keluhan pasien atau keluarga pasien
Indikator : Keluhan pasien atau keluarga pasien
Dimensi mutu : Kenyamanan pasien
Tujuan : Terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien
Definisi Operasional : Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah terjadi dan
tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah pasien yang memberi keluhan
Denominator : Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit
Sumber Data : Pemasaran
Nilai : < 1%
Penanggung Jawab : _Kepala
. Bagian Rekam Medis
Pengumpulan Data Pemasaran
14. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik namun untuk
mengetahui riwayat pengobatan secara menyeluruh diperlukan
dokumen rawat inap untuk pasien yang pemah rawat imp.
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan pasien rawat
jalan yang pemah MRS.
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Nilai : Rerata < 10 menit
Pendaftaran
15. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Indikator : Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
Dimensi mutu : Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan : Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional : Dokumen rekam medis rawat Map
Frekuensi : 1 Bulan
Pengumpulan Data
98
Numerator : Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan
permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan pasien
lanjutan/MRS
Denominator : Jumlah permintaan dokumen rekam medis
Nilai : Rerata < 10 menit
Pendaftaran
99
BAB VIII
PENUTUP
Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya tersusun
berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan.
Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan
harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan
hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara
berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
100

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

Jl. Jemursari No. 51-57, Surabaya 60237

Direktur Rumah Sakit Islam Jemursari

Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

dr. Narolitha Anggreini

dr. Sri Dharmawati

Prof. Dr. dr. Rochmad Romdoni, Sp.PD, Sp.JP (K)

Surabaya, 1 September 2015

dr. Narolitha Anggreini

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja

1 Rekam Tempat penyimpanan ± 12-16 m2 / Meja, Kursi,

2 Ruang Ruang ini digunakan 3-5 m2 / petugas Meja, Kursi, Lemari

3 Rekam Tempat penyimpanan Sesuai Meja, Kursi, komputer

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Rekam Medis TPPRI

E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana

mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata

I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN

1. Pengolahan Berkas Rekam Medis

Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut :

3. Pelaporan Rekam medis

J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN

3. Daftar yang tidak boleh disingkat

Tabel daftar singkatan yang dilarang

K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD)

3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap

c) Pencatatan di Rawat Inap

4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana

c) Pencatatan di Rekam Medis

2. Pengisian Rekam medis

b. Ketentuan pengisian rekam medis

Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua

2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi

6. Pembuatan Visum Et Repertum

L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM

Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis

c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :

3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis

4. Pengembalian Berkas Rekam medis

5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

4. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis

O. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif

P. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

1. Pengaturan Arsip di Indonesia

Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada badan/perorangan

Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk :

2) Arsip di bidang Administrasi