PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET

Disusun Oleh :

Unit Rekam Medis

Jl. Raya Kalianget No.01, Kalianget-Sumenep-Madura 69471

 Telp.(0328) 664350-667433, Fax.(0328) 667433

Email : rsi_garam@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET

Nomor : ..

Tentang

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET

Bismillahirrohmaanirrohiim

Direktur Rumah Sakit Islam Garam Kalianget

Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan

pelayanan rekam medis yang selama ini

berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia

rekam medis sudah mengalami banyak

perubahan terkait dengan adanya regulasi

tentang rekam medis dan standar

akreditasi RS yang baru.

b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut

pada butir (1), pedoman pelayanan rekam

medis perlu diberlakukan melalui Surat

Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
b. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
c. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang
 Rumah Sakit.
d. Permenkes RI nomer

269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis.
e. Keputusan Menkes RI No.

129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
:
ISLAM GARAM KALIANGET
Kedua Mengamanatkan kepada bidang Administrasi dan

: Umum untuk melakukan pemantauan, monitoring

dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini

Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal

ditetapkannya.
Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

Surat Keputusan ini, maka akan diadakan

perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kalianget
Kalianget : April 2017
Direktur,

dr. Budi Herlambang

NIK.

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan

ridhoNya Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Garam
Kalianget dapat dibuat. Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap
Struktural maupun pegawai RS Islam Garam Kalianget dalam memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.

Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak
yang terlibat dalam penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit Islam Garam Kalianget, sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Garam Kalianget.

Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

Pedoman ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi.
Semoga amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Kalianget : 00 April 2017

Unit Rekam Medis

Aisyah Nurfadila, S.KM

 DAFTAR ISI

Halaman
Cover
Surat Keputusan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG 00
B. RUANG LINGKUP PELAYANAN
00
C. BATASAN OPERASIONAL
D. DASAR HUKUM 00
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
00

00
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 00

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
00
C. PENGATURAN JAGA
00

BAB III STANDAR FASILITAS

BAB IV TATA LAKSANA

A. PENERIMAAN PASIEN 00
B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT
00
JALAN
C. PELAYANAN PASIEN DI INSTALASI
00
GAWAT DARURAT
D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN
E. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN
00
RAWAT INAP
00
F. ALUR PASIEN RAWAT INAP
G. SISTEM IDENTIFIKASI & PENOMORAN
H. KLASIFIKASI PENYAKIT
00
I. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN
00
PELAPORAN
J. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN 00

SINGKATAN 00
K. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM

MEDIS
00
L. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN
 REKAM MEDIS
M. PELEPASAN INFORMASI
00
N. PENYIMPANAN REKAM MEDIS
O. PEMISAHAN, PEMUSNAHAN REKAM

MEDIS INAKTIF 00
P. PENYIMPANAN, RETENSI DAN

PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS

00

00

00

00

BAB V LOGISTIK 00
BAB VI KESELAMATAN KERJA 00
BAB VII PENGENDALIAN MUTU 00
BAB VIII PENUTUP 00
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu

kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000

SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif

sekali berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli

pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa

berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku

mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan

penyakit mata dan kebidanan).

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa

kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih

dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius

melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya

berada di dekat gunung Parna Zeus.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai

Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan

pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu

pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan

banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian

yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya

(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan

Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.

Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya

sangat menguntungkan para dokter sekarang.

Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan

praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes)

tahun 865 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara

lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and

Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit

menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol

dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena)

hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan

menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat.

Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya

rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada

pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register

pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks

penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat

diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka.

Rumah Sakit ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun

1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu

Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan

penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors

terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of

North America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara

khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan

dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital

Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun

1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam

medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan

Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56

membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in

Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American

Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang

pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan

pasien maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

 b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000

lulusan.

c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang

ahli Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di

Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana

pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang

sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah

yang kita namakan dengan rekam medis.

Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada

tahun 1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan

berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang

pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk

Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO

(International Federation of Health Record Organization ). Kongres

keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini

diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari

organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam

Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di

berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn

dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal

ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media

pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para

praktisi Rekam medis dalam skala internasional.

Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah

sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya

masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem

informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin

masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966,

kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia

kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972

dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972,

ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk

menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa

guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang

baik. Maka setiap rumah sakit :

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date

2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang

telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan

rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972

1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan

sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang

pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya

Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989 tentang rekam medis/Medical

Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan

paramedic di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam

medis dapat melaksanakannya.

Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun

1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan

Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat

Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan

pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah

menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam

Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan

Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk

Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya

perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan

pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk

tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

 Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan

pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing.

Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan

memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa

peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang praktek

kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu 2004 pasal 46

ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek

kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring dengan

perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan

Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis.

Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan

Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang

baru ini sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No.

749a/Menkes/per/X/1989.

B. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Garam Kalianget

meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan

1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas

rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES

RI, 1997).
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang

dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan

pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian

dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi

pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan

lain.
2. Kegunaan Rekam Medis
Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah

satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim

mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan

administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi

(Hatta, 1985).
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian

tujuan pelayanan kesehatan

b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Legal/Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Financial/Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena

isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek keuangan.

e. Aspek Riset/Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Edukasi/Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi

tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di

bidang profesi si pemakai.

g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah

sakit.
Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam

medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-
79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien

(primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan

pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).

a. Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima)

kepentingan yaitu :
1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu

membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah

mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana

pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi

biayanya.
2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan

yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga

lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan

tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam

medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain

yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien.

Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam

menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis

setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat

dipertanggungjawabkan secara hokum. Oleh karena itu rekam

medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi

data/infornasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara

jelas.
3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala

aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga

digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun

pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang

diberikan.
4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala

aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga

digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun

pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang

 diberikan.
5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian

pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini

menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara

tunai atau melalui asuransi.

b. Tujuan sekunder rekam medis
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan

dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan

edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang

dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak

berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan

(Dick Steen dan Detmer 1997, hlm.76-77)

1) Edukasi
a) Mendokumentasikan pengalaman professional di bidang

kesehatan
b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
c) Bahan pengajaran
2) Peraturan (Regulasi)
a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi professional dan

rumah sakit
e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3) Riset
a) Mengembangkan produk baru
b) Melaksanakan riset klinis
c) Menilai teknologi
d) Studi keluaran pasien
e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien
f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko
g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data

base)
h) Menilai manfaat dan biaya system rekaman
4) Pengambilan Kebijakan
a) Mengalokasikan sumber-sumber
b) Melaksanakan rencana strategis
c) Memonitor kesehatan masyarakat
5) Industry
a) Melaksanakan riset dan pengembangan
 b) Merencenakan strategi pemasaran

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan

sebagai:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang

telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada

pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan pada pasien.

c. Sebagai bukti tertulisatas segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di

Rumah Sakit Islam Garam Kalianget.

d. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap

kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.

e. Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lain.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk

keperluan penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medis pasien.
h. Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggung jawaban laporan.

3. Sifat Rekam Medis
Berkas rekam medis bersifat rahasia berdasarkan PERMENKES

NO.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas

dalam bab IV pasal 10 ayat (1) bahwa :

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya

oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan dalam bab IV pasal 11 dijelaskan :
a. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter

atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau

berdasarkan peraturan perundang-undangan

b. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam

medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien

berdasarkan peraturan perundang-undangan.

 4. Tujuan Rekam Medis
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi

yang lengkap tentang data social, data medis dan pelayanan kesehatan

pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Islam Garam

Kalianget.
5. Isi Rekam Medis
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes

No.269/MENKES/PER/III/2008 bab II tentang jenis dan isi rekam medis.

Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis,

lengkap dan jelas atau secara elektronik. Sedangkan untuk

penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi

secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada

pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu :

a. Berkas Rekam Rawat Jalan
b.
C. BATASAN OPERASIONAL
D. DASAR HUKUM
E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS