PANDUAN

PENGKAJIAN PASIEN

RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

Jl. Singkil Km 0,5 Adiwerna Tegal, Jawa Tengah 52194
Telp. (0283) 3448131 Fax. (0283) 3448184
Email : rsi_muhtegal@ymail.com
 DAFTAR ISI

PERATURAN DIREKTUR...........................................................................................................1
BAB I DEFINISI...........................................................................................................................4
A. PENGERTIAN.................................................................................................................4
B. TUJUAN...........................................................................................................................5
BAB II RUANG LINGKUP...........................................................................................................6
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................................9
A. PENGKAJIAN AWAL....................................................................................................9
B. PENGKAJIAN ULANG................................................................................................11
C. PENGKAJIAN MEDIS GAWAT DARURAT..............................................................12
D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT............................................13
E. PENGKAJIAN MEDIS RAWAT JALAN.....................................................................14
F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN...................................................16
G. PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP........................................................................17
H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP......................................................18
I. PENGKAJIAN PERI OPERATIF..................................................................................19
J. PENGKAJIAN PERI ANESTESI DAN SEDASI.........................................................20
K. SKRINING DAN PENGKAJIAN GIZI.........................................................................21
L. PENGKAJIAN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN (STATUS FUNGSIONAL) 21
M. PENGKAJIAN RISIKO JATUH...................................................................................22
N. SKRINING PSIKOLOGIS.............................................................................................26
O. PENGKAJIAN SOSIO-EKONOMI-BUDAYA............................................................26
P. SKRINING DAN PENGKAJIAN NYERI....................................................................27
Q. PENGKAJIAN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU.................36
R. SKRINING DAN PENGKAJIAN SPRITUAL KEAGAMAAN..................................38
S. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN).........................39
BAB IV DOKUMENTASI...........................................................................................................40
BAB V PENUTUP.......................................................................................................................41
PERATURAN DIREKTUR

1
 RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL
NOMOR 1843/PRN/III.6.AU/I/2022
TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

DIREKTUR RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit
diperlukan adanya Panduan Pengkajian Pasien;
b. bahwa agar Pengkajian pasien dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
panduan sebagai landasan dalam penatalaksanaan Pengkajian pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Panduan Pengkajian
Pasien;
Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN
PASIEN
Pasal 1
Panduan pengkajian Pasien merupakan acuan bagi petugas di rumah sakit
dalam melakukan pengkajian terhadap pasien.

Pasal 2
(1) Setiap pasien harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui proses
pengkajian pasien yang baku.
(2) Pengkajian pasien sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang berkompeten.
(3) Data dan informasi hasil pengkajian pasien sebagaimana dimaksud pada
Ayat (1) dilakukan analisis dan diintegrasikan serta terdokumentasi
dalam rekam medis.

Pasal 3

2
(1) Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
(2) Pengkajian awal sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) termasuk
menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge
planning).

Pasal 4
(1) Pengkajian awal medis harus dilakukan dan didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi dan bedah.
(2) Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat
inap, atau sebelum dilakukan tindakan pada pasien rawat jalan harus
kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya, jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
(3) Apabila terdapat perubahan kondisi pasien yang signifikan, pasien harus
dilakukan pengkajian ulang.

Pasal 5
Setiap pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval waktu tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

Pasal 6
Dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan pasien setelah dilakukan
skrining (pengkajian awal), maka dilakukan pengkajian lanjutan sebagai
berikut:
a. Pengkajian Nyeri
b. Pengkajian Gizi
c. Pengkajian Risiko Jatuh
d. Pengkajian Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga

Pasal 7
(1) Pengkajian pasien meliputi evaluasi faktor biologis (pemeriksaan fisik
dan riwayat kesehatan), psikologis, social, ekonomi dan keagamaan yang
meliputi aspek akidah, akhlak, ibadah, dan muamalah.
(2) Aspek akidah sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) difokuskan pada
persepsi dan keyakinan apakah ada unsur-unsur syirik terhadap
penyakitnya.
(3) Aspek akhlak sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) difokuskan pada
akhlak terhadap Allah yang menyangkut keikhlasannya menerima
penyakit dan kemampuannya berdoa.
(4) Aspek ibadah sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) difokuskan pada
pengetahuan dan pengamalan shalat pasien, khususnya dalam kondisi
sakit.

3
(5) Pengkajian aspek muamalah sebagaimana dimaksud pada Ayat (1)
difokuskan pada hubungannya dengan keluarga dan tetangga.

Pasal 8
Ketentuan lebih lanjut tentang pengkajian pasien tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 9
Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, maka Peraturan Direktur
Nomor 1661/PRN/III.6.AU/A/2020 tentang Panduan Pengkajian Pasien
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 10
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tegal
Pada Tanggal : 11 Jumadil Awal 1444 H
5 Desember 2022 M

Direktur
RSI PKU Muhammadiyah Tegal,

dr. Ach. Shochibul Birri, MSI, MMR

NBM: 974 891

4
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL
NOMOR 1166/PRN/III.6.AU/I/2022
TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
1. Pengkajian pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2. Pengkajian tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat
tiba di tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu pengkajian, maka pengkajian terdiri dari
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
a. Pengkajian awal adalah pengkajian yang dilakukan pada awal ketika pasien datang
ke rumah sakit.
b. Pengkajian ulang adalah pengkajian yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis pengkajian di rumah sakit, maka pengkajian terdiri dari :
1. Pengkajian medis yaitu pengkajian yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang
kompeten.
2. Pengkajian keperawatan yaitu pengkajian yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan)
yang kompeten.
3. Pengkajian yang lain, antara lain :
a. Pengkajian gizi/ pengkajian nutrisional merupakan pengkajian atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Pengkajian farmasi merupakan pengkajian atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
c. Pengkajian fisioterapi merupakan pengkajian untuk menilai kebutuhan atau status
fungsional pasien.
d. Pengkajian nyeri merupakan pengkajian atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit pasien.
e. Pengkajian risiko jatuh merupakan proses pengkajian awal risiko pasien jatuh dan
pengkajian ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau

5
 pengobatan.
f. Pengkajian gawat darurat merupakan pengkajian atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
g. Pengkajian khusus yaitu pengkajian individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien :
anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam
proses terminasi kehamilan.
h. Pengkajian spiritual keagaman yaitu pengkajian untuk memperoleh informasi
spiritual keagamaan pasien, aspek-aspek yang dilakukan pengkajian meliputi aspek
akidah, akhlak, ibadah dan muamalah.

B. TUJUAN
Tujuan dilakukannya pengkajian awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Tujuan dilakukannya pengkajian ulang:
a. Pengkajian ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. pengkajian pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten
memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila diperlukan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,
dan fisioterapis.
2. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan pengkajian
awal, pengkajian ulang dan pengkajian gawat darurat.
3. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan pengkajian pasien.
4. Pengkajian gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten dan berwenang.
5. Lingkup pengkajian pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap serta
melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.

Pengkajian pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di unit pelayanan di

rumah sakit. Pengkajian pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk rumah sakit
baik di rawat jalan, IGD maupun pasien di rawat inap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan
petugas pemberi pelayanan akan melakukan pengkajian dan melakukan pengkajian ulang
terhadap pasien saat diberikan pelayanan serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pada
pasien yang memerlukan pelayanan baik di IGD, rawat jalan, maupun rawat inap.
Proses pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses pengkajian
pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit
kerja rawat inap dan rawat jalan. Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social, dan riwayat kesehatan
pasien.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostic (radiologi)
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diindentifikasi.

Alur Pengkajian Pasien:

PENGKAJIAN PASIEN

PENGKAJIAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN/ 7
MEDIS GIZI FARMASI FISIOTERAPI
KEBIDANAN GIZI
 RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN PENGKAJIAN ULANG BILA TERJADI

N
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

PASIEN

8
Alur Pasien Rawat Inap:

9
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat pengkajian awal
sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSI PKU
Muhammadiyah Tegal.
2. Rumah Sakit menetapkan pengkajian awal di instalasi gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan.
3. Rumah sakit menetapkan isi, jumlah dan jenis pengkajian awal pada disiplin medis
dan keperawatan sesuai dengan isi minimal antara lain:
a. Keluhan saat ini,
b. Status fisik,
c. Psiko-sosio-spiritual,
d. Ekonomi,
e. Riwayat kesehatan pasien,
f. Riwayat alergi,
g. Riwayat penggunaan obat,
h. Pengkajian nyeri,
i. Risiko jatuh,
j. Pengkajian fungsional,
k. Risiko nutrisional,
l. Kebutuhan edukasi,
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning),
4. Termasuk integrasi assesmen awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP, dengan
paraf/tandatangan DPJP pada assesmen awal keperawatan dan harus selesai dalam
waktu 24 jam.
5. Pengkajian awal minimal meliputi:
1) Rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi

10
 j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Rawat inap
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
k. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
3) Gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
6. Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya
telah diterima pasien,serta kebutuhan pasien saat dilakukan PENGKAJIAN, keputusan
tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya
diagnosis awal.

11
B. PENGKAJIAN ULANG
1. Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
2. Rumah Sakit menetapkan pengkajian ulang di instalasi gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan.
3. Pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu/libur untuk untuk pasien akut.
4. Pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien.
5. Untuk pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi
rumah sakit :
a. Ahli Gizi
Pelaksanaan pengkajian ulang oleh ahli gizi dengan hasil skrining lanjut berisiko
rendah (skor 0) dilakukaan asesemen ulang setelah 1 minggu, resiko sedang (skor 1)
dilakukan asesmen ulang setelah 3 hari, dan resiko tinggi (skor ≥2) dilakukan
asesmen ulang setiap hari.
b. Apoteker
Pelaksanaan pengkajian ulang oleh apoteker dilakukan 1 kali selama pasien dirawat.
c. Fisioterapi
Pelaksanaan pengkajian ulang oleh fisioterapi dilakukan sesuai kebutuhan.
6. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
7. Pengkajian ulang dilakukan di rawat jalan, rawat inap dan di ruang perawatan intensif
dalam bentuk catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dengan para pemberi
asuhan yang lain.
8. Hasil pengkajian ulang oleh masing-masing PPA di integrasikan.
9. Hasil pengkajian di analisis untuk membuat rencana asuhan.
10. Hasil pengkajian dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya.
11. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang ? Adakah perubahan ?
b. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik ?
c. Apakah ada data laboratorium baru ?
d. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu
dengan yang lain ?

12
 e. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien ?
12. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai
hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
13. Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
a. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis
dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
b.O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
c.A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif
dan objektif yang ada.
d. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan non
medikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.

C. PENGKAJIAN MEDIS GAWAT DARURAT

1. Pengkajian awal
a) Pengkajian gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan
kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
b) Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di RSI PKU
Muhammadiyah Tegal, atau perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian
gawat darurat.
c) Untuk pasien gawat darurat, pengkajian medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
d) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pengkajian awal pasien
gawat darurat.
e) Pengkajian gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit
sejak pasien tiba di di RSI PKU Muhammadiyah Tegal untuk pasien prioritas 1
dan maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2.

13
 f) Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi :
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
g) Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat mengenali
penurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan
kejadian di atas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam
praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan). Penerapan secara
berurutan ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter untuk menilai
perkembangan keadaan pasien.
h) Hasil pengkajian gawat darurat didokumentasikan direkam medis dalam kronologi
waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang
dilakukan.
2. Pengkajian Ulang
a. Pengkajian ulang medis yang dilakukan minimal 1 x/shift atau jika terjadi perubahan
kondisi pasien
b. Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
c. Dokter harus melakukan pengkajian ulang apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
d. Hasil dari pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Pengkajian Awal

14
 a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba
di RSI PKU Muhammadiyah Tegal untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15
menit untuk pasien prioritas 2.
b. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien
yang spesifik.
c. Pengkajian awal keperawatan meliputi sekurang-kurangnya:
1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak dilengkapi di
gawat darurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi
6) Pengkajian Nyeri
7) Pengkajian risiko jatuh (morse falls scale dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Pengkajian risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa dan anak)
10) Kebutuhan edukasi
d. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat pengkajian
awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
e. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
2. Pengkajian Ulang
a. Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam 1
shift, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan untuk
menentukan respon pasien terhadap intervensi. Pengkajian ulang keperawatan
didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan
catatan implementasi.
b. Pengkajian ulang keperawatan pasien triase merah dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
c. Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
d. Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.

E. PENGKAJIAN MEDIS RAWAT JALAN

1. Pengkajian awal

15
 a. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poliklinik, dan Hemodialisis,
Fisioterapi rawat jalan. Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan oleh dokter
sesuai dengan format yang telah ditetapkan.
b. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pengkajian awal pasien
rawat jalan oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak admission atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
c. Pengkajian awal medis rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau
pasien lama dengan keluhan yang baru.
d. Pengkajian medis rawat jalan dilakukan oleh dokter umum atau dokter spesialis di
poliklinik rumah sakit atau dokter umum di IGD RSI PKU Muhammadiyah Tegal.
e. Pengkajian rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan
(tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
f. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
1) Pengkajian Penyakit Dalam sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
2) Pengkajian Anak (Riwayat Kehamilaan, Riwayat Imunisasi, Pemeriksaan DDST,
Status Gizi)
3) Pengkajian THT (Status Lokalis : Telinga, Hidung, Tenggorokan)
4) Pengkajian Mata (Status Lokalis : Oculi Dextra dan Oculi Sinistra)
5) Pengkajian Kulit (Pemeriksaan Dermatovenerologik : Status Dermatologik,
Status Venerologik)
6) Pengkajian Saraf sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
7) Pengkajian Bedah sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
8) Pengkajian Jantung (Riwayat Operasi, Hasil Pemeriksaan yang sudah ada,
Pemeriksaan Jantung)
9) Pengkajian Orthopedi sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
10) Pengkajian Poliklinik Gigi (Status Intra Oral)
11) Pengkajian Obstetri & Ginekologi (Pemeriksaan Obstetrik dan Ginekologi)
12) Pengkajian hemodialisis dilakukan sesuai format pengkajian hemodialisis.
13) Pengkajian fisioterapi dilakukan sesuai pengkajian fisioterapi.
g. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di rekam
medis.
2. Pengkajian ulang
a. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30
(tiga puluh) hari sebelumnya. jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.

16
 b. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat sebelum tindakan di unit rawat jalan.
c. Apabila pasien rawat jalan dengan penyakit kronis pengkajian awal di perbaharui
setelah 3 (tiga) bulan.
d. Pengkajian lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus pengkajian, evaluasi test
diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan
sesuai dengan jenis kunjungannya.

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Pengkajian Awal
a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan sejak pasien
masuk di ruang rawat jalan atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
b. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
c. Pengkajian awal keperawatan meliputi sekurang-kurangnya:
1) Keluhan saat ini
2) Tanda-tanda vital
3) Riwayat Alergi
4) Penilaian fisik
5) Pengkajian sosial dan psikologis
6) Skrining gizi
7) Skrining Nyeri
8) Skrining risiko jatuh (morse falls scale dan humpty dumty)
9) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
10) Pengkajian risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa dan anak)
11) Kebutuhan edukasi
d. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat pengkajian
awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
e. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
2. Pengkajian Ulang
a. Pengkajian perawat yang dilakukan sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30

17
 (tiga puluh) hari sebelumnya. jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
b. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat sebelum tindakan di unit rawat jalan.
c. Apabila pasien rawat jalan dengan penyakit kronis pengkajian awal di perbaharui
setelah 3 (tiga) bulan.
d. Pengkajian lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus pengkajian, evaluasi test
diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan
sesuai dengan jenis kunjungannya.

G. PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP

1. Pengkajian Awal
a. Pengkajian awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) ketika pasien sudah masuk ruang perawatan.
b. Dalam kondisi kegawatdaruratan medik pengkajian awal medis rawat inap dapat di
dokumentasikan oleh dokter jaga bangsal dibawah konsultasi DPJP, dan
ditandatangani oleh dokter jaga bangsal.
c. Dalam kondisi tidak ada kegawatdaruratan medik pengkajian medis rawat inap di
dokumentasikan oleh DPJP.
d. Pengkajian medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
(dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
e. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
1) Pengkajian penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan
sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
2) Pengkajian Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang ada di
form pengkajian khusus.
f. Pengkajian awal medis oleh DPJP dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Unit Jangka Waktu Pengkajian Awal
IGD Dalam 2 jam
Rawat Jalan Dalam 2 jam
Perawatan Kritis (ICU/IMC) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam

18
 Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam
g. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantuan.
h. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. jika lebih dari 30
(tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
i. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk rawat inap.
2. Pengkajian Ulang
a. Pengkajian ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter harus memberikan pengkajian setiap hari, termasuk di akhir pekan terutama
untuk pasien akut.
c. Untuk pasien non akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien
atau populasi pasien, dimana pengkajian oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari
dan menetapkan interval minimum untuk jadwal pengkajian ulang.
d. Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
e. Dokter harus melakukan pengkajian ulang apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
f. Hasil dari pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
1. Pengkajian Awal
a. Pengkajian awal keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk di ruang rawat inap atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
c. Pengkajian awal keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak dan dewasa),
kondisi, diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:

19
 1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak dilengkapi di
gawat darurat).
2) Riwayat Alergi
3) Penilaian fisik
4) Pengkajian sosial dan psikologis
5) Skrining gizi
6) Pengkajian Nyeri
7) Pengkajian risiko jatuh (morse falls scale dan humpty dumty)
8) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
9) Pengkajian risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa dan anak)
10) Kebutuhan edukasi
d. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat pengkajian
awal akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
e. Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar, dan
halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan didokumentasikan.
2. Pengkajian Ulang
a. Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam 1
shift/hari, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan untuk
menentukan respon pasien terhadap intervensi. Pengkajian ulang keperawatan
didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan
catatan implementasi.
b. Pengkajian ulang keperawatan pasien intensif dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
c. Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
d. Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.

I. PENGKAJIAN PERI OPERATIF

1. Kepada pasien yang direncanakan operasai, dilaksanakan pengkajian medis sebelum
operasi.
2. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan
diagnosis pra operasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik.
3. Pengkajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan
kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
4. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam
medis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika
standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari

20
 tindakan operatif yang akan dilakukan.
5. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-masing, dan
didokumentasikan dalam rekam medis di lembar CPPT. Diagnosis pasca operasi harus
dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi.
6. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar
bedah.

J. PENGKAJIAN PERI ANESTESI DAN SEDASI

1. Pengkajian peri anestesi meliputi :
a. Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito
dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi.
b. Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Pengkajian pasca anestesi / sedasi
2. Pengkajian peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai standar
perhimpunan dokter anestesiologi dan therapy intensive indonesia (PERDATIN).
3. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat pelatihan
mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi di RSI PKU
Muhammadiyah Tegal.
7. Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi :
a. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
b. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
c. Cara pemberian obat sedasi
d. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi
g. Reversal agent dari obat sedasi
8. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
a. Dokter IGD
b. Dokter Anestesi
c. Dokter Jaga Bangsal
d. Perawat IGD
e. Perawat ICU
f. Perawat Anestesi
g. Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena

21
 9. Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan
dalam rekam medis secara lengkap
10. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana PENGKAJIAN pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan
oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

K. SKRINING DAN PENGKAJIAN GIZI

1. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko gizi yang di kembangkan bersama staff yang
kompeten dan berwenang.
2. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien rawat jalan (poliklinik),
IGD, dan Rawat inap.
3. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari pengkajian awal.
4. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
5. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Kekurangan Energi
Protein (KEP), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pasien dan ahli Gizi.
6. DPJP dan ahli Gizi akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap.
7. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasien
didokumentasikan dalam rekam medis.
8. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
9. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap
perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien
sebagai bagian dari pengkajian.

L. PENGKAJIAN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN (STATUS FUNGSIONAL)

1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan
sebagai bagian dari pengkajian awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
2. Pengkajian ini perlu meliputi :
a. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan pasien sudah
sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat
ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien
ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan dibahas
secara terpisah di poin berikut ini.

22
 3. Pasien yang memerlukan pengkajian fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
pengkajian tersebut.
Nilai tingkat aktivitas dan latihan dengan menggunakan indekx barthel

PENGKAJIAN AKTIFITAS DAN LATIHAN

Dengan Mandiri
No Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10
2 Transfer bed /kursi 5-10 15
3 Grooming (personil toilet) : 0 5
Cuci muka, cuci rambut, gosok
gigi
4 Toileting 5 10
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di tempat datar 10 15
7 Naik dan turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Kontrol BAB 5 10
10 Kontrol BAK 5 10
Jumlah Score

Keterangan skore
Skor 0-20 : Ketergantungan total
Skor 21-60 : Ketergantungan berat
Skor 61 -90 : Ketergantungan sedang
Skor 91-99 : Ketergantungan ringan
Skor 100 : Mandiri, tetapi tidak berarti pasien dapat hidup sendiri,

M. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Rumah sakit menetapkan kriteria pengkajian kebutuhan fungsional risiko jatuh, yang di
kembangkan bersama staff yang kompeten yang berwenang.
2. Pasien di skrining utuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,memperoleh asuhan
yang sesuai kebutuhan.
4. Pengkajian risiko jatuh didokumentasikan di form pengkajian pasien.
5. Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke rumah
sakit di instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat dan instalasi rawat jalan.
6. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko jatuh

23
 dari pasien.
7. Lembar pemantauan pengkajian risiko jatuh di gunakan apabila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (diuretik,sedatif)
c. Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien post operatif
dan tindakan lainnya)
d. Pasien baru dan pindahan dari ruangan, dengan hasil pengkajian risiko jatuh tinggi
8. Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa :
a. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Modified Get Up and Go Test Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung )?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Hasil : 1. Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
2. Risiko rendah (ditemukan a atau b)
3. Risiko tinggi (ditemukan a dan b)

b. Rawat inap menggunakan “Morse Fall Scale “.

MORSE FALL SCALE

Faktor Risiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder Ya 15
( ≥2 diagnosis medis )
Tidak 0

Alat bantu Berpegangan pada perabot 30

Kruk / tongkat / walker 15

Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah

baring 0

Terpasang infus dan Ya 20

atau heparin atau
pengencer darah Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0

24
 Faktor Risiko Skala Skor

Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

MFS Kategori Action

Score Risiko

0– Risiko rendah Implementasi Tindakan Pencegahan Standar

24 Pasien dengan Risiko Jatuh

25 – Risiko sedang Implementasi Tindakan Pencegahan Standar

45 Pasien dengan Risiko Jatuh

> 45 Risiko tinggi Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien

dengan Risiko Tinggi Jatuh

Keterangan :
1) Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh dalam 3 bulan terakhir ini, berikan skor 15. Jika pasien
tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2) Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.
3) Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat
berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4) Terapi intravena (terpasang infus) dan atau heparin atau pengencer darah:
Jika pasien terpasang infus dan atau heparin atau pengencer darah, berikan skor
20; jika tidak, berikan skor 0.
5) Gaya berjalan :
a) Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; pasien mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada
lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

25
 b) Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak
dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan
bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor
10.
c) Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6) Status mental :
Identifikasi PENGKAJIAN pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap
kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika PENGKAJIAN pasien sesuai dengan
kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
a) Skrining farmasi dan / atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko
jatuh pada pasien.
b) PENGKAJIAN risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “The Humpty
Dumpty Scale “.

c. Pasien anak menggunakan “The Humpty Dumpty Scale “

THE HUMPTY DUMPTY SCALE
Parameter Kriteria Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi diagnosi 4
 Perubahan oksigenasi ( s respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Lingkungan  Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1

26
 Parameter Kriteria Skor
Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
pembedahan /  Dalam 48 jam 2
sedasi /  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1
Anestesi anestesi
Penggunaan  Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3
medikamentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, 2
narkose 1
 Penggunaan salah satu obat di atas
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi
Total

HDS Kategori Action

Score Risiko
7 – 11 Risiko Implementasi Tindakan Pencegahan Standar
rendah Pasien dengan Risiko Jatuh
≥ 12 Risiko tinggi Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien dengan
Risiko Tinggi Jatuh

N. SKRINING PSIKOLOGIS
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada di
formulir pengkajian pasien.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang ada di
lembar pengkajian keperawatan.

O. PENGKAJIAN SOSIO-EKONOMI-BUDAYA
Pengkajian sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas
administrasi RSI PKU Muhammadiyah Tegal.
1. Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
a. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan Masuk.
b. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan &
kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
c. PENGKAJIAN oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang
terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
2. Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :

27
 a. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
PENGKAJIAN keperawatan.
b. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
c. Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapan administrasi dari pasien.
3. Pada pengkajian sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial assessment
pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
a. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai pelayanan
kesehatan?
b. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi? (membaca,
mendengar atau melihat?)
c. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk mengkomunikasikan
mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan (dokter/perawat) tidak dapat
berbicara dalam bahasa yang paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan
mencari keluarga pasien atau staf RSI PKU Muhammadiyah Tegal yang mampu
menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
d. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau
kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas perlu
diajukan ke wali pasien tersebut.
e. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-obat
alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

P. SKRINING DAN PENGKAJIAN NYERI

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun
rawat inap.
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri.
3. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada pengkajian awal, lakukan pengkajian lebih
mendalam (PQRST) sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
4. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
5. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan
nyeri sesuai standar profesi.
6. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap
harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang atau (bila dalam sehari
pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / poliklinik).
7. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan

28
 dalam catatan keperawatan.
8. Pengkajian dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi pengkajian ulangan yang terartur
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
9. Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan kunjungan/visite
ke pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap
empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan pengkajian ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
d. Pada nyeri akut/kronik, lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
e. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
10. Skala Nyeri
a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
0 = tidak nyeri
1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri :

29
 0-1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2–3 = sedikit nyeri
4-5 = cukup nyeri
6-7 = lumayan nyeri
8-9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Wong Baker Faces Pain Scale

PENGKAJIAN Nyeri pada Anak usia > 3 tahun dengan Wong Baker Face Rating
Scala.
Anak akan menunjukkan skala nyeri melalui expresi wajah :
Kategori nyeri :
a) 0 = tidak nyeri (senyum)
b) 1-3 = nyeri ringan (sedih)
c) 4-6 = nyeri sedang (cemberut)
d) 7-10 = nyeri berat (menangis)
c. FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
Pengkajian nyeri pada anak umur 1-3 tahun dengan FLACC
Faces, Legs, Activity, Cry, and Consobality (FLACC)
Kategori 0 1 2
Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Mengkerut sering
khusus, smile, ada dan mengerut, sampai menetap,
kontak mata, rileks tidak ada rahang terkatup,
ketertarikan, alis dagu bergetar
turun, kelopak
mata sebagian
menutup, mulut
mengkerucut
Kaki Normal posisi / Otot tegang kaku, Menendang /
relaks gelisah, terkadang menarik kaki,
ada fleksi / ekstensi fleksi/ekstensi
tungkai tungkai yang
berlebihan
Aktivitas Berbaring tenang, Menggeliat, bolak Melengkung,
mudah gerak, posisi balik geser, tegang kaku, menyentak
normal
Tangisan Tidak menangis Mengerang, Menangis terus,
(terjaga/tidur) merintih, sesekali berteriak, sering
mengeluh mengeluh
Consolabilitas Santai Sesekali sentuhan, Sulit dihibur /

30
 Faces, Legs, Activity, Cry, and Consobality (FLACC)
Kategori 0 1 2
memeluk, sedang dibuat nyaman
berbicara,
dialihkan
Nilai : 0 = tidak nyeri
1–3 = nyeri ringan
4–6 = nyeri sedang
7 – 10 = nyeri berat

d. NIPS (Neonatus Infant Pain Scale)

Suatu instrument penilaian nyeri yang digunakan pada bayi aterm dan pre term usia
0 - 1 bulan
No Parameter Skor Kategori Keterangan

1 Ekspresi 0 Rileks Wajah tenang, ekspresi netral

wajah
1 Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut
(ekspresi wajah negative)
2 Tangisan 0 Tidak Tenang tidak menangis
menangis
1 Merengek Mengerang lemah intermitten

2 Menangis keras Menangis kencang, melengking

terusmenerus
(catatan : menangis tanpa suara
diberi skor bila bayi di intubasi

3 Pola nafas 0 Rileks Bernafas biasa

1 Perubahan Tarikan nafas irregular, lebih

nafas cepat dibandingkan biasa,
menahan nafas, tersedak
4 Tungkai 0 Rileks Tidak ada kekuatan otot,
gerakan tungkai biasa
1 Fleksi/Ekstensi Tegang kaku

5 Tingkat 0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun

kesadaran
1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS
1) Skor 0 : tidak nyeri
2) Skor 1-2 : nyeri derajat ringan
3) Skor 3-4 : nyeri derajat sedang
4) Skor > 4 : nyeri derajat berat

31
e. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di kamar operasi dan ruang rawat inap
yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker
Faces Pain Scale, FLACC, NIPS.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1 – 5, dengan
skor total antara 9 – 45.
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
3) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
Comfort Scale
Tanggal / waktu
Kategori Skor

Kewaspadaan 1. tidur pulas/nyenyak

2. tidur kurang nyenyak
3. gelisah
4. sadar sepenuhnya dan waspada
5. hiper alert
Ketenangan 1. tenang
2. agak cemas
3. cemas
4. sangat cemas
5. panic
Distress 1. tidak ada respirasi spontan dan tidak
pernapasan ada batuk
2. respirasi spontan dengan sedikit/tidak
ada respons terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. sering batuk, terdapat
tahanan/perlawanan terhadap
ventilator
5. melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk
terus-menerus/tersedak

32
 Tanggal / waktu
Kategori Skor

Menangis 1. bernapas dengan tenang, tidak

menangis
2. terisak-isak
3. meraung
4. menangis
5. berteriak
Pergerakan 1. tidak ada pergerakan
2. kedang-kadang bergerak perlahan
3. sering bergerak perlahan
4. pergerakan aktif/gelisah
5. pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
1. otot relaks sepenuhnya, otot
2. penurunan tonus otot
Tonus otot tidak ada tonus
3. tonus otot normal
4. peningkatan tonus otot tangan dan kaki
dan fleksi jari
5. kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan wajah 1. otot wajah relaks sepenuhnya
2. tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3. tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata
4. tegangan hampir di seluruh otot wajah
5. seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1. tekanan darah di bawah batas normal
basal 2. tekanan darah berada di batas normal
secara konsisten
3. peningkatan tekanan darah sesekali ≥
15% di atas batas normal (1 – 3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. seringnya peningkatan tekanan darah ≥
15% di atas batas normal (> 3 kali
dalam
observasi selama 2 menit)
5. peningkatan tekanan darah terus
menerus ≥ 15%
Denyut jantung 1. denyut jantung di bawah batas normal
Basal 2. denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3. peningkatan denyut jantung sesekali ≥
15% di atas batas normal (1 – 3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4. seringnya peningkatan denyut jantung ≥
15% di atas batas normal (> 3 kali
dalam
observasi selama 2 menit)
5. peningkatan denyut jantung

33
 Tanggal / waktu
Kategori Skor

terusmenerus ≥ 15%
Skor total
f. CPOT ( Critical Pain Observation Tool )
1) Indikasi : pasien dewasa di Ruang Intensif(Dewasa) yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale
2) Instruksi : terdapat 4 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 0-2, dengan
skor total antara 0-8
a) Ekspresi wajah
b) Pergerakan tubuh
c) Ketegangan otot
d) Respon terhadap ventilator

34
 Indikator Deskripsi Nilai
Ekspresi wajah Relax Tidak menunjukkan ketegangan otot 0
Tegang Nampak mengkerut, menurunkan alis, Nampak tegang 1
Meringis Semua ciri diatas ditambah kelopak mata menurun 2

Pergerakan tubuh Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan (tidak berarti tidak merasakan nyeri) 0
Ada gerakan lambat untuk menunjukkan perhatian, menyentuh lokasi nyeri 1
Menarik selang, mencoba untuk duduk, menyerang staff, mencoba turun dari bed 2

Ketegangan Otot (Evaluasi Relax Tidak ada perlawanan saat gerak pasif 0
dengan fleksi, ekstensi pasif, Tegang, kaku Ada perlawanan saat gerak pasif 1
ekstermitas atas) Sangat tegang, kaku Perlawanan kuat saat gerak pasif 2

Respon terhadap ventilator Tolerating ventilator Ventilasi mudah / bagus, alarm tidak aktif 0
Batuk tapi masih toleransi Alarm berhenti secara spontan 1
Pasien terintubasi Fighting ventilator Asinkron : blocking ventilasi, alarm sering aktif 2

Atau Atau

Vokalisasi (pasien tanpa Berbicara normal, tidak ada suara Berbicara normal, tidak ada suara 0
intubasi) Mendesah, mengerang Mendesah, mengerang 1
Menangis, tersedu - sedu Menangis, tersedu - sedu 2

Total
Keterangan :
Range CPOT : Skor 0 (tidak nyeri), 1-2 (nyeri ringan), 3-4 (nyeri sedang), 5-6 (nyeri berat) dan 7-8 (nyeri berat sekali)

35
g. COMFORT B SCALA
1) Indikasi : pasien di Ruang Intensif (Bayi/Anak) yang tidak dapat dinilai
menggunakan Wong Baker Face Rating Scala,FLACC,NIPS
2) Instruksi : terdapat 7 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan
skor total antara 7-35
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Respon pernapasan(Ventilated children)
d) Tangisan (Non Ventilated Children)
e) Pergerakan fisik
f) Tonus otot
g) Ketegangan wajah

36
 Kategori Deskripsi / Indikator Nilai
Kewaspadaan Tidur lelap 1
Tidur ringan 2
Setengah tidur 3
Sadar dan waspada penuh 4
Waspada berlebihan 5
Ketenangan Tenang 1
Sedikit cemas 2
Cemas 3
Sangat cemas 4
Q. Panik 5
Respon Pernapasan Tidak batuk & tidak ada napas spontan 1
(Ventilated Napas spontan dengan sedikit atau tidak respon ke 2
Children) ventilator
Batuk sesekali atau resisten terhadap ventilator 3
Bernapas aktif melawan ventilator atau batuk 4
berulang
Melawan ventilator batuk atau tersedak 5
Tangisan (Non Bernapas tenang, tidak ada tangisan 1
ventilated Tersedu – sedu, Terengah – engah 2
Children) Mengerang 3
Menangis 4
Teriakan 5
Pergerakan fisik Tidak ada gerakan spontan 1
Sesekali ada sedikit gerakan 2
Sedikit gerakan tapi sering 3
Pergerakan kuat pada ekstermitas 4
Pergerakan kuat termasuk torso (badan) dan kepala 5
Tonus Otot Relaksasi otot total, tidak ada tonus 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus dengan fleksi jari tangan dan 4
kaki
Kekakuan ekstrim dengan fleksi jari tangan dan 5
kaki
Ketegangan Wajah Otot wajah relaksasi total 1
Tonus otot wajah normal, tidak ada ketegangan 2
Ada ketegangan pada beberapa otot wajah 3
Tegang seluruh otot wajah 4
Otot wajah mengkerut dan meringis 5
Total

PENGKAJIAN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU

37
1. Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian untuk
populasi tertentu antara lain :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obsteri / maternitas
e. Sakit terminal / menghadapi kematian
2. Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan rumah sakit. Pengkajian pasien tersebut merupakan respons terhadap
kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat
rahasia. Populasi tertentu itu diantaranya :
a. Pengkajian Tambahan pada Neonatus
Pengkajian neonatus pada tahap awal sesuai ketentuan pada pengkajian awal (poin A
sebelumnya) untuk pengkajian tambahan neonatus meliputi:
1) Status Obstetri
a) Riwayat persalinan
b) Riwayat kehamilan
c) Komplikasi selama kehamilan
d) Komplikasi selama persalinan
e) Golongan darah Ibu dan Ayah
f) Air Ketuban (Warna, Pecah Ketuban)
g) Jenis persalinan
h) Indikasi persalinan
2. Kondisi Umum Bayi (Lingkar Kepala, Lingkar Dada, Panjang Badan, Berat
Badan)
3. Status Fisik
a) Refleks Moro, refleks menghisap, memegang, tonus leher, suara
merintih/menangis
b) Kepala : Bentuk, Suturae, Fontanella, Caput Succedaneum, Caput Hematom
c) Genatalia : Testis, Labia mayora
d) Anus/rectum (Mekonium, Miksi)
e) Tulang Punggung
f) Anomali lain
4. Pemeriksaan Musculoskletal dan Integumen
5. Rencana Rawat Gabung

38
b. Pengkajian Tambahan pada Anak-anak
Pengkajian anak-anak paida tahap awal sesuai ketentuan pada pengkajian awal (poin
sebelumnya) untuk pengkajian tambahan anak-anak meliputi:
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
2. Riwayat Makanan
3. Riwayat Imunisasi
4. Riwayat Tumbuh Kembang
5. Riwayat Prenatal
6. Penggunaan Susu Formula
7. Pemeriksaan Kulit (Norton Scale)
c. Pengkajian Tambahan pada Remaja/dewasa
Pengkajian remaja/dewasa pada tahap awal sesuai ketentuan pada pengkajian awal
(poin sebelumnya) untuk pengkajian tambahan remaja/dewasa meliputi: status
emosional
d. Pengkajian Tambahan Pada Obstetri / Maternitas
Pengkajian obstetri/maternitas pada tahap awal sesuai ketentuan pada pengkajian
awal (poin sebelumnya) untuk pengkajian tambahan obstetri/maternitas meliputi :
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
2. Riwayat Kehamilan Sekarang (Hamil Muda/Hamil Tua)
3. Riwayat Ginekologi
4. Riwayat Menstruasi
5. Riwayat KB
6. Pola Eliminasi/istirahat
7. Status Fisik
a) Inspeksi Abdomen
b) Palpasi (Leopold, TFU,HIS)
c) Auskultasi (DJJ)
d) Perkusi (reflek patella)
e) Pemeriksaan Genetalia (Inspeksi, Inspekulo)
f) Pemeriksaan Dalam
g) Pemeriksaan Penunjang (Urine, CTG,USG)
e. Pengkajian Tambahan Pasien Dengan Sakit Terminal/Menghadapi Kematian
1. Identifikasi pasien dengan sakit terminal atau menghadapi kematian. Identifikasi
dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus pengkajian mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan melakukan :
a) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter
berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan

39
 waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.
b) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui
fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat
dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
c) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,
serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced
directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
d) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka
langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
e) Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit
dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien /
keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual
pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk
inpatient)
f) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisi
ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan bagi
pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
g) Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama
obat nyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada
pasien terminal.

R. SKRINING DAN PENGKAJIAN SPRITUAL KEAGAMAAN

Pengkajian spiritual keagamaan meliputi aspek akidah, akhlak, ibadah dan muamalah, yang
berupa:
1. Pengkajian aspek akidah difokuskan pada persepsi dan keyakinan tentang penyakitnya,
apakah ada unsur-unsur syirik
2. Pengkajian aspek akhlak difokuskan pada akhlak terhadap Allah yang menyangkut
keikhlasannya menerima penyakit dan kemampuannya berdoa
3. Pengkajian aspek ibadah difokuskan pada pengetahuan dan pengalaman sholat,
khususnya dalam kondisi sakit
4. Pengkajian aspek muamalah difokuskan pada hubungannya dengan keluarga dan
tetangga
5. Pengkajian pasien dengan kondisi yang membutuhkan perhatian khusus dengan kriteria
dalam aspek spiritual keagamaan kurang.

40
S. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)
1. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk pemulangan
pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan
pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah. Hal
ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses
rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Perencanaan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
3. Pengkajian discharge planning setidaknya harus meliputi :
a. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
b. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari jenis dan
berat ringannya penyakit yang diderita)
c. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang penyakit pasien
dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang diberikan, serta
pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.
4. Hasil akhir pengkajian cukup didokumentasikan di dalam ceklis Discharge Planning.
5. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan transportasi
didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu / penanggung
jawab pasien.
6. Perencanaan pemulangan pasien wajib dilakukan pada pasien sebagai berikut:
a. Pasien yang tinggal sendiri.
b. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan perawatan
lanjutan di rumah atau di tempat lain.
c. Pasien dengan gangguan mental.
d. Pasien dengan perawatan intensif.
e. Bayi prematur, cacat.
f. Pasien yang memerlukan pembedahan.

41
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam

proses asuhan pasien. Hal ini harus dipahami pelaksana praktik kedokteran. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut
dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk
pertemuan dengan pasien berikutnya harus memiliki informasi yang tersusun rapi, terorganisir
dan dapat ditemukan dengan cepat.

42
 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya panduan pengkajian pasien, maka setiap petugas di RSI PKU
Muhammadiyah Tegal dapat memahami dan menerapkannya dalam pelayanan kepada pasien
dan keluarga.

Direktur
RSI PKU Muhammadiyah Tegal,

dr. Ach. Shochibul Birri, MSI, MMR

NBM: 974 891

43