No Langkah Pengisian Sheet

Mengisi Realisasi Pendapatan tahun 2017 s.d. 2019

1 Proyeksi Alokasi
dan prognosa 2020

2 Mengisi Data pendukung proyeksi pendapatan kapitasi Proyeksi Alokasi

3 Mengisi Realisasi Jumlah Kunjungan Semua Pasien Proyeksi Alokasi

4 Mengisi Realisasi alokasi belanja untuk jaspel dan jasar Proyeksi Alokasi
tahun 2017-2019 dan prognosa 2020
Memperkirakan alokasi belanja untuk jaspel dan jasar
5 Proyeksi Alokasi
tahun 2021 s.d. 2023

6 Mengisi Rencana Pengadaan Obat Thn 2021 s.d. 2023 Pengadaan Obat

7 Mengisi Rencana Pengadaan BMHP Thn 2021 s.d. 2023 Pengadaan BMHP

8 Mengisi Rencana Pengadaan Aset non-Alkes Thn 2021 Pengadaan Aset Non-Alkes
s.d. 2023
9 Mengisi rencana pengadaan Alkes Thn 2021 s.d. 2023 Pengadaan Alkes

10 Memastikan jumlah rencana pengadaan sudah wajar Rekap Aset

Rekap Obat dan BMHP

 Teknis Pengisian No

Diisi Manual pada cell yang berwarna putih 1

Diisi Manual pada cell yang berwarna putih 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

Diisi Manual pada cell yang berwarna putih 1

Diisi Manual pada cell yang berwarna putih 1

Diisi Manual pada cell yang berwarna putih 1

Mengisikan Unit, Satuan, Harga Satuan, dan

1
Sumber Dana Pengadaan Obat

Mengisikan Unit, Satuan, Harga Satuan, dan

1
Sumber Dana Pengadaan BMHP

Mengisikan Kode Aset, Unit, Satuan, Harga Satuan,

1
dan Sumber Dana Pengadaan Aset non-Alkes

3
 4

Mengisikan Kode Aset, Unit, Satuan, Harga Satuan,

1
dan Sumber Dana Pengadaan Aset non-Alkes

Cek Jumlah 1
 Data Pendukung Keterangan

Excel Laporan Keuangan sheet Realisasi Pendapatan

Data Jumlah Penduduk Thn 2019

Prognosa Jumlah Penduduk Thn 2020

Jumlah kepesertaan BPJS thn 2019
Prognosa Jumlah kepesertaan BPJS thn 2020
Rata-rata norma KBKP Puskesmas Thn 2019
Prognosa Norma KBKP Puskesmas Thn 2020
Tarif per Anggota pada akhir tahun 2019
Tarif per Anggota pada akhir tahun 2020
Proyeksi Norma KBKP thn 2021 s.d. 2023
Proyeksi Percent Coverage thn 2021 s.d. 2023
Proyeksi Pertumbuhan penduduk thn 2021-2023

Proyeksi Tarif per Anggota pada akhir tahun 2021-2023

Bab 2 Dokumen Renstra tentang kunjungan pasien ranap

dan non ranap

Excel Laporan Keuangan Sheet 1. Rincian Belanja Barjas

Proyeksi 2021 berdasar pada RUK 2021

Proyeksi 2022 s.d. 2023 menggunakan fraksi 2021 dikalikan

dengan proyeksi pendapatan 2022 s.d. 2023

Obat 2021 diisi berdasarkan RKO 2021

Obat 2022 s.d. 2023 diisi berdasarkan perkiraan kenaikan

kebutuhan obat

BMHP 2021 diisi berdasarkan RKO 2021

BMHP 2022 s.d. 2023 diisi berdasarkan perkiraan kenaikan

kebutuhan BMHP

Aset Non Alkes 2021 diisi berdasarkan RUK 2021

Jika usulan aset puskesmas sudah masuk dalam anggaran

APBD 2021, rencana kebutuhan aset bisa ditambahkan

Rencana pengadaan 2021 s.d. 2023 meliputi kebutuhan aset

non alkes sesuai dengan rencana pengembangan layanan
yang ditetapkan puskesmas
Rencana pengadaan 2022 s.d. 2023 selain dari rencana
pengembangan layanan, juga berasal dari kebutuhan
penggantian rutin atas peralatan dan mesin atau renovasi
gedung yang tidak tercatat dalam rencana pengembangan
layanan

Alkes 2021 diisi berdasarkan RUK 2021

Jika usulan Alkes puskesmas sudah masuk dalam anggaran

APBD 2021, rencana kebutuhan aset bisa ditambahkan

Rencana pengadaan 2021 s.d. 2023 meliputi kebutuhan

alkes sesuai dengan rencana pengembangan layanan yang
ditetapkan puskesmas

Rencana pengadaan 2022 s.d. 2023 selain dari rencana

pengembangan layanan, juga berasal dari kebutuhan
penggantian rutin
Memastikan jumlah yang diinput tidak jauh berbeda dengan
rencana puskesmas dan realistis
A Proyeksi Pendapatan (Kapitasi)
REALISASI
URAIAN
2017 2018
Asumsi Pertumbuhan Jmlh Penduduk
Jumlah Penduduk
Jumlah Peserta
Norma KBKP
Percent coverage
Asumsi Tarif per Anggota
Total

Proyeksi Pendapatan (Retribusi+Non Kapitasi) 1 2

REALISASI
URAIAN
2017 2018
Pendapatan Retribusi Umum
Pendapatan Non-Kapitasi
Rata-Rata Pertumbuhan Realisasi Pendapatan
Retribusi
Rata-Rata Pertumbuhan Realisasi Pendapatan
Non-Kapitasi
Jumlah Kunjungan Semua Pasien 40 42

B Proyeksi Pagu Aloksasi Belanja

REALISASI
URAIAN
2017 2018
Jaspel Kapitasi
Jaspel Non-Kapitasi
Jaspel Retribusi Umum
Jasa Sarana Kapitasi
Obat dan BMHP
Belanja Barjas Non-Perbekalan Kesehatan
Belanja Modal
Belanja Pegawai
Jasa Sarana Non-Kapitasi
Obat dan BMHP
Belanja Barjas Non-Perbekalan Kesehatan
Belanja Modal
Belanja Pegawai
Jasa Sarana Retribusi Umum
Belanja Barjas Non-Perbekalan Kesehatan
Belanja Pegawai
SASI PROGNOSA PROYEKSI
2019 2020 2021 2022
-0.33%
52,116 52,290 52,290 52,290
27,012 29,130 29,805 31,043
95.00% 90.00% 95% 100%
51.83% 55.71% 57% 59%
Rp 4,700 Rp 5,700 Rp 5,700 Rp 6,000
Rp 1,936,728,900 Rp 2,235,096,000

3 4 5 6
SASI PROGNOSA PROYEKSI
2019 2020 2021 2022
Err:502 Err:502
Err:502 Err:502

#DIV/0!

#DIV/0!

42 43 44 45

SASI PROGNOSA PROYEKSI

2019 2020 2021 2022
EKSI
2023

52,290
32,413
100%
62%
Rp 6,000
Rp 2,333,736,000

7
EKSI
2023
Err:502
Err:502

46

EKSI
2023
RENCANA PENGADAAN OBAT
2021 2022
NO URAIAN
Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah
A. OBAT ESSENSIAL - - - -

1 ALBENDAZOL TABLET 400 MG 1,000 tablet 404.00 404,000.00 BLUD-Kapitasi tablet 404.00 -
APBD Kab-
1 ALBENDAZOL TABLET 400 MG 500 tablet 404.00 202,000.00
Operasional
2 ALBENDAZOL SUSPENSI 200 MG / 5 ML 3,849.00 - - 3,849.00 -

3 ALOPURINOL TABLET 100 MG 151.00 - - 151.00 -

4 AMBROKSOL TABLET 30 MG - - - - -

5 AMINOFILLIN INJEKSI 24 MG / ML - 10 ML 2,789.00 - - 2,789.00 -

6 AMINOFILLIN TABLET 200 MG 91.00 - - 91.00 -

7 AMITRIPTILIN TABLET SALUT 25 MG - - - - -

8 AMLODIPIN TABLET 10 MG 93.00 - - 93.00 -

9 AMOKSISILIN KAPLET 500 MG 233.00 - - 233.00 -

10 AMOKSISILIN KAPSUL 250 MG - - - - -

11 AMOKSISILIN SERBUK INJEKSI 1 GRAM - - - - -

12 AMOKSISILIN SIRUP KERING 125 MG / 5 ML 3,432.00 - - 3,432.00 -

13 AMPISILIN SERBUK INJEKSI 1 GRAM - - - - -

14 AMPISILIN SIRUP KERING 125 MG / 5 ML - - - - -

15 ANTASIDA DOEN SUSPENSI 1,995.00 - - 1,995.00 -

16 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI 54.00 - - 54.00 -

17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMBINASI - - - - -

18 ANTI FUNGI DOEN KOMBINASI - - - - -

19 ANTI HEMORRHOID SUPPOSUTORIA 3,167.00 - - 3,167.00 -

20 ANTI INFEKSI KRIM 15,950.00 - - 15,950.00 -

21 ANTI MIGRAIN DOEN TABLET KOMBINASI - - - - -

22 AQUA PRO INJEKSI STERIL BEBAS PIROGEN 2,860.00 - - 2,860.00 -

23 ASAM ASETIL SALISILAT TABLET 80 MG 99.00 - - 99.00 -

24 ASAM ASKORBAT TABLET 250 MG - - - - -

25 ASAM ASKORBAT TABLET 50 MG 105.00 - - 105.00 -

26 ASAM FOLAT TABLET 0,4 MG - - - - -

27 ASAM MEFENAMAT TABLET 500 MG 103.00 - - 103.00 -

28 ASAM TRANEKSAMAT INJEKSI 50 MG / ML - - - - -

29 ASAM TRANEKSAMAT TABLET 500 MG - - - - -

30 ASERING INFUS - - - - -

31 ASIKLOVIR TABLET 200 MG 236.00 - - 236.00 -

32 ASIKLOVIR TABLET 400 MG 380.00 - - 380.00 -

33 ASIKLOVIR KRIM 5 % 5,248.00 - - 5,248.00 -

34 ATAPULGIT TABLET 600 MG 145.00 - - 145.00 -

35 ATROPIN SULFAT INJEKSI 0,25 MG / ML - 1 ML - - - - -

36 ATROPIN SULFAT TABLET 0,5 MG - - - - -

37 BETAHISTIN MESILAT TABLET 6 MG 110.00 - - 110.00 -

38 BETAMETASON KRIM 0,1 % 1,340.00 - - 1,340.00 -

39 BISAKODIL SUPPOSUTORIA 10 MG 5,900.00 - - 5,900.00 -

40 BISAKODIL TABLET 5 MG - - - - -

41 BISOPROLOLTABLET 5 MG - - - - -

42 DEKSAMETASON INJEKSI 5 MG / ML - 1 ML 1,097.00 - - 1,097.00 -

43 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG 72.00 - - 72.00 -

44 DEKSTRAN 70 LARUTAN INFUS STERIL - - - - -

45 DIAZEPAM ENEMA 5 MG / 2,5 ML 12,573.00 - - 12,573.00 -

46 DIAZEPAM INJEKSI 5 MG / ML - 2 ML - - - - -

47 DIAZEPAM TABLET 2 MG 86.00 - - 86.00 -

48 DIFENHIDRAMIN HCL INJEKSI 10 MG / ML - 1 ML 1,095.00 - - 1,095.00 -

49 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG - - - - -

50 DILTIAZEM KAPSUL 100 MG SR - - - - -

51 DILTIAZEM TABLET 30 MG - - - - -

52 DIMENHIDRINAT TABLET 50 MG 105.00 - - 105.00 -

53 DOMPERIDON SIRUP 5 MG / 5 ML 4,569.00 - - 4,569.00 -

54 DOMPERIDON TABLET 10 MG 91.00 - - 91.00 -

55 EPINEPRIN HCL INJEKSI 0,1 % 1,408.00 - - 1,408.00 -

56 ERITROMISIN KAPSUL 500 MG 902.00 - - 902.00 -

57 ERITROMISIN SIRUP KERING 200 MG / 5 ML - - - - -

58 ETAKRIDIN LARUTAN 0,1 % - - - - -

59 ETANOL 70 % 3,400.00 - - 3,400.00 -

60 ETIL KLORIDA SEMPROT 175,000.00 - - 175,000.00 -

61 FENITOIN NATRIUM KAPSUL 100 MG - - - - -

62 FENOBARBITAL INJEKSI 50 MG / ML - 2 ML - - - - -

63 FENOBARBITAL TABLET 30 MG - - - - -

64 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10 % 2,590.00 - - 2,590.00 -

65 FITOMENADION INJEKSI 2 MG / ML - 1 ML 12,100.00 - - 12,100.00 -

66 FITOMENADION INJEKSI 10 MG / ML - 1 ML 1,650.00 - - 1,650.00 -

67 FITOMENADION TABLET SALUT 10 MG 710.00 - - 710.00 -

68 FLUFENAZIN INJEKSI 25 MG / ML 59,800.00 - - 59,800.00 -

69 FLUOKSETIN KAPSUL 10 MG - - - - -

70 FUROSEMID INJEKSI 10 MG - - - - -

71 FUROSEMID TABLET 40 MG 77.00 - - 77.00 -

72 GARAM ORALIT KOMBINASI 257.00 - - 257.00 -

73 GEMFIBROZIL KAPSUL 300 MG - - - - -

74 GENTAMISIN INJEKSI 40 MG/ML - - - - -

75 GENTAMISIN TETES MATA 0,3 % 4,232.00 - - 4,232.00 -

76 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1 % 3,651.00 - - 3,651.00 -

77 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % 1,650.00 - - 1,650.00 -

78 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG 153.00 - - 153.00 -

79 GLIMEPIRIDE TABLET 2 MG 207.00 - - 207.00 -

80 GLUKOSA LARUTAN INFUS 5 % STERIL 6,900.00 - - 6,900.00 -

81 GLUKOSA LARUTAN INFUS 10 % STERIL 7,500.00 - - 7,500.00 -

82 GLUKOSA LARUTAN INFUS 40 % STERIL 7,700.00 - - 7,700.00 -

83 GRISEOFULVIN TABLET 125 MG 210.00 - - 210.00 -

84 HALOPERIDOL DROPS 2 MG / ML - - - - -

85 HALOPERIDOL INJEKSI 5 MG / ML 6,250.00 - - 6,250.00 -

86 HALOPERIDOL INJEKSI 50 MG / ML - - - - -

87 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG - - - - -

88 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG 59.00 - - 59.00 -

89 HALOPERIDOL TABLET 5 MG 56.00 - - 56.00 -

90 HIDROKLORTIAZID TABLET 25 MG - - - - -
91 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % 2,475.00 - - 2,475.00 -

92 HIOSIN BUTILBROMIDA INJEKSI 20 MG / ML - - - - -

93 HIOSIN BUTILBROMIDA TABLET 10 MG 864.00 - - 864.00 -

94 IBUPROFEN SUSPENSI 100 MG / 5 ML 2,550.00 - - 2,550.00 -

95 IBUPROFEN TABLET 200 MG 303.00 - - 303.00 -

96 IBUPROFEN TABLET 400 MG 314.00 - - 314.00 -

97 INSULIN BASAL ANALOG - - - - -

98 ISONIAZID TABLET 100 MG - - - - -

99 ISONIAZID TABLET 300 MG - - - - -

100 ISOSORBID DINITRAT TABLET 5 MG 89.00 - - 89.00 -

101 KALSIUM GLUKONAT INJEKSI 10 % 9,955.00 - - 9,955.00 -

102 KALSIUM LAKTAT TABLET 500 MG 59.00 - - 59.00 -

103 KANAMISIN INJEKSI 1000 MG - - - - -

104 KAPTOPRIL TABLET 25 MG 117.00 - - 117.00 -

105 KARBAMAZEPIN TABLET 200 MG 230.00 - - 230.00 -

106 KETOKONAZOLE KRIM 2 % 2,518.00 - - 2,518.00 -

107 KETOKONAZOLE TABLET 200 MG 270.00 - - 270.00 -

108 KLINDAMISIN KAPSUL 300 MG 1,400.00 - - 1,400.00 -

109 KLOBAZAM TABLET 10 MG - - - - -

110 KLONIDIN INJEKSI 0,15 MG / ML - - - - -

111 KLONIDIN TABLET 0,15 MG - - - - -

112 KLORAMFENIKOL INJEKSI 1000 MG - - - - -

113 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG 1,106.00 - - 1,106.00 -

114 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% 1,881.00 - - 1,881.00 -

115 KLORAMFENIKOL SUSPENSI 125 MG/5 ML 5,464.00 - - 5,464.00 -

116 KLORAMFENIKOL TETES MATA 0,5 % 7,040.00 - - 7,040.00 -

117 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % 6,820.00 - - 6,820.00 -

118 KLORFENIRAMIN MALEAT TABLET 4 MG 55.00 - - 55.00 -

119 KLORPROMAZIN HCL INJEKSI 25 MG / ML - 1 ML - - - - -

120 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG 147.00 - - 147.00 -

121 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG - - - - -

122 KLOZAPIN TABLET 25 MG 1,121.00 - - 1,121.00 -

123 KODEIN HCL TABLET 10 MG 571.00 - - 571.00 -

124 KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET 125.00 - - 125.00 -

125 KOTRIMOKSAZOL PEDIATRIK TABLET - - - - -

126 KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI 240 MG / 5 ML 2,052.00 - - 2,052.00 -

127 KURKUMA TABLET - - - - -

128 LEVOTIROKSIN TABLET 100 MCG - - - - -

129 LIDOKAIN KOMPOSITUM INJEKSI 1,145.00 - - 1,145.00 -

130 LIDOKAIN SPRAY ORAL 10 % 177,216.00 - - 177,216.00 -

131 LOPERAMID TABLET 2 MG 399.00 - - 399.00 -

132 LORATADIN TABLET 10 MG 123.00 - - 123.00 -

133 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI / IV 20% - 25 ML 3,328.00 - - 3,328.00 -

134 MAGNESIUM SULFAT INJEKSI / IV 40% - 25 ML 3,796.00 - - 3,796.00 -

135 MEBENDAZOL TABLET 100 MG - - - - -

136 MELOKSIKAM TABLET 15 MG 432.00 - - 432.00 -

137 METAMIZOL INJEKSI 500 MG / ML 3,500.00 - - 3,500.00 -

138 METFORMIN TABLET 500 MG 96.00 - - 96.00 -

139 METIL ERGOMETRIN INJEKSI 0,2 MG / ML - 1 ML 2,684.00 - - 2,684.00 -

140 METIL ERGOMETRIN TABLET 0,125 MG 210.00 - - 210.00 -

141 METIL PREDNISOLON TABLET 4 MG 134.00 - - 134.00 -

142 METOKLOPRAMID INJEKSI 5 MG / ML 3,960.00 - - 3,960.00 -

143 METOKLOPRAMID TABLET 10 MG 85.00 - - 85.00 -

144 METRONIDAZOL INFUS 5 MG / ML - - - - -

145 METRONIDAZOL SIRUP 125 MG / 5 ML - - - - -

146 METRONIDAZOL TABLET 250 MG - - - - -

147 METRONIDAZOL TABLET 500 MG 180.00 - - 180.00 -

148 MIKONAZOL KRIM 2% 3,414.00 - - 3,414.00 -

149 MINERAL MIXTURE - - - - -

150 N-ASETIL SISTEIN KAPSUL 200 MG 350.00 - - 350.00 -

151 NATRIUM BIKARBONAT INJEKSI 8,4 % - - - - -

152 NATRIUM BIKARBONAT TABLET 500 MG - - - - -

153 NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG 115.00 - - 115.00 -

154 NATRIUM FOSFAT ENEMA - - - - -

155 NATRIUM FUSIDAT SALEP 20 MG / G - - - - -

156 NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0,9 % 6,410.00 - - 6,410.00 -

157 NIFEDIPIN TABLET 10 MG 104.00 - - 104.00 -

158 NIFEDIPIN TABLET 30 MG SR - - - - -

159 NISTATIN 100.000 IU / G TABLET VAGINA 560.00 - - 560.00 -

160 NISTATIN 500.000 IU TABLET SALUT - - - - -

161 NISTATIN SUSPENSI 100.000 IU / ML 21,780.00 - - 21,780.00 -

162 NORETISTERON TABLET 5 MG - - - - -

163 OBAT ANTI TUBERKULOSIS ANAK - - - - -

164 OBAT ANTI TUBERKULOSIS KATEGORI 1 389,344.00 - - 389,344.00 -

165 OBAT ANTI TUBERKULOSIS KATEGORI 2 1,384,983.00 - - 1,384,983.00 -

166 OBAT ANTI TUBERKULOSIS KOMBIPAK - - - - -

167 OBAT BATUK HITAM SIRUP 4,857.00 - - 4,857.00 -

168 OKSIMETAZOLIN TETES HIDUNG 0,025 % 32,549.00 - - 32,549.00 -

169 OKSIMETAZOLIN TETES HIDUNG 0,05 % - - - - -

170 OKSITETRASIKLIN HCL IM 50 MG / ML - 10 ML - - - - -

171 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP KULIT 3 % 2,010.00 - - 2,010.00 -

172 OKSITETRASIKLIN HCL SALEP MATA 1 % 2,500.00 - - 2,500.00 -

173 OKSITOSIN INJEKSI 10 IU / ML - 1 ML 1,199.00 - - 1,199.00 -

174 OMEPRAZOLE INJEKSI 40 MG - - - - -

175 OMEPRAZOLE KAPSUL 20 MG 408.00 - - 408.00 -

176 PAN AMIN G - - - - -

177 PARAFORMALDEHIDA TABLET 1 G - - - - -

178 PARASETAMOL DROPS 100 MG / ML 6,649.00 - - 6,649.00 -

179 PARASETAMOL SIRUP 120 MG / 5 ML 1,107.00 - - 1,107.00 -

180 PARASETAMOL TABLET 500 MG 107.00 - - 107.00 -

181 PERAK SULFADIAZIN KRIM 1% 14,500.00 - - 14,500.00 -

182 PERMETRIN KRIM 5% 11,825.00 - - 11,825.00 -

183 PETIDIN INJEKSI 50 MG / ML - 2 ML - - - - -

184 PILOKARPIN HCL NITRAT TETES MATA 2 % - - - - -

185 PIRACETAM INJEKSI 1 GR / 5 ML - - - - -

186 PIRACETAM TABLET 400 MG 352.00 - - 352.00 -

187 PIRANTEL PAMOAT TABLET 125 MG - - - - -

188 PIRANTEL SUSPENSI 125 MG / 5 ML - - - - -

189 PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG 123.00 - - 123.00 -

190 PREDNISON TABLET 5 MG 73.00 - - 73.00 -

191 PROKAIN BENZIL PENISILLIN INJEKSI 3 JUTA UI - - - - -

192 PROPILTIOURASIL TABLET 100 MG - - - - -

193 PROPRANOLOL TABLET 10 MG - - - - -

194 PROPRANOLOL TABLET 40 MG - - - - -

195 RANITIDIN INJEKSI 25 MG / ML 1,760.00 - - 1,760.00 -

196 RANITIDIN TABLET 150 MG 198.00 - - 198.00 -

197 RETINOL KAPSUL 100.000 IU 307.00 - - 307.00 -

198 RETINOL KAPSUL 200.000 IU 552.00 - - 552.00 -

199 RIFAMPISIN TABLET 450 MG - - - - -

200 RIFAMPISIN TABLET 600 MG - - - - -

201 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL 7,150.00 - - 7,150.00 -

202 RISPERIDON TABLET 2 MG 273.00 - - 273.00 -

203 SALBUTAMOL INHALASI 29,400.00 - - 29,400.00 -

204 SALBUTAMOL NEBUL - - - - -

205 SALBUTAMOL TABLET 4 MG 121.00 - - 121.00 -

206 SALEP 2 - 4 KOMBINASI 2,620.00 - - 2,620.00 -

207 SALISIL BEDAK 2 % 2,640.00 - - 2,640.00 -

208 SALISIL SPIRITUS 10 % - - - - -

209 SEFADROKSIL KAPSUL 500 MG 641.00 - - 641.00 -

210 SEFADROKSIL SIRUP KERING 125 MG / 5 ML - - - - -

211 SEFOTAKSIM SERBUK INJEKSI 1000 MG - - - - -

212 SEFTRIAXON SERBUK INJEKSI 1000 MG - - - - -

213 SERUM ANTI BISA ULAR INJEKSI 5 ML 479,996.00 - - 479,996.00 -

214 SERUM ANTI TETANUS INJEKSI 1.500 IU / ML - - - - -

215 SETIRIZIN SYR 5 MG / 5ML 7,100.00 - - 7,100.00 -

216 SETIRIZIN TABLET 10 MG 281.00 - - 281.00 -

217 SIANOKOBALAMIN INJEKSI 500 MCG / ML 1,035.00 - - 1,035.00 -

218 SIMVASTATIN TABLET 10 MG 117.00 - - 117.00 -

219 SIPROFLOKSASIN TABLET 500 MG 413.00 - - 413.00 -

220 SPIRONOLAKTON TABLET 25 MG 195.00 - - 195.00 -

221 SULFASETAMID NATRIUM TETES MATA 15 % 12,375.00 - - 12,375.00 -

222 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI 354.00 - - 354.00 -

223 TABURIA 1 GRAM - - - - -

224 TETRAKAIN HCL TETES MATA 0,5% 13,338.00 - - 13,338.00 -

225 TETRASIKLIN HCL KAPSUL 250 MG - - - - -

226 TIAMIN HCL INJEKSI 1.000 MCG / ML - 1 ML - - - - -

227 TIAMIN HCL MONONITRAT TABLET 50 MG 91.00 - - 91.00 -

228 TRIFLUOPERAZIN TABLET 5 MG 269.00 - - 269.00 -

229 TRIHEKSIFENIDIL HCL TABLET 2 MG 85.00 - - 85.00 -

230 UREA KRIM 10% - - - - -

231 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET 89.00 - - 89.00 -

232 VITAMIN NEUROTROPIK INJEKSI - - - - -

233 WIDA BES - - - - -

234 YODIUM POVIDON LARUTAN 10 % 30 ML 2,900.00 - - 2,900.00 -

235 YODIUM POVIDON LARUTAN 10 % 300 ML 18,000.00 - - 18,000.00 -

236 ZINK DROPS 10 MG / ML - - - - -

237 ZINK SIRUP 20 MG / 5 ML 3,171.00 - - 3,171.00 -

238 ZINK TABLET 20 MG 524.00 - - 524.00 -

B. OBAT PERAWATAN GIGI - - - - -

239 AIR RAKSA DENTAL USE - - - - -

240 CHLORPHENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) 66,000.00 - - 66,000.00 -

241 DEVITALISASI PASTA ( NON ARSEN ) 217,500.00 - - 217,500.00 -

242 EUGENOL CAIRAN 18,824.00 - - 18,824.00 -
243 FORMOKRESOL CAIRAN - - - - -
244 GLASS IONOMER ART 270,600.00 - - 270,600.00 -
245 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA 87,667.00 - - 87,667.00 -
246 MUMMIFYING PASTA 265,650.00 - - 265,650.00 -
247 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK DAN CAIRAN 151,667.00 - - 151,667.00 -
248 SPONS GELATIN - - - - -
249 TEMPORARY STOPPING FLETCHER - - - - -
250 TUMPATAN SEMENTARA 52,333.00 - - 52,333.00 -
E. OBAT PROGRAM HIV / AIDS - - - -
472 ABACAVIR 300 MG - - - -
473 EFAVIRENZ 600 MG - - - -
474 LAMIVUDINE 150 MG - - - -
475 LOPINAVIR 200 MG + RITONAVIR 50 MG - - - -
476 NEVIRAPINE 200 MG - - - -
477 TENOFOVIR 300 MG - - - -
478 TENOVOFIR 300 MG + EMTRICITABINE 200 MG - - - -
479 TENOFOVIR 300 MG + LAMIVUDIN 300 MG + EFAVIRENZ 600 MG (TRIPLE FDC - - - -
480 ZIDOFUDINE 100 MG - - - -
481 ZIDOFUDINE SIRUP - - - -
482 ZIDOFUDINE 300 MG + LAMIVUDINE 150 MG - - - -
483 ZIDOFUDINE 60 MG + LAMIVUDINE 30 MG + NEVIRAPINE 50 MG (TRIPLE FDC) ANAK - - - -
F. OBAT PROGRAM KUSTA - - - -
484 LAMPRENE TABLET 100 MG - - - -
485 MB ANAK 13,300.00 - - 13,300.00 -
486 MB DEWASA 12,569.00 - - 12,569.00 -
487 PB ANAK - - - -
488 PB DEWASA - - - -
G. OBAT VAKSIN - - - -
489 ANTI DIFTERI SERUM 20.000 IU - - - -
490 BCG 20 DOSIS 56,360.00 - - 56,360.00 -
491 CAMPAK 10 DOSIS 28,204.00 - - 28,204.00 -
492 DPT-HB-Hib 5 DOSIS 76,620.00 - - 76,620.00 -
493 DT 10 DOSIS 17,450.00 - - 17,450.00 -
494 HEPATITIS B 23,270.00 - - 23,270.00 -
495 HEPATITIS B IMUNOGLOBULIN (Hbig) 1,325,000.00 - - 1,325,000.00 -
496 IPV 10 DOSIS 144,540.00 - - 144,540.00 -
497 MEASLES RUBELLA (MR) 141,648.00 - - 141,648.00 -
498 MENINGITIS - - - -
499 POLIO b-OPV 10 DOSIS 18,140.00 - - 18,140.00 -
500 POLIO t-OPV 10 DOSIS - - - -
501 POLIO t-OPV 20 DOSIS - - - -
502 Td 10 DOSIS 15,450.00 - - 15,450.00 -
503 TT 10 DOSIS - - - -
H. OBAT PROGRAM MALARIA - - - -
504 ARTESUNATE INJEKSI 60 MG - - - -
505 DIHIDROARTEMISIN 40 MG + PIPERAKUIN 320 MG - - - -
506 KUININ 222 MG - - - -
507 PRIMAKUIN 15 MG - - - -

8 AMLODIPIN TABLET 10 MG 93.00 - 93.00 -

9 AMOKSISILIN KAPLET 500 MG 233.00 - 233.00 -
16 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI 54.00 - 54.00 -
19 ANTI HEMORRHOID SUPPOSUTORIA 3,167.00 - 3,167.00 -
20 ANTI INFEKSI KRIM 15,950.00 - 15,950.00 -
22 AQUA PRO INJEKSI STERIL BEBAS PIROGEN 2,860.00 - 2,860.00 -
27 ASAM MEFENAMAT TABLET 500 MG 103.00 - 103.00 -
32 ASIKLOVIR TABLET 400 MG 380.00 - 380.00 -
33 ASIKLOVIR KRIM 5 % 5,248.00 - 5,248.00 -
34 ATAPULGIT TABLET 600 MG 145.00 - 145.00 -
47 DIAZEPAM TABLET 2 MG 86.00 - 86.00 -
53 DOMPERIDON SIRUP 5 MG / 5 ML 4,569.00 - 4,569.00 -
54 DOMPERIDON TABLET 10 MG 91.00 - 91.00 -
55 EPINEPRIN HCL INJEKSI 0,1 % 1,408.00 - 1,408.00 -
65 FITOMENADION INJEKSI 2 MG / ML - 1 ML 12,100.00 - 12,100.00 -
77 GENTIAN VIOLET LARUTAN 1 % 1,650.00 - 1,650.00 -
78 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG 153.00 - 153.00 -
79 GLIMEPIRIDE TABLET 2 MG 207.00 - 207.00 -
93 HIOSIN BUTILBROMIDA TABLET 10 MG 864.00 - 864.00 -
95 IBUPROFEN TABLET 200 MG 303.00 - 303.00 -
96 IBUPROFEN TABLET 400 MG 314.00 - 314.00 -
116 KLORAMFENIKOL TETES MATA 0,5 % 7,040.00 - - 7,040.00 -
117 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3 % 6,820.00 - - 6,820.00 -
138 METFORMIN TABLET 500 MG 96.00 - - 96.00 -
147 METRONIDAZOL TABLET 500 MG 180.00 - - 180.00 -
150 N-ASETIL SISTEIN KAPSUL 200 MG 350.00 - - 350.00 -
153 NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG 115.00 - - 115.00 -
159 NISTATIN 100.000 IU / G TABLET VAGINA 560.00 - - 560.00 -
178 PARASETAMOL DROPS 100 MG / ML 6,649.00 - - 6,649.00 -
179 PARASETAMOL SIRUP 120 MG / 5 ML 1,107.00 - - 1,107.00 -
190 PREDNISON TABLET 5 MG 73.00 - - 73.00 -
196 RANITIDIN TABLET 150 MG 198.00 - - 198.00 -
203 SALBUTAMOL INHALASI 29,400.00 - - 29,400.00 -
215 SETIRIZIN SYR 5 MG / 5ML 7,100.00 - - 7,100.00 -
218 SIMVASTATIN TABLET 10 MG 117.00 - - 117.00 -
219 SIPROFLOKSASIN TABLET 500 MG 413.00 - - 413.00 -
227 TIAMIN HCL MONONITRAT TABLET 50 MG 91.00 - - 91.00 -
244 GLASS IONOMER ART 270,600.00 - - 270,600.00 -

. . . . . . . . . . .
 2023 2024
Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan
- - - - - - - -

tablet 404.00 - tablet 404.00 - tablet

- 3,849.00 - - 3,849.00 - -

- 151.00 - - 151.00 - -

- - - - - - -

- 2,789.00 - - 2,789.00 - -

- 91.00 - - 91.00 - -

- - - - - - -

- 93.00 - - 93.00 - -

- 233.00 - - 233.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 3,432.00 - - 3,432.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 1,995.00 - - 1,995.00 - -

- 54.00 - - 54.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 3,167.00 - - 3,167.00 - -

- 15,950.00 - - 15,950.00 - -
- - - - - - -

- 2,860.00 - - 2,860.00 - -

- 99.00 - - 99.00 - -

- - - - - - -

- 105.00 - - 105.00 - -

- - - - - - -

- 103.00 - - 103.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 236.00 - - 236.00 - -

- 380.00 - - 380.00 - -

- 5,248.00 - - 5,248.00 - -

- 145.00 - - 145.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 110.00 - - 110.00 - -

- 1,340.00 - - 1,340.00 - -

- 5,900.00 - - 5,900.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 1,097.00 - - 1,097.00 - -

- 72.00 - - 72.00 - -

- - - - - - -

- 12,573.00 - - 12,573.00 - -
- - - - - - -

- 86.00 - - 86.00 - -

- 1,095.00 - - 1,095.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 105.00 - - 105.00 - -

- 4,569.00 - - 4,569.00 - -

- 91.00 - - 91.00 - -

- 1,408.00 - - 1,408.00 - -

- 902.00 - - 902.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 3,400.00 - - 3,400.00 - -

- 175,000.00 - - 175,000.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 2,590.00 - - 2,590.00 - -

- 12,100.00 - - 12,100.00 - -

- 1,650.00 - - 1,650.00 - -
- 710.00 - - 710.00 - -

- 59,800.00 - - 59,800.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 77.00 - - 77.00 - -

- 257.00 - - 257.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 4,232.00 - - 4,232.00 - -

- 3,651.00 - - 3,651.00 - -

- 1,650.00 - - 1,650.00 - -

- 153.00 - - 153.00 - -

- 207.00 - - 207.00 - -

- 6,900.00 - - 6,900.00 - -

- 7,500.00 - - 7,500.00 - -

- 7,700.00 - - 7,700.00 - -

- 210.00 - - 210.00 - -

- - - - - - -

- 6,250.00 - - 6,250.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 59.00 - - 59.00 - -

- 56.00 - - 56.00 - -

- - - - - - -
- 2,475.00 - - 2,475.00 - -

- - - - - - -

- 864.00 - - 864.00 - -

- 2,550.00 - - 2,550.00 - -

- 303.00 - - 303.00 - -

- 314.00 - - 314.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 89.00 - - 89.00 - -

- 9,955.00 - - 9,955.00 - -

- 59.00 - - 59.00 - -

- - - - - - -

- 117.00 - - 117.00 - -

- 230.00 - - 230.00 - -

- 2,518.00 - - 2,518.00 - -

- 270.00 - - 270.00 - -

- 1,400.00 - - 1,400.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 1,106.00 - - 1,106.00 - -

- 1,881.00 - - 1,881.00 - -
- 5,464.00 - - 5,464.00 - -

- 7,040.00 - - 7,040.00 - -

- 6,820.00 - - 6,820.00 - -

- 55.00 - - 55.00 - -

- - - - - - -

- 147.00 - - 147.00 - -

- - - - - - -

- 1,121.00 - - 1,121.00 - -

- 571.00 - - 571.00 - -

- 125.00 - - 125.00 - -

- - - - - - -

- 2,052.00 - - 2,052.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 1,145.00 - - 1,145.00 - -

- 177,216.00 - - 177,216.00 - -

- 399.00 - - 399.00 - -

- 123.00 - - 123.00 - -

- 3,328.00 - - 3,328.00 - -

- 3,796.00 - - 3,796.00 - -

- - - - - - -

- 432.00 - - 432.00 - -

- 3,500.00 - - 3,500.00 - -

- 96.00 - - 96.00 - -

- 2,684.00 - - 2,684.00 - -
- 210.00 - - 210.00 - -

- 134.00 - - 134.00 - -

- 3,960.00 - - 3,960.00 - -

- 85.00 - - 85.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 180.00 - - 180.00 - -

- 3,414.00 - - 3,414.00 - -

- - - - - - -

- 350.00 - - 350.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 115.00 - - 115.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 6,410.00 - - 6,410.00 - -

- 104.00 - - 104.00 - -

- - - - - - -

- 560.00 - - 560.00 - -

- - - - - - -

- 21,780.00 - - 21,780.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 389,344.00 - - 389,344.00 - -
- 1,384,983.00 - - 1,384,983.00 - -

- - - - - - -

- 4,857.00 - - 4,857.00 - -

- 32,549.00 - - 32,549.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 2,010.00 - - 2,010.00 - -

- 2,500.00 - - 2,500.00 - -

- 1,199.00 - - 1,199.00 - -

- - - - - - -

- 408.00 - - 408.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 6,649.00 - - 6,649.00 - -

- 1,107.00 - - 1,107.00 - -

- 107.00 - - 107.00 - -

- 14,500.00 - - 14,500.00 - -

- 11,825.00 - - 11,825.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 352.00 - - 352.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 123.00 - - 123.00 - -
- 73.00 - - 73.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 1,760.00 - - 1,760.00 - -

- 198.00 - - 198.00 - -

- 307.00 - - 307.00 - -

- 552.00 - - 552.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 7,150.00 - - 7,150.00 - -

- 273.00 - - 273.00 - -

- 29,400.00 - - 29,400.00 - -

- - - - - - -

- 121.00 - - 121.00 - -

- 2,620.00 - - 2,620.00 - -

- 2,640.00 - - 2,640.00 - -

- - - - - - -

- 641.00 - - 641.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 479,996.00 - - 479,996.00 - -

- - - - - - -
- 7,100.00 - - 7,100.00 - -

- 281.00 - - 281.00 - -

- 1,035.00 - - 1,035.00 - -

- 117.00 - - 117.00 - -

- 413.00 - - 413.00 - -

- 195.00 - - 195.00 - -

- 12,375.00 - - 12,375.00 - -

- 354.00 - - 354.00 - -

- - - - - - -

- 13,338.00 - - 13,338.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 91.00 - - 91.00 - -

- 269.00 - - 269.00 - -

- 85.00 - - 85.00 - -

- - - - - - -

- 89.00 - - 89.00 - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- 2,900.00 - - 2,900.00 - -

- 18,000.00 - - 18,000.00 - -

- - - - - - -

- 3,171.00 - - 3,171.00 - -

- 524.00 - - 524.00 - -

- - - - - - -
- - - - - - -

- 66,000.00 - - 66,000.00 - -

- 217,500.00 - - 217,500.00 - -
- 18,824.00 - - 18,824.00 - -
- - - - - - -
- 270,600.00 - - 270,600.00 - -
- 87,667.00 - - 87,667.00 - -
- 265,650.00 - - 265,650.00 - -
- 151,667.00 - - 151,667.00 - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- 52,333.00 - - 52,333.00 - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- 13,300.00 - - 13,300.00 - -
- 12,569.00 - - 12,569.00 - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- 56,360.00 - - 56,360.00 - -
- 28,204.00 - - 28,204.00 - -
- 76,620.00 - - 76,620.00 - -
- 17,450.00 - - 17,450.00 - -
- 23,270.00 - - 23,270.00 - -
- 1,325,000.00 - - 1,325,000.00 - -
- 144,540.00 - - 144,540.00 - -
- 141,648.00 - - 141,648.00 - -
- - - - - - -
- 18,140.00 - - 18,140.00 - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- 15,450.00 - - 15,450.00 - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

93.00 - 93.00 -
233.00 - 233.00 -
54.00 - 54.00 -
3,167.00 - 3,167.00 -
15,950.00 - 15,950.00 -
2,860.00 - 2,860.00 -
103.00 - 103.00 -
380.00 - 380.00 -
5,248.00 - 5,248.00 -
145.00 - 145.00 -
86.00 - 86.00 -
4,569.00 - 4,569.00 -
 91.00 - 91.00 -
1,408.00 - 1,408.00 -
12,100.00 - 12,100.00 -
1,650.00 - 1,650.00 -
153.00 - 153.00 -
207.00 - 207.00 -
864.00 - 864.00 -
303.00 - 303.00 -
314.00 - 314.00 -
7,040.00 - 7,040.00 -
6,820.00 - 6,820.00 -
96.00 - 96.00 -
180.00 - 180.00 -
350.00 - 350.00 -
115.00 - 115.00 -
560.00 - 560.00 -
6,649.00 - 6,649.00 -
1,107.00 - 1,107.00 -
73.00 - 73.00 -
198.00 - 198.00 -
29,400.00 - 29,400.00 -
7,100.00 - 7,100.00 -
117.00 - 117.00 -
413.00 - 413.00 -
91.00 - 91.00 -
270,600.00 - 270,600.00 -

. . . . . . . . . . . . .
 2025
Harga Satuan Jumlah Sumber Dana
- - BLUD-Kapitasi
404.00 - BLUD-Non Kapitasi

3,849.00 - BLUD-Umum
151.00 - APBD Kab-BOK
- - APBD Kab-Operasional
2,789.00 - APBD Kab-Sarpras
91.00 - APBD-Provinsi
- - APBN
93.00 -

233.00 -

- -

- -

3,432.00 -

- -

- -

1,995.00 -

54.00 -

- -

- -

3,167.00 -

15,950.00 -
 - -

2,860.00 -

99.00 -

- -

105.00 -

- -

103.00 -

- -

- -

- -

236.00 -

380.00 -

5,248.00 -

145.00 -

- -

- -

110.00 -

1,340.00 -

5,900.00 -

- -

- -

1,097.00 -

72.00 -

- -

12,573.00 -
 - -

86.00 -

1,095.00 -

- -

- -

- -

105.00 -

4,569.00 -

91.00 -

1,408.00 -

902.00 -

- -

- -

3,400.00 -

175,000.00 -

- -

- -

- -

2,590.00 -

12,100.00 -

1,650.00 -
 710.00 -

59,800.00 -

- -

- -

77.00 -

257.00 -

- -

- -

4,232.00 -

3,651.00 -

1,650.00 -

153.00 -

207.00 -

6,900.00 -

7,500.00 -

7,700.00 -

210.00 -

- -

6,250.00 -

- -

- -

59.00 -

56.00 -

- -
2,475.00 -

- -

864.00 -

2,550.00 -

303.00 -

314.00 -

- -

- -

- -

89.00 -

9,955.00 -

59.00 -

- -

117.00 -

230.00 -

2,518.00 -

270.00 -

1,400.00 -

- -

- -

- -

- -

1,106.00 -

1,881.00 -
 5,464.00 -

7,040.00 -

6,820.00 -

55.00 -

- -

147.00 -

- -

1,121.00 -

571.00 -

125.00 -

- -

2,052.00 -

- -

- -

1,145.00 -

177,216.00 -

399.00 -

123.00 -

3,328.00 -

3,796.00 -

- -

432.00 -

3,500.00 -

96.00 -

2,684.00 -
 210.00 -

134.00 -

3,960.00 -

85.00 -

- -

- -

- -

180.00 -

3,414.00 -

- -

350.00 -

- -

- -

115.00 -

- -

- -

6,410.00 -

104.00 -

- -

560.00 -

- -

21,780.00 -

- -

- -

389,344.00 -
1,384,983.00 -

- -

4,857.00 -

32,549.00 -

- -

- -

2,010.00 -

2,500.00 -

1,199.00 -

- -

408.00 -

- -

- -

6,649.00 -

1,107.00 -

107.00 -

14,500.00 -

11,825.00 -

- -

- -

- -

352.00 -

- -

- -

123.00 -
 73.00 -

- -

- -

- -

- -

1,760.00 -

198.00 -

307.00 -

552.00 -

- -

- -

7,150.00 -

273.00 -

29,400.00 -

- -

121.00 -

2,620.00 -

2,640.00 -

- -

641.00 -

- -

- -

- -

479,996.00 -

- -
 7,100.00 -

281.00 -

1,035.00 -

117.00 -

413.00 -

195.00 -

12,375.00 -

354.00 -

- -

13,338.00 -

- -

- -

91.00 -

269.00 -

85.00 -

- -

89.00 -

- -

- -

2,900.00 -

18,000.00 -

- -

3,171.00 -

524.00 -

- -
 - -

66,000.00 -

217,500.00 -
18,824.00 -
- -
270,600.00 -
87,667.00 -
265,650.00 -
151,667.00 -
- -
- -
52,333.00 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
13,300.00 -
12,569.00 -
- -
- -
- -
 - -
56,360.00 -
28,204.00 -
76,620.00 -
17,450.00 -
23,270.00 -
1,325,000.00 -
144,540.00 -
141,648.00 -
- -
18,140.00 -
- -
- -
15,450.00 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

93.00 -
233.00 -
54.00 -
3,167.00 -
15,950.00 -
2,860.00 -
103.00 -
380.00 -
5,248.00 -
145.00 -
86.00 -
4,569.00 -
 91.00 -
1,408.00 -
12,100.00 -
1,650.00 -
153.00 -
207.00 -
864.00 -
303.00 -
314.00 -
7,040.00 -
6,820.00 -
96.00 -
180.00 -
350.00 -
115.00 -
560.00 -
6,649.00 -
1,107.00 -
73.00 -
198.00 -
29,400.00 -
7,100.00 -
117.00 -
413.00 -
91.00 -
270,600.00 -

. . .
RENCANA PENGADAAN BMHP DAN BHP
2021 2022
NO URAIAN
Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan
C. BAHAN KIMIA - - 0 -
251 ALUMINIUM TEST - - 0 -
252 AQUADEST 20 L - - 0 -
253 ARSENIC TEST - - 0 -
254 ASAM ASETAT 6 % - - 0 -
255 ASAM ASETAT 25 % - - 0 -
256 ASAM KLORIDA 0,1 N - - 0 -
257 ASAM SULFASALISILAT 20 % - - 0 -
258 ASAM URAT - - 0 -
259 BAHAN PENGAMBILAN TEST PAP SMEAR - - 0 -
260 BLOOD AGAR 500 G - - 0 -
261 BOD CELL TEST ( SPQ.1.00587.0001 ) - - 0 -
262 BOD NUTRIENT SALT MIXT ( SPQ 1.00688.0001 ) - - 0 -
263 BOD STANDART ( SPQ.1.00718.0001 ) - - 0 -
264 BORAKS TEST - - 0 -
265 BOX SLIDE / BOX OBJECT GLASS - - 0 -
266 BRILIANT GREEN 2 % ( 1.05454.0500 ) - - 0 -
267 BUFFER GIEMSA - - 0 -
268 BUFFER WRIGHT - - 0 -
269 BUFFER SOLUTION PH 7 - - 0 -
270 BUFFER SOLUTION PH 10 - - 0 -
271 CADMIUM 55 TEST - - 0 -
272 CALCIUM 100 TEST - - 0 -
273 CARBONAT HARDNESS TEST - - 0 -
274 CARREZ I - - 0 -
275 CARREZ II - - 0 -
276 CD 4 CONTROL - - 0 -
277 CD 4 MOBILE - - 0 -
278 CHLORIDE 175 TEST - - 0 -
279 CHROMATE (250 TEST) - - 0 -
280 COD CELL TEST ( SPQ.1.14541.0001 ) - - 0 -
281 COLESTEROL - - 0 -
282 COPPER TEST - - 0 -
283 COVER GLASS - - 0 -
284 CREATININ - - 0 -
285 CYANIDA TEST - - 0 -
286 DESINFEKTAN SPRAY 166,016.00 - 10 166,016.00
287 DIRUI BCC-3600 CLEANSER - - 0 -
288 DIRUI BCC-3600 CONTROL CBC NORMAL - - 0 -
289 DIRUI BCC-3600 DILUENT - - 0 -
290 DIRUI BCC-3600 LYSE - - 0 -
291 DIRUI CLINICAL CHEMICAL QC SERUM - - 0 -
292 EDTA 10 % 109,450.00 - 0 109,450.00
293 EMB AGAR 500 G - - 0 -
294 EMERSI OIL 99,110.00 - 0 99,110.00
295 ENZYMATIC CLEANER 32,040.00 - 150 32,040.00
296 ETANOL 96 % 1 L - - 0 -
297 EXTRAN MA O2 NETRAL 107553.2500 - - 0 -
298 FLUORIDE TEST SPQ 114761-0002 - - 0 -
299 FLUORIDE ( SPQ.1.14598.0001 ) - - 0 -
300 FOOD SECURITY KIT - - 0 -
301 FORMALDEHIDE TEST (100 TEST) - - 0 -
302 GLUCOSA - - 0 -
303 GOLONGAN DARAH ANTI SERA A 69,125.00 - 0 69,125.00
304 GOLONGAN DARAH ANTI SERA B 69,125.00 - 0 69,125.00
305 GOLONGAN DARAH ANTI SERA AB - - 0 -
306 GRAM CRYSTAL VIOLET - - 0 -
307 GRAM SAFRANIN - - 0 -
308 IODINA TEST 31,650.00 - 10 31,650.00
309 IRON TEST - - 0 -
310 KALIUM PERMANGANAT SERBUK - - 0 -
311 KAPORIT (GALON) - - 0 -
312 KAPORIT (BOTOL) - - 0 -
313 KERTAS KURKUMIN / TUMERIC PAPER - - 0 -
314 KOVACS INDOL - - 0 -
315 LACTOSE BROTH 500 G - - 0 -
316 LARUTAN BARIUM CHLORIDE - - 0 -
317 LARUTAN BENEDICT 4,545.00 - 10 4,545.00
318 LARUTAN DESINFEKTAN 500 ML - - 0 -
319 LARUTAN DESINFEKTAN 1 L 2,702,700.00 - 0 2,702,700.00
320 LARUTAN EOSIN 2 % 126,390.00 - 0 126,390.00
321 LARUTAN ETANOL ASAM - - 0 -
322 LARUTAN FOUCHET - - 0 -
323 LARUTAN GIEMSASTEIN - - 0 -
324 LARUTAN HAYEM - - 0 -
325 LARUTAN KARBOL FUCHSIN - - 0 -
326 LARUTAN KINYOUN - - 0 -
327 LARUTAN LUGOL 1 % - - 0 -
328 LARUTAN METILEN BIRU - - 0 -
329 LARUTAN NATRIUM CITRAT - - 0 -
330 LARUTAN REES ECKER - - 0 -
331 LARUTAN TURK - - 0 -
332 LARUTAN WRIGHT - - 0 -
333 LAURYL SULFATE - - 0 -
334 LEAD TEST (50TEST) - - 0 -
335 LISOL 41,000.00 - 0 41,000.00
336 MAC CONKEY AGAR - - 0 -
337 MANGANESE TEST - - 0 -
338 MANNITOL SALT PHENOL RED AGAR - - 0 -
339 METANOL - - 0 -
340 METANIL YELLOW TEST KIT - - 0 -
341 NITRAT TEST - - 0 -
342 NITRIT TEST - - 0 -
343 NUTRIENT AGAR - - 0 -
344 OBYEK GLASS 288.00 - 1550 288.00
345 OKSIGEN GAS DALAM TABUNG - - 0 -
346 OXYGEN REACTION BOTTLE - - 0 -
347 PERHIDROL (H2O2) 3 % 3,080.00 - 10 3,080.00
348 PLATE COUNT AGAR - - 0 -
349 POLI ALUMINIUM CHLORID (PAC) - - 0 -
350 POTATO DEXTRAN AGAR - - 0 -
351 RHODAMIN B TEST KIT - - 0 -
352 SELENITE BROTH - - 0 -
353 SGOT - - 0 -
354 SGPT - - 0 -
355 SPECTROQUANT PHOTO CHECK - 0 -
356 SQ COD - 0 -
357 SULFAT TEST - 0 -
358 TEST HAMIL URINE / HCG TEST 1,170.00 - 520 1,170.00
359 TEST ANTI HCV - 0 -
360 TEST HBsAG 10,866.00 - 1030 10,866.00
361 TEST HIV FOKUS - 0 -
362 TEST HIV INTECH - 0 -
363 TEST HIV ONCOPROBE - 0 -
364 TEST HIV RPR - 0 -
365 TEST HIV SD 11,975.00 - 1550 11,975.00
366 TEST HIV VIKIA / BIOMERIEUX - 0 -
367 TEST SYPHILIS SD 9,738.00 - 1240 9,738.00
368 TEST SYPHILIS TPHA - 0 -
369 TRIGLISERIDA - 0 -
370 TRYPTONE WATER - 0 -
371 UNIVERSAL INDIKATOR PH 0-14 ( 1.09535.0001 ) - 0 -
372 UREA / BUN - 0 -
373 URIN STRIP 2 PARAMETER - 0 -
374 URIN STRIP 3 PARAMETER 1,422.00 - 520 1,422.00
375 URIN STRIP 10 PARAMETER 1,422.00 - 0 1,422.00
376 VACUTAINER TUBE CLOT ACTIVATOR 3 ML - 0 -
377 VACUTAINER TUBE K3 EDTA 3 ML - 0 -
378 WIDAL REAGEN TEST KIT 272,500.00 - 0 272,500.00
379 XYLOL - 0 -
380 ZIEH NEELSEN REAGEN KIT 3,280,750.00 - 40 3,280,750.00
381 ZINK TEST ( AQQ.1.14412.0001 ) - 0 -
D. BAHAN MEDIS PAKAI HABIS - 0 -
382 ALAT DETEKSI RESIKO KEHAMILAN (ADRK) - 0 -
383 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,05 ML 1,463.00 - 760 1,463.00
384 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 0,5 ML 1,190.00 - 27400 1,190.00
385 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML 649.00 - 1030 649.00
386 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 ML 1,067.00 - 50 1,067.00
387 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML 649.00 - 2270 649.00
388 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML 704.00 - 1290 704.00
389 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 20 ML - 0 -
390 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 50 ML - 0 -
391 ALKOHOL SWAB 157.00 - 720 157.00
392 ANTISEPTIK HANDRUB 58,000.00 - 20 58,000.00
393 ANTISEPTIK HANDSCRUB 64,080.00 - 40 64,080.00
394 BIST MESS 146.00 - 0 146.00
395 BLOOD LANCET 26 G / 28 G 146.00 - 1030 146.00
396 BLOOD SET - 0 -
397 CAIRAN PENCUCI LUKA - 0 -
398 CARTRIDGE GENEXPERT - 0 -
399 CATGUT CHROMIC NO. 3/0 4,416.00 - 100 4,416.00
400 CATGUT PLAIN / BENANG BEDAH NO. 2/0 - 0 -
401 CATGUT PLAIN / BENANG BEDAH NO. 3/0 - 0 -
402 DEVELOPER - 0 -
403 FIXER - 0 -
404 FOLLEY CATHETER 2 WAY NO. 16 10,890.00 - 10 10,890.00
405 FOLLEY CATHETER 2 WAY NO. 18 10,890.00 - 30 10,890.00
406 GEL PERAWATAN LUKA - 0 -
407 INFUS SET ANAK 3,597.00 - 50 3,597.00
408 INFUS SET DEWASA 6,600.00 - 150 6,600.00
409 IV CATHETER NO. 18 14,625.00 - 100 14,625.00
410 IV CATHETER NO. 20 14,625.00 - 70 14,625.00
411 IV CATHETER NO. 22 14,625.00 - 80 14,625.00
412 IV CATHETER NO. 24 14,625.00 - 60 14,625.00
413 IV CATHETER NO. 26 - 0 -
414 JARUM JAHIT / BEDAH NO. 9 S/D 14 783.00 - 20 783.00
415 KANTONG MAYAT - 0 -
416 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM - 0 -
417 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM 12,500.00 - 30 12,500.00
418 KASA 16x16 625.00 - 2060 625.00
419 KASA HIDROFIL STERIL UKURAN 18 M X22 CM - 0 -
420 KASA KOMPRES 40/40 STERIL 1,600.00 - 20 1,600.00
421 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM 7,700.00 - 210 7,700.00
422 KASA PEMBALUT ELASTIS 4 INCI - 0 -
423 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 10 CM 607.00 - 50 607.00
424 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 15 CM 2,100.00 - 280 2,100.00
425 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 3 CM - 0 -
426 KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 5 CM - 0 -
427 KASA PERAWATAN LUKA - 0 -
428 KASET WITH SCREEN GREEN - 0 -
429 KERTAS EKG 80 MM X 30 M 2,733.00 - 10 2,733.00
430 MASKER 440.00 - 3090 440.00
431 MASKER NEBUL ANAK - 0 -
432 MASKER NEBUL DEWASA - 0 -
433 MASKER OKSIGEN ANAK 23,650.00 - 20 23,650.00
434 MASKER OKSIGEN DEWASA 23,650.00 - 20 23,650.00
435 MICROLIT TIP 10 µl / WHITE TIP - 0 -
436 MICROLIT TIP 200 µl / YELLOW TIP - 0 -
437 MICROLIT TIP 1 ML / BLUE TIP - 0 -
438 MORTIER + STAMFER - 0 -
439 NASAL CANULA ANAK 9,350.00 - 10 9,350.00
440 NASAL CANULA BAYI 7,900.00 - 20 7,900.00
441 NASAL CANULA DEWASA - 0 -
442 NEEDLE INSULIN - 0 -
443 PEMBALUT GIPS - 0 -
444 PLESTER 5 CM x 5 M 42,800.00 - 60 42,800.00
445 PLESTER 15 CM X 5 M - 0 -
446 POT SPUTUM 4,953.00 - 460 4,953.00
447 SAFETY BOX 2,5 L 16,268.00 - 260 16,268.00
448 SAFETY BOX 5 L 22,433.00 - 100 22,433.00
449 SARUNG TANGAN KEBIDANAN (PANJANG) 40,733.00 - 460 40,733.00
450 SARUNG TANGAN KERJA (TEBAL) M - L - 0 -
451 SARUNG TANGAN NON STERIL 924.00 - 7210 924.00
452 SARUNG TANGAN STERIL 3,630.00 - 520 3,630.00
453 SCALPVEIN / WING NEDLE NO. 23 - 0 -
454 SCALPVEIN / WING NEDLE NO. 25 - 0 -
455 SENDOK SIRUP 450.00 - 0 450.00
456 SILK / BENANG SUTERA NO. 3/0 3,575.00 - 100 3,575.00
457 SLIM ZUIKER / MUCUS EXTRACTOR 7,040.00 - 120 7,040.00
458 SPATULA VAGINA KAYU - 0 -
459 STERILIZATION POUCHES 7X26 519,000.00 - 0 519,000.00
460 STERILIZATION POUCHES 9X26 - 0 -
461 TEST STRIP ASAM URAT BENECHECK 6,101.00 - 1000 6,101.00
462 TEST STRIP GLUKOSA ACCUCHECK - 0 -
463 TEST STRIP GLUKOSA BENECHECK 3,303.00 - 11280 3,303.00
464 TEST STRIP HB MISSION 8,040.00 - 2060 8,040.00
465 TEST STRIP KOLESTEROL BENECHECK 25,261.00 - 1570 25,261.00
466 UNDERPAD 4,620.00 - 520 4,620.00
467 URINE BAG STERIL 4,202.00 - 10 4,202.00
468 USG GEL 18,500.00 - 10 18,500.00
469 X RAY FILM UKURAN 24X30 - 0 -
470 X RAY FILM UKURAN 30X40 - 0 -
471 X RAY FILM UKURAN 35X35 - 0 -
-
C. BAHAN KIMIA -
286 DESINFEKTAN SPRAY 166,016.00 - 20 Rp - 166,016.00
287 DIRUI BCC-3600 CLEANSER 1,800,000.00 - 3 Rp - 1,800,000.00
288 DIRUI BCC-3600 CONTROL CBC NORMAL 900,000.00 - 4 Rp - 900,000.00
289 DIRUI BCC-3600 DILUENT 1,350,000.00 - 3 Rp - 1,350,000.00
290 DIRUI BCC-3600 LYSE 2,115,000.00 - 3 Rp - 2,115,000.00
291 DIRUI CLINICAL CHEMICAL QC SERUM 284,400.00 - 2 Rp - 284,400.00
292 EDTA 10 % 109,450.00 - 2 Rp - 109,450.00
295 ENZYMATIC CLEANER 32,040.00 - 100 Rp - 32,040.00
303 GOLONGAN DARAH ANTI SERA A 69,125.00 - 4 Rp - 69,125.00
304 GOLONGAN DARAH ANTI SERA B 69,125.00 - 4 Rp - 69,125.00
305 GOLONGAN DARAH ANTI SERA AB 69,125.00 - 4 Rp - 69,125.00
GOLONGAN DARAH ANTI RHESUS 69,125.00 - 4 69,125.00
358 TEST HAMIL URINE / HCG TEST 1,170.00 - 520 Rp - 1,170.00
360 TEST HBsAG 10,866.00 - 520 Rp - 10,866.00
374 URIN STRIP 3 PARAMETER 1,422.00 - 1030 1,422.00
375 URIN STRIP 10 PARAMETER 1,422.00 - 460 1,422.00
376 VACUTAINER TUBE CLOT ACTIVATOR 3 ML 914.00 - 310 914.00
377 VACUTAINER TUBE K3 EDTA 3 ML 914.00 - 310 914.00
378 WIDAL REAGEN TEST KIT 272,500.00 - 2 Rp - 272,500.00
RAPID DENGUE NS1 88,000.00 - 50 88,000.00
D. BAHAN MEDIS PAKAI HABIS -
385 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML 649.00 - 1030 Rp - 649.00
387 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML 649.00 - 1030 Rp - 649.00
391 ALKOHOL SWAB 157.00 - 2060 Rp - 157.00
392 ANTISEPTIK HANDRUB 58,000.00 - 50 Rp - 58,000.00
393 ANTISEPTIK HANDSCRUB 64,080.00 - 20 Rp - 64,080.00
394 BIST MESS 146.00 - 520 Rp - 146.00
395 BLOOD LANCET 26 G / 28 G 146.00 - 4120 Rp - 146.00
399 CATGUT CHROMIC NO. 3/0 4,416.00 - 100 Rp - 4,416.00
418 KASA 16x16 625.00 - 1550 Rp - 625.00
430 MASKER 440.00 - 5150 440.00
451 SARUNG TANGAN NON STERIL 924.00 - 10300 924.00
452 SARUNG TANGAN STERIL 3,630.00 - 1030 3,630.00
455 SENDOK SIRUP 450.00 - 1030 450.00
456 SILK / BENANG SUTERA NO. 3/0 3,575.00 - 70 3,575.00
459 STERILIZATION POUCHES 7X26 519,000.00 - 4 519,000.00
464 TEST STRIP HB MISSION 8,040.00 - 3300 8,040.00
465 TEST STRIP KOLESTEROL BENECHECK 25,261.00 - 720 25,261.00
466 UNDERPAD 4,620.00 - 720 Rp - 4,620.00

. . . . . . . . . .
2022
Jumlah Sumber Dana Unit Satuan
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
2023 2024
Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
- - 0 - -
 - 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
1,660,160.00 10 166,016.00 1,660,160.00 10 166,016.00 1,660,160.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 109,450.00 - 0 109,450.00 -
- 0 - - 0 - -
- 0 99,110.00 - 0 99,110.00 -
4,806,000.00 150 32,040.00 4,806,000.00 150 32,040.00 4,806,000.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 69,125.00 - 0 69,125.00 -
- 0 69,125.00 - 0 69,125.00 -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
316,500.00 10 31,650.00 316,500.00 10 31,650.00 316,500.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
 - 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
45,450.00 10 4,545.00 45,450.00 10 4,545.00 45,450.00
- 0 - - 0 - -
- 0 2,702,700.00 - 0 2,702,700.00 -
- 0 126,390.00 - 0 126,390.00 -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 41,000.00 - 0 41,000.00 -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
446,400.00 1600 288.00 460,800.00 1650 288.00 475,200.00
 - 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
30,800.00 10 3,080.00 30,800.00 10 3,080.00 30,800.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
608,400.00 540 1,170.00 631,800.00 560 1,170.00 655,200.00
- 0 - - 0 - -
11,191,980.00 1060 10,866.00 11,517,960.00 1090 10,866.00 11,843,940.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
18,561,250.00 1600 11,975.00 19,160,000.00 1650 11,975.00 19,758,750.00
- 0 - - 0 - -
12,075,120.00 1280 9,738.00 12,464,640.00 1320 9,738.00 12,854,160.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
739,440.00 540 1,422.00 767,880.00 560 1,422.00 796,320.00
- 0 1,422.00 - 0 1,422.00 -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
 - 0 272,500.00 - 0 272,500.00 -
- 0 - - 0 - -
131,230,000.00 40 3,280,750.00 131,230,000.00 40 3,280,750.00 131,230,000.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
1,111,880.00 780 1,463.00 1,141,140.00 800 1,463.00 1,170,400.00
32,606,000.00 28220 1,190.00 33,581,800.00 29070 1,190.00 34,593,300.00
668,470.00 1060 649.00 687,940.00 1090 649.00 707,410.00
53,350.00 50 1,067.00 53,350.00 50 1,067.00 53,350.00
1,473,230.00 2340 649.00 1,518,660.00 2410 649.00 1,564,090.00
908,160.00 1330 704.00 936,320.00 1370 704.00 964,480.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
113,040.00 740 157.00 116,180.00 760 157.00 119,320.00
1,160,000.00 20 58,000.00 1,160,000.00 20 58,000.00 1,160,000.00
2,563,200.00 40 64,080.00 2,563,200.00 40 64,080.00 2,563,200.00
- 0 146.00 - 0 146.00 -
150,380.00 1060 146.00 154,760.00 1090 146.00 159,140.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
441,600.00 100 4,416.00 441,600.00 100 4,416.00 441,600.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
108,900.00 10 10,890.00 108,900.00 10 10,890.00 108,900.00
326,700.00 30 10,890.00 326,700.00 30 10,890.00 326,700.00
- 0 - - 0 - -
179,850.00 50 3,597.00 179,850.00 50 3,597.00 179,850.00
990,000.00 150 6,600.00 990,000.00 150 6,600.00 990,000.00
1,462,500.00 100 14,625.00 1,462,500.00 100 14,625.00 1,462,500.00
1,023,750.00 70 14,625.00 1,023,750.00 70 14,625.00 1,023,750.00
1,170,000.00 80 14,625.00 1,170,000.00 80 14,625.00 1,170,000.00
877,500.00 60 14,625.00 877,500.00 60 14,625.00 877,500.00
- 0 - - 0 - -
15,660.00 20 783.00 15,660.00 20 783.00 15,660.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
375,000.00 30 12,500.00 375,000.00 30 12,500.00 375,000.00
1,287,500.00 2120 625.00 1,325,000.00 2180 625.00 1,362,500.00
- 0 - - 0 - -
32,000.00 20 1,600.00 32,000.00 20 1,600.00 32,000.00
1,617,000.00 220 7,700.00 1,694,000.00 230 7,700.00 1,771,000.00
- 0 - - 0 - -
30,350.00 50 607.00 30,350.00 50 607.00 30,350.00
588,000.00 290 2,100.00 609,000.00 300 2,100.00 630,000.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
27,330.00 10 2,733.00 27,330.00 10 2,733.00 27,330.00
1,359,600.00 3180 440.00 1,399,200.00 3280 440.00 1,443,200.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
473,000.00 20 23,650.00 473,000.00 20 23,650.00 473,000.00
473,000.00 20 23,650.00 473,000.00 20 23,650.00 473,000.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
93,500.00 10 9,350.00 93,500.00 10 9,350.00 93,500.00
158,000.00 20 7,900.00 158,000.00 20 7,900.00 158,000.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
 - 0 - - 0 - -
2,568,000.00 60 42,800.00 2,568,000.00 60 42,800.00 2,568,000.00
- 0 - - 0 - -
2,278,380.00 470 4,953.00 2,327,910.00 480 4,953.00 2,377,440.00
4,229,680.00 270 16,268.00 4,392,360.00 280 16,268.00 4,555,040.00
2,243,300.00 100 22,433.00 2,243,300.00 100 22,433.00 2,243,300.00
18,737,180.00 470 40,733.00 19,144,510.00 480 40,733.00 19,551,840.00
- 0 - - 0 - -
6,662,040.00 7430 924.00 6,865,320.00 7650 924.00 7,068,600.00
1,887,600.00 540 3,630.00 1,960,200.00 560 3,630.00 2,032,800.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 450.00 - 0 450.00 -
357,500.00 100 3,575.00 357,500.00 100 3,575.00 357,500.00
844,800.00 120 7,040.00 844,800.00 120 7,040.00 844,800.00
- 0 - - 0 - -
- 0 519,000.00 - 0 519,000.00 -
- 0 - - 0 - -
6,101,000.00 1030 6,101.00 6,284,030.00 1060 6,101.00 6,467,060.00
- 0 - - 0 - -
37,257,840.00 11620 3,303.00 38,380,860.00 11970 3,303.00 39,536,910.00
16,562,400.00 2120 8,040.00 17,044,800.00 2180 8,040.00 17,527,200.00
39,659,770.00 1620 25,261.00 40,922,820.00 1670 25,261.00 42,185,870.00
2,402,400.00 540 4,620.00 2,494,800.00 560 4,620.00 2,587,200.00
42,020.00 10 4,202.00 42,020.00 10 4,202.00 42,020.00
185,000.00 10 18,500.00 185,000.00 10 18,500.00 185,000.00
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- 0 - - 0 - -
- - -
- - -
3,320,320.00 20 Rp - 166,016.00 3,320,320.00 20 Rp - 166,016.00 3,320,320.00
5,400,000.00 3 Rp - 1,800,000.00 5,400,000.00 3 Rp - 1,800,000.00 5,400,000.00
3,600,000.00 4 Rp - 900,000.00 3,600,000.00 4 Rp - 900,000.00 3,600,000.00
4,050,000.00 3 Rp - 1,350,000.00 4,050,000.00 3 Rp - 1,350,000.00 4,050,000.00
6,345,000.00 3 Rp - 2,115,000.00 6,345,000.00 3 Rp - 2,115,000.00 6,345,000.00
568,800.00 2 Rp - 284,400.00 568,800.00 2 Rp - 284,400.00 568,800.00
218,900.00 2 Rp - 109,450.00 218,900.00 2 Rp - 109,450.00 218,900.00
3,204,000.00 100 Rp - 32,040.00 3,204,000.00 100 Rp - 32,040.00 3,204,000.00
276,500.00 4 Rp - 69,125.00 276,500.00 4 Rp - 69,125.00 276,500.00
276,500.00 4 Rp - 69,125.00 276,500.00 4 Rp - 69,125.00 276,500.00
276,500.00 4 Rp - 69,125.00 276,500.00 4 Rp - 69,125.00 276,500.00
276,500.00 4 69,125.00 276,500.00 4 69,125.00 276,500.00
608,400.00 540 Rp - 1,170.00 631,800.00 560 Rp - 1,170.00 655,200.00
5,650,320.00 540 Rp - 10,866.00 5,867,640.00 560 Rp - 10,866.00 6,084,960.00
1,464,660.00 1060 1,422.00 1,507,320.00 1090 1,422.00 1,549,980.00
654,120.00 470 1,422.00 668,340.00 480 1,422.00 682,560.00
283,340.00 320 914.00 292,480.00 330 914.00 301,620.00
283,340.00 320 914.00 292,480.00 330 914.00 301,620.00
545,000.00 2 Rp - 272,500.00 545,000.00 2 Rp - 272,500.00 545,000.00
4,400,000.00 50 88,000.00 4,400,000.00 50 88,000.00 4,400,000.00
- - -
668,470.00 1060 Rp - 649.00 687,940.00 1090 Rp - 649.00 707,410.00
668,470.00 1060 Rp - 649.00 687,940.00 1090 Rp - 649.00 707,410.00
323,420.00 2120 Rp - 157.00 332,840.00 2180 Rp - 157.00 342,260.00
2,900,000.00 50 Rp - 58,000.00 2,900,000.00 50 Rp - 58,000.00 2,900,000.00
1,281,600.00 20 Rp - 64,080.00 1,281,600.00 20 Rp - 64,080.00 1,281,600.00
75,920.00 540 Rp - 146.00 78,840.00 560 Rp - 146.00 81,760.00
601,520.00 4240 Rp - 146.00 619,040.00 4370 Rp - 146.00 638,020.00
441,600.00 100 Rp - 4,416.00 441,600.00 100 Rp - 4,416.00 441,600.00
968,750.00 1600 Rp - 625.00 1,000,000.00 1650 Rp - 625.00 1,031,250.00
2,266,000.00 5300 440.00 2,332,000.00 5460 440.00 2,402,400.00
9,517,200.00 10610 924.00 9,803,640.00 10930 924.00 10,099,320.00
3,738,900.00 1060 3,630.00 3,847,800.00 1090 3,630.00 3,956,700.00
463,500.00 1060 450.00 477,000.00 1090 450.00 490,500.00
250,250.00 70 3,575.00 250,250.00 70 3,575.00 250,250.00
 2,076,000.00 4 519,000.00 2,076,000.00 4 519,000.00 2,076,000.00
26,532,000.00 3400 8,040.00 27,336,000.00 3500 8,040.00 28,140,000.00
18,187,920.00 740 25,261.00 18,693,140.00 760 25,261.00 19,198,360.00
3,326,400.00 740 Rp - 4,620.00 3,418,800.00 760 Rp - 4,620.00 3,511,200.00

. . . . . . . . . . .
 2025
Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana
0 - - BLUD-Kapitasi
0 - - BLUD-Non Kapitasi
0 - - BLUD-Umum
0 - - APBD Kab-BOK
0 - - APBD Kab-Operasional
0 - - APBD Kab-Sarpras
0 - - APBD-Provinsi
0 - - APBN
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
 0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
10 166,016.00 1,660,160.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 109,450.00 -
0 - -
0 99,110.00 -
150 32,040.00 4,806,000.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 69,125.00 -
0 69,125.00 -
0 - -
0 - -
0 - -
10 31,650.00 316,500.00
0 - -
0 - -
0 - -
 0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
10 4,545.00 45,450.00
0 - -
0 2,702,700.00 -
0 126,390.00 -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 41,000.00 -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
1700 288.00 489,600.00
 0 - -
0 - -
10 3,080.00 30,800.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
580 1,170.00 678,600.00
0 - -
1120 10,866.00 12,169,920.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
1700 11,975.00 20,357,500.00
0 - -
1360 9,738.00 13,243,680.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
580 1,422.00 824,760.00
0 1,422.00 -
0 - -
0 - -
 0 272,500.00 -
0 - -
40 3,280,750.00 131,230,000.00
0 - -
0 - -
0 - -
820 1,463.00 1,199,660.00
29940 1,190.00 35,628,600.00
1120 649.00 726,880.00
50 1,067.00 53,350.00
2480 649.00 1,609,520.00
1410 704.00 992,640.00
0 - -
0 - -
780 157.00 122,460.00
20 58,000.00 1,160,000.00
40 64,080.00 2,563,200.00
0 146.00 -
1120 146.00 163,520.00
0 - -
0 - -
0 - -
100 4,416.00 441,600.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
10 10,890.00 108,900.00
30 10,890.00 326,700.00
0 - -
50 3,597.00 179,850.00
150 6,600.00 990,000.00
100 14,625.00 1,462,500.00
70 14,625.00 1,023,750.00
80 14,625.00 1,170,000.00
60 14,625.00 877,500.00
0 - -
20 783.00 15,660.00
0 - -
0 - -
30 12,500.00 375,000.00
2250 625.00 1,406,250.00
0 - -
20 1,600.00 32,000.00
240 7,700.00 1,848,000.00
0 - -
50 607.00 30,350.00
310 2,100.00 651,000.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
10 2,733.00 27,330.00
3380 440.00 1,487,200.00
0 - -
0 - -
20 23,650.00 473,000.00
20 23,650.00 473,000.00
0 - -
0 - -
0 - -
0 - -
10 9,350.00 93,500.00
20 7,900.00 158,000.00
0 - -
0 - -
 0 - -
60 42,800.00 2,568,000.00
0 - -
490 4,953.00 2,426,970.00
290 16,268.00 4,717,720.00
100 22,433.00 2,243,300.00
490 40,733.00 19,959,170.00
0 - -
7880 924.00 7,281,120.00
580 3,630.00 2,105,400.00
0 - -
0 - -
0 450.00 -
100 3,575.00 357,500.00
120 7,040.00 844,800.00
0 - -
0 519,000.00 -
0 - -
1090 6,101.00 6,650,090.00
0 - -
12330 3,303.00 40,725,990.00
2250 8,040.00 18,090,000.00
1720 25,261.00 43,448,920.00
580 4,620.00 2,679,600.00
10 4,202.00 42,020.00
10 18,500.00 185,000.00
0 - -
0 - -
0 - -
-
-
20 Rp - 166,016.00 3,320,320.00
3 Rp - 1,800,000.00 5,400,000.00
 4 Rp - 900,000.00 3,600,000.00
3 Rp - 1,350,000.00 4,050,000.00
3 Rp - 2,115,000.00 6,345,000.00
2 Rp - 284,400.00 568,800.00
2 Rp - 109,450.00 218,900.00
100 Rp - 32,040.00 3,204,000.00
4 Rp - 69,125.00 276,500.00
4 Rp - 69,125.00 276,500.00
4 Rp - 69,125.00 276,500.00
4 69,125.00 276,500.00
580 Rp - 1,170.00 678,600.00
580 Rp - 10,866.00 6,302,280.00
1120 1,422.00 1,592,640.00
490 1,422.00 696,780.00
340 914.00 310,760.00
340 914.00 310,760.00
2 Rp - 272,500.00 545,000.00
50 88,000.00 4,400,000.00
-
1120 Rp - 649.00 726,880.00
1120 Rp - 649.00 726,880.00
2250 Rp - 157.00 353,250.00
50 Rp - 58,000.00 2,900,000.00
20 Rp - 64,080.00 1,281,600.00
580 Rp - 146.00 84,680.00
4500 Rp - 146.00 657,000.00
100 Rp - 4,416.00 441,600.00
1700 Rp - 625.00 1,062,500.00
5620 440.00 2,472,800.00
11260 924.00 10,404,240.00
1120 3,630.00 4,065,600.00
1120 450.00 504,000.00
70 3,575.00 250,250.00
 4 519,000.00 2,076,000.00
3610 8,040.00 29,024,400.00
780 25,261.00 19,703,580.00
780 Rp - 4,620.00 3,603,600.00

. . . . . .
RENCANA PENGADAAN ASET NON-ALKES
2021
NO URAIAN
Kode Unit Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kursi Rapat 541 Alat Kantor 2 Unit 1,500,000.00 3,000,000.00
2 Sumur Bor 551 Bangunan 1 Unit 25,000,000.00 25,000,000.00
3 Genset Kapasitas … 542 Alat Rumah tangga 170,000.00 -
4 Mesin + Kartu ID pasien 20,000,000.00 -
5 Komputer 7,000,000.00 -
6 printer 4,000,000.00 -
7 Laptop 10,000,000.00 -
8 kursi putar busa 350,000.00 -
9 kursi tunggu pasien 4,200,000.00 -
10 Almari Alat 4,200,000.00 -
11 Almari Arsip 3,000,000.00 -
12 Rak Penyimpanan RM -
13 tralis 500,000.00 -
14 Gorden 500,000.00 -
15 Running tag 3,850,000.00 -
16 sarana air bersih 7,000,000.00 -
17 AC 3,000,000.00 -
18 TV 32 inch -
19 Monitor touchscreen -
20 Sistem proteksi petir -
21 Wireless + Headset -
22 Kipas angin -
23 Megaphone -
24 Mobil pusling 250,000,000.00 -
25 Papan data 250,000.00 -
26 Lampu neon 75,000.00 -
27 Penambahan area CCTV -
28 Layar Ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1,000,000.00 -
29 Leaflet-Leaflet 250,000.00 -
30 Papan Tulis Putih 250,000.00 -
31 Poster-Poster 200,000.00 -
32 Proyektor / LCD Proyektor 1,000,000.00 -
33 Radio Kaset/ Tape Recorder 500,000.00 -
34 Televisi dan Antena 541 Alat Kantor 4,500,000.00 -
35 VCD/ DVD Player 500,000.00 -
36 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1,500,000.00 -
37 Flasdist 100,000.00 -
38 Modem ( BOK,JKN,Opras) 100,000.00 -
39 Mesin finger pelayanan pendaftaran (22) -
40 Aplikasi pemetaan PKM jenu 55,000,000.00 -
41 Logbook -
42 Aplikasi M-pkm jenu -
43 Aplikasi SMS blast -
44 Mesin Printing Braille -

45 541 Alat Kantor -

Guiding block 10,000,000.00
46 hand rail 10,000,000.00 -
47 Peta Pelayanan (huruf Braille) 50,000,000.00 -
48 Aplikasi Pendaftaran online 45,000,000.00 -
49 Aplikasi Pelayanan Rekam Medik
50 Sarana pelayanan rehab medik
51 Renovasi aula, ruang tindakan, ruang gigi 100,000,000.00 -
52 Lahan untuk rumha dinas
53 Renovasi gedung puskesmas

. . . . . . .
 2022
Sumber Dana Kode Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Kode
BLUD-Kapitasi 541 Alat Kantor - BLUD-Kapitasi
APBD Kab-Sarpras -
542 Alat Rumah tangga 1 Set 200,000,000.00 200,000,000.00 APBD Kab-Sarpras
-
7,350,000.00 -
3,150,000.00 -
11,550,000.00 -
682,500.00 -
4,462,500.00 -
3,675,000.00 -
3,150,000.00 -
1,000,000.00 -
-
-
-
-
3,000,000.00 -
3,000,000.00 -
10,000,000.00 -
15,000,000.00 -
3,500,000.00 -
500,000.00 -
2,000,000.00 -
-
262,500.00 -
78,750.00 -
1,000,000.00 -
-
262,500.00 -
 250,000.00 -
210,000.00 -
-
-
BLUD-Kapitasi -
-
-
105,000.00 -
105,000.00 -
25,000,000.00 -
-
-
50,000,000.00 -
-
-
APBD Kab- APBD Kab-
541 Alat Kantor - 541 Alat Kantor
Operasional 1,000,000.00 Operasional
2,000,000.00 -

. . . . . . . .
 2023 2024
Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Kode Unit Satuan Harga Satuan
682,500.00 - 682,500.00
- 10,000,000.00
-
-
7,717,500.00 - 8,103,375.00
3,307,500.00 - 3,472,875.00
12,127,500.00 - 12,733,875.00
716,625.00 -
4,685,625.00 - 4,919,906.25
3,858,750.00 - 4,051,687.50
3,307,500.00 - 3,472,875.00
1,050,000.00 - 1,102,500.00
500,000.00 - -
- -
3,850,000.00 - -
-
3,000,000.00 -
-
- 10,000,000.00
- 15,000,000.00
-
525,000.00 - 551,250.00
-
-
275,625.00 - 289,406.25
82,687.50 - 86,821.88
-
-
275,625.00 - 289,406.25
 -
220,500.00 - 231,525.00
- 1,000,000.00
- 500,000.00
- 4,500,000.00
- -
- -
110,250.00 - 115,762.50
110,250.00 - 115,762.50
-
-
35,000,000.00 -
-
- 50,000,000.00
-
APBD Kab-
- 541 Alat Kantor
1,050,000.00 Operasional 1,102,500.00
2,100,000.00 - 2,205,000.00

50,000,000.00
50,000,000.00

. . . . . . . . .
4 2025
Jumlah Sumber Dana Kode Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana
- 682,500.00 -
- -
- -
- -
- 8,508,543.75 -
- 3,646,518.75 -
- 13,370,568.75 -
- -
- 5,165,901.56 -
- 4,254,271.88 -
- 3,646,518.75 -
- 1,157,625.00 -
- -
- 500,000.00 -
- -
- 7,000,000.00 -
- -
- -
- -
- -
- -
- 578,812.50 -
- 2,500,000.00 -
- -
- 303,876.56 -
- 91,162.97 -
- -
- -
- 303,876.56 -
 - -
- 243,101.25 -
- -
- -
- -
- 500,000.00 -
- 1,500,000.00 -
- 121,550.63 -
- 121,550.63 -
- -
- -
- -
- -
- -
- 500,000,000.00 25,000,000.00
APBD Kab- APBD Kab-
- 541 Alat Kantor -
Operasional 1,157,625.00 Operasional
- 2,315,250.00 -
-
-
- -
- -
-
-
-

. . .
RENCANA PENGADAAN ALKES
2021 2022
NO URAIAN
Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan
1 Trial frame -
2 handle kaca nasopharing 1,250,000.00 - BLUD-Kapitasi
3 handle kaca laring 1,560,000.00 -
4 kaca nasopharing uk 2.4.5.6 -
5 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi -
6 Lup binokuler (3-5 Dioptri) -
7 Opthalmoscope 750,000.00 -
8 Skinfold caliper -
9 Tonometer schiotz -
10 handle kaca nasopharing -
11 handle kaca laring -
12 Laringoskop anak 1,300,000.00 -
13 Laringoskop dewasa 4,700,000.00 -
14 Laringoskop Neonatus bilah lurus 2,000,000.00 -
15 Refraktor 1,200,000.00 -
16 resusitator neonatus & sungkup -
17 Timbangan dewasa -
18 Timbangan bayii/ baby scale 480,000.00 -
19 Tensimeter digital 715,000.00 -
20 Thermalgun -
21 Dopller -
22 Dopller 1,300,000.00 -
23 Stretcher/Brankar 2,500,000.00 -
24 Rigid laryngoscope/laryngoscope bilah lurus 1,200,000.00 -
25 HB. Meter elektrik -
26 Termometer bayi digital -
27 Penlight -
Laborat -
28 Mikropipet ( 0 - 10µl) -
29 Mikropipet ( 10 - 100µl) -
30 Mikropipet ( 100 - 1000µl) 2,300,000.00 -
31 HB. Mission plus -
32 Hemositometer -
33 Urinemeter -
Westergren -
36 -
Peralatan Bedah mata kecil: -
37 Tonometer -
38 Spekulum mata ( Weis) -
39 Punchum Lakrimalis -
40 Retraktor13 cm( Desmare) -
41 Alat mengeluarkan benda asing -
42 Pinset Epilasi -
43 Pinset untuk insisi Hordeolum -
44 Kuret untuk membersihkan hordeulum -
45 Pinset untuk insisi Hordeolum -
46 Kuret untuk membersihkan hordeulum -
UGD -
1 Cauter ( UGD) 2,000,000.00 -
2 Jakson reeeze 1,000,000.00 -
Spalk/bidai semua ukuran,tungkai,lengan,tlang
3 -
punggung,leher,
4 Guedel Airway / Oropharyngeal airway -
5 Forceps Bayonet -
6 Gunting Bedah Standar, Lengkung -

7 Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam -

8 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul -

9 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tajam -

10 Gunting Pembalut -
11 Othoscope -
12 Hooked probes -
13 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata -
14 Resusitator Bayi -
15 Resusitator anak -
16 Resusitator dewasa -
17 Lampu kepala -
18 Panjnag badan -
19 Check gula darah,Asam -
20 Termos standar Imunisasi -
21 Cold pack -
22 Higrometer -
23 Kaca mulut + gagagng -
24 Pinset Gigi -
25 Stop watch -
26 Pen lancet -
27 Pispot wanita,pria @ 1 -
28 Buli-buli dingin -
29 Buli-buli panas -
30 Mess Bedah -
31 Manset anak dengan velcro -
32 Manset dewasa dengan velcro -
33 Stetoskop duplex / simplex -
34 Bak Instrumen terttutup SH 509 -
35 KOM -
36 KOM terttutup -
37 Gunting jaringan -
38 Gunting iris lurus -
39 Pinset chirurgis -
40 Arteri klem -
41 Needle holder -
42 Selang penghisap lendir -
43 Semprit glisern -
44 Waskom cekung 36 cm -
45 Ring THT -
46 Hook THT -
47 Aplikator kapas THT -
48 Speculum Mata -
49 Alat untuk mengeluarkan benda asing/aligator -
50 Metline -
51 Senter Besar -

APD ( Kaca mata goglee,sarung

52 -
tangan,masker,aspron,sepatu penutup kepala)

53 Lembar kartu tes baca -

54 Tes buta warna -
55 Kartu Tes penglihatan dekat -
56 Alat tes Hemoglobin -
57 Forcep Aligator -
58 Forcep Bayonet -
59 Magil Forcep -
60 Kanula hidung anak -
61 Kanula hidung Dewasa -
R. Gigi -
106 Enamel Access Cutter -
107 Hatchet -
108 Batu Asah -

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional

109 -
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
1,500,000.00
Dental handpiece and accessories/Contra angle
110 -
hand piece 2,500,000.00
111 Handpiece Straight 2,500,000.00 -
112 Klem/pemegang jarum jahit -
113 Jarum K-File (15-40) -
114 Jarum K-File (45-80) -
115 Light Curing -
116 Periodontal Probe -
117 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) -
118 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) -
119 Pelindung Jari -
Mikromotor denken Straight dan Contra Angle Hand
120 -
Piece 1,750,000.00
R. Farmasi -
1 Micro balance -
2 Batang pengaduk / Strirring Rod -
3 Corong -
4 Gelas Pengukur 10 mL -
5 Gelas Pengukur 100mL -
6 Gelas Pengukur 250 mL -
7 Gelas Piala 100mL -
8 Gelas Piala 500 mL -
9 Gelas Piala 1L -
Pipetting and diluting system for clinical
10 -
use/Perangkat pipet
11 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor -
R. Promkes -
1 Cetakan Jamban -
2 Biblioterapi -
3 Cetakan Sumur Gali (Cicin) -
4 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) -
5 Gambar Anatomi Gigi -
6 Gambar Anatomi Mata -
7 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 -
8 Gambar Panggul Laki-Laki -
9 Alat Permainan Edukatif (APE) -
-
1 APD ( jas Leb) -
2 Kaca mata Google -
3 Sepatu Boot -
4 Tutup Kepala -
5 Alat penyangga lengan -
6 Manset anak -
7 Bola Tensimeter -
8 Mesin Braille -
9 Cold storage limbah B3 ( sanitarian) 45,000,000.00 -
10 Autometic external defribillator (AED) 75,000,000.00 -
11 USG -

IUD kit
Implant Kit
Lansia Kit
PHN kit
UKGS kit
Posyandu KIt
UKS kit
UKK kit
Pustu set

Vaksin Carier 2,130,000.00 -

Tabung Oksigen+ regulator 2,200,000.00 -
Tensimeter Aneroid 85,000.00 -
Timbangan injak digital 280,000.00 -
Timbangan digital 715,000.00 -
 Rp -

. . . . . . . . .
 2022 2023 2024
Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan
655,000.00 - -
1,312,500.00 - -
1,638,000.00 - 1,802,000.00 -
- 750,000.00 750,000.00
- 650,000.00 650,000.00
- 500,000.00 -
800,000.00 - 840,000.00 -
- 350,000.00 350,000.00
- 250,000.00 250,000.00
- 500,000.00 -
- -
1,365,000.00 - -
4,700,000.00 - -
2,000,000.00 - -
- -
- 500,000.00 -
115,500.00 - 110,000.00 -
493,500.00 - 470,000.00 -
493,500.00 - 470,000.00 -
2,362,500.00 - 2,480,625.00 -
- 1,300,000.00 -
1,350,000.00 - 1,418,000.00 -
- -
- -
350,000.00 - -
155,000.00 - -
130,000.00 - 125,000.00 -
- -
 - -
- -
- -
- -
50,000,000.00 - -
2,500,000.00 - -
100,000.00 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
89,250.00
26,250.00 - -
57,750.00 - -
57,750.00 - -

- -
68,250.00
- -
78,750.00
- -

- -
682,500.00 - 716,625.00 -
- - -
- - -
288,750.00 - 303,187.50 -
288,750.00 - 303,187.50 -
- 303,188.00 -
450,000.00 - -
- -
500,000.00 - 500,000.00 -
- 2,150,000.00 -
- 100,000.00 -
- -
- -
- -
- -
- 95,000.00 -
- -
50,000.00 - -
50,000.00 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -

- -

-
-
-
-
 -
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
350,000.00 -
450,000.00 -
450,000.00 -
475,000.00 -
350,000.00 -
350,000.00 -
250,000.00 -
200,000.00 -
1,000,000.00 -
-
- 500,000.00 -
- 75,000.00 -
- 150,000.00 -
- 50,000.00 -
- 50,000.00 -
-
-
-
-
-
- unit 85,000,000.00
-
- 1,500,000.00 -
- 1,200,000.00 -
- 1,000,000.00 -
- 1,250,000.00 -
- 2,500,000.00 -
- 600,000.00 -
- 2,150,000.00 -
- 2,500,000.00 -
-
-
-
-
-
-
-
 Rp - Rp 85,000,000

. . . . . . . . . .
 2024 2025
Harga Satuan Jumlah Sumber Dana Unit Satuan Harga Satuan Jumlah Sumber Dana
- - BLUD-Kapitasi
- - BLUD-Non Kapitasi
- - BLUD-Umum
- - APBD Kab-BOK
- - APBD Kab-Operasional
- - APBD Kab-Sarpras
882,000.00 - 926,000.00 - APBD-Provinsi
- - APBN
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
500,000.00 - 500,000.00 -
2,604,656.25 - 2,734,889.06 -
- -
1,488,000.00 - 1,563,000.00 -
- -
- -
- -
- -
136,500.00 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 500,000.00 500,000.00
- 375,000.00 375,000.00
- 598,000.00 598,000.00
- 220,000.00 220,000.00
- 200,000.00 200,000.00
- 164,000.00 164,000.00
- 210,000.00 210,000.00
- 210,000.00 210,000.00
- 210,000.00 210,000.00
- 210,000.00 210,000.00
- -
- -
- -

- -
85,000.00
- 25,000.00 -
- 55,000.00 -
- 55,000.00 -

- -
65,000.00
- -
75,000.00
- -
55,000.00
- 55,000.00 -
 - 650,000.00 -
- 65,000.00 -
- 385,000.00 -
- 275,000.00 -
- 275,000.00 -
- -
- 500,000.00 -
500,000.00 - 500,000.00 -
- -
2,257,500.00 - -
105,000.00 - -
500,000.00 - -
50,000.00 - -
45,000.00 - -
- 100,000.00 -
- -
- 300,000.00 -
- -
- -
- 390,000.00 -
- 71,500.00 -
- 87,100.00 -
- 35,750.00 -
- 130,000.00 -
- 45,500.00 -
- 45,500.00 -
- 19,500.00 -
- 16,900.00 -
- 14,300.00 -
- 22,100.00 -
- 32,500.00 -
- 9,750.00 -
- 130,000.00 -
- 71,500.00 -
- 18,850.00 -
- 18,850.00 -
- 18,850.00 -
- 325,000.00 -
- 130,000.00 -
- 25,000.00 -
- 85,000.00 -

- -
185,000.00
- 13,000.00 -
- 58,500.00 -
- 13,000.00 -
- 422,500.00 -
- 130,000.00 -
- 26,000.00 -
- 130,000.00 -
- 8,450.00 -
- 8,450.00 -
- -
- 200,000.00 -
- 300,000.00 -
- 150,000.00 -

- -

- -

- -
- 125,000.00 -
- 50,000.00 -
- 50,000.00 -
 - 150,000.00 -
- 250,000.00 -
- 175,000.00 -
- 175,000.00 -
- 100,000.00 -

-
- 1,500,000.00 -
- 35,000.00 -
- 25,000.00 -
- 150,000.00 -
- 150,000.00 -
- 200,000.00 -
- 100,000.00 -
- 100,000.00 -
- 150,000.00 -

- -
50,000.00
- 150,000.00 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
500,000.00 - 500,000.00 -
787,500.00 - 787,500.00 -
 157,500.00 - 165,375.00 -
500,000.00 -
52,500.00 -
85,000.00 -
35,000.00 -
-
-
-
-

630,000.00 -

5,000,000.00 -
 Rp - Rp -

. . . . . . . .
BLUD-Kapitasi
BLUD-Non Kapitasi
BLUD-Umum
APBD Kab-BOK
APBD Kab-Operasional
APBD Kab-Sarpras
APBD-Provinsi
 2021
Kode Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi

541 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kantor 3,000,000.00 -

542 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Rumah tangga - -
543 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Komputer - -
544 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Studio - -
545 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan - -
551 Bangunan - -
552 Belanja Renovasi - -
561 Tanah - -
571 Kendaraan - -
3,000,000.00 -
2022
Kode Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi

541 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kantor - -

542 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Rumah tangga - -
543 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Komputer - -
544 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Studio - -
545 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan - -
551 Bangunan - -
552 Belanja Renovasi - -
561 Tanah - -
571 Kendaraan - -
- -
2023
Kode Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi

541 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kantor - -

542 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Rumah tangga - -
543 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Komputer - -
544 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Studio - -
545 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan - -
551 Bangunan - -
552 Belanja Renovasi - -
561 Tanah - -
571 Kendaraan - -
- -
2024
Kode Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi

541 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kantor - -

542 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Rumah tangga - -
543 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Komputer - -
544 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Studio - -
545 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan - -
551 Bangunan - -
552 Belanja Renovasi - -
561 Tanah - -
571 Kendaraan - -
- -
2025
Kode Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi

541 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kantor - -

542 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Rumah tangga - -
543 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Komputer - -
544 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Studio - -
545 Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan - -
551 Bangunan - -
552 Belanja Renovasi - -
561 Tanah - -
571 Kendaraan - -
- -
 APBD Kab-
BLUD-Umum APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 25,000,000.00 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 25,000,000.00 -

APBD Kab-
BLUD-Umum APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi
Operasional
- - - - -
- - - 200,000,000.00 -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - 200,000,000.00 -

APBD Kab-
BLUD-Umum APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

APBD Kab-
BLUD-Umum APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi
Operasional
- - - - -
- - - - -
 - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

APBD Kab-
BLUD-Umum APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
APBN Total

- 3,000,000.00
- -
- -
- -
- -
- 25,000,000.00
- -
- -
- -
- 28,000,000.00

APBN Total

- -
- 200,000,000.00
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 200,000,000.00

APBN Total

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

APBN Total

- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

APBN Total

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 2021
Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi BLUD-Umum

Obat 404,000 - -
BMHP - - -
404,000 - -
2022
Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi BLUD-Umum

Obat - - -
BMHP - - -
- - -
2023
Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi BLUD-Umum

Obat - - -
BMHP - - -
- - -
2024
Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi BLUD-Umum

Obat - - -
BMHP - - -
- - -
2025
Akun BLUD-Kapitasi BLUD-Non Kapitasi BLUD-Umum

Obat - - -
BMHP - - -
- - -

202,000 -
 APBD Kab-
APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi APBN
Operasional
- 202,000 - - -
- - - - -
- 202,000 - - -

APBD Kab-
APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi APBN
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -

APBD Kab-
APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi APBN
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -

APBD Kab-
APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi APBN
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -

APBD Kab-
APBD Kab-BOK APBD Kab-Sarpras APBD-Provinsi APBN
Operasional
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - -
Total

606,000
-
606,000

Total

-
-
-

Total

-
-
-

Total

-
-
-

Total

-
-
-
 Tabel 4.1
Sasaran dan Indikator Sasaran Puskesmas tahun 2018 sd 2023 dari tujuan Meningkatkan Mutu Pelayana
Kesehatan yang Berkualitas

Sasaran Dinas Kesehatan Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Indikator Sasaran Dinas Kesehatan Angka Kesakitan (Morbiditas)

Sasaran Puskesmas Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas

INDIKATOR SASARAN PUSKESMAS

Kinerja Target
Realisasi Prognosa
No Indikator Awal
2019 2020 2021 2022 2023
Renstra
A Pelayanan Pendaftaran
Jam buka pelayanan loket sesuai
1
ketentuan :
2 Waktu pelayanan pendaftaran
Kepatuhan melakukan penapisan
3
pasien dengan risiko jatuh
4 Angka kontak komunikasi

5 Rasio rujukan non spesialistik

6 Peserta Prolanis Aktif

7 Kepuasan pelanggan

B Pengobatan Umum

1 Dokter pemberi pelayanan di poli umum

Jam buka pelayanan pengobatan
2
umum sesuai ketentuan :
Waktu Pelayananan Pengobatan
3
Umum
Kelengkapan pengisian rekam medis
4
24 jam setelah selesai pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam
5
medis pelayanan rawat jalan
6 Kepuasan Pelanggan

C Pengobatan Gigi
Dokter pemberi pengobatan gigi dan
1
mulut
Jam buka pelayanan pengobatan gigi
2
sesuai ketentuan :
Waktu tunggu pelayanan pengobatan
4
Gigi
5 Kepuasan Pelanggan

D Gawat Darurat
 Jumlah tenaga di Unit Gawat Darurat
1
sesuai standar
Kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat
2
sesuai standar
3 Pasien yang terlayani di UGD
Waktu tanggap pelayanan di Gawat
4
Darurat (Respon Time)
Jam buka pelayanan gawat darurat 7
5
hari dalam seminggu
Kelengkapan pengisian informed
6
consent
Waktu pelayanan ambulans 7 hari
7
dalam seminggu
Response time pelayanan ambulans
8
oleh masyarakat yang membutuhkan
9 Kepuasan pelanggan
E Pelayanan KIA
Pemberi Pelayanan Ibu dan Anak
1
minimal berpendidikan D3 kebidanan
Jam buka pelayanan KIA sesuai
2
ketentuan :
3 Waktu tunggu pelayanan KIA

4 Kepuasan pelanggan

F Pelayanan Imunisasi 

Pemberi Pelayanan Imunisasi minimal

1 tenaga keperawatan (Perawat atau
Bidan) berpendidikan D3 kebidanan

Ketepatan waktu [Jam dan Hari] buka

2
pelayanan imunisasi sesuai ketentuan

3 Waktu pelayanan imunisasi

4 Kepuasan pelanggan

G Rawat Inap
Dokter umum dan Perawat atau Bidan
1 100 100 100 100 100
minimal pendidikan D3
Ada ruang perawatan umum dan
2 100 100 100 100 100
kebidanan
Ada visite Dokter Umum setiap hari
3 kerja dan hari libur sesuai jam yang 100 100 100 100 100
sudah ditentukan
4 BOR 30 45 10 –60 20 35
Ketepatan waktu penyediaan linen
5 100 100 100 100 100
untuk ruang rawat inap
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
H Persalinan 
 Kejadian kematian ibu karena
1
persalinan
a. Perdarahan 0 0 0 0 0
b. Eklamsia 0 0 0 0 0
c. Sepsis 0 0 0 0 0
Pemberi pelayanan pertolongan
2 persalinan normal oleh Tenaga 100 100 100 100 100
Kesehatan yang kompeten
Pemberi pelayanan pertolongan
persalinan dengan penyulit oleh Tim
3 N/A N/A 35 45 50
Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED)
4 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
I Laboratorium
1 Waktu tunggu pengambilan sampel ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
Kesesuaian jenis pelayanan
2 >60 >60 >60 >60 >60
laboratorium dengan standar
Waktu tunggu penyerahan hasil
3 100 100 100 100 100
pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian
4 100 100 100 100 100
hasil pemeriksaan laboratorium
5 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
J Kefarmasian
1 Waktu pelaksanaan pelayanan:
a. obat jadi ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5
b. obat racikan ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
Tidak adanya kejadian kesalahan
2 100 100 100 100 100
pemberian obat
3 Penulisan resep sesuai formularium >80 >80 >80 >80 >80
4 Rerata item obat yang diresepkan <2,6 <2,6 <2,6 <2,6 <2,6
Ketersediaan obat sesuai dengan
5 diagnose penyakit sesuai kewenangan 100 100 100 100 100
Puskesmas
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
K Pelayanan Gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan
1 100 100 100 100 100
kepada pasien

2 Kesesuaian pemberian diet >5 >5 100 100 100

3 Pelayanan Konseling Gizi 100 100 >5 >5 >5

L Manajemen Mutu
1 Baku mutu limbah cair :

1. BOD < 30 mg/l;

2. COD < 80 mg/l; 100 100 100

100 100

3. TSS < 30 mg/l;

 4. PH 6-9

Pengelolaan limbah padat infeksius

2 dan non infeksius sesuai dengan 100 100 100 100 100
aturan yang berlaku
Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di
3 100 100 100 100 100
setiap unit
Kebersihan lingkungan berdasarkan 5
4 100 100 100 100 100
R
M Administrasi dan Manajemen

1 Minilokakarya puskesmas 1x 1x 1x 1x 1x

2 Kelengkapan laporan PKP 100 100 100 100 100

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

3 100 100 100 100 100
pangkat

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

4 100 100 100 100 100
gaji berkala

Ketepatan waktu penyusunan laporan

5 keuangan sesuai peraturan yang 100 100 100 100 100
berlaku

Pembiayaan pelayanan kesehatan

6 100 100 100 100 100
sesuai peraturan yang berlaku

Waktu pemberian informasi tentang

7 15 15 15 15 15
tagihan pasien rawat inap

Prosentase SDM kesehatan yang

8 100% 100% 100% 100% 100%
memiliki ijin

Kelengkapan Sarana, Prasarana dan

9 60 60 60 60 60
Alkes

Ada jadwal dan bukti pelaksanaan

10 pemeliharaan sarana, prasarana dan 100 100 100 100 100
alkes

Ada jadwal dan bukti pelaksanaan

11 100 100 100 100 100
kalibrasi alat kesehatan

PELAYANAN UKP INOVATIF

N Pelayanan Inovatif 1

1 Indikator 1 Pelayanan Inovatif

2 Indikator 2 Pelayanan Inovatif

O Pelayanan Inovatif 2
 1 Indikator 1 Pelayanan Inovatif

2 Indikator 2 Pelayanan Inovatif

Tabel 4.2
Sasaran dan Indikator Sasaran Puskesmas tahun 2018 sd 2023 dari tujuan Meningkatkan Mutu Pelayanan Kese
yang Berkualitas

Sasaran Dinas Kesehatan Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Indikator Sasaran Dinas Kesehatan Indeks Keluarga Sehat

Sasaran Puskesmas Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas

INDIKATOR SASARAN PUSKESMAS

Kinerja Target
Realisasi Prognosa
No Indikator Awal
2019 2020 2021 2022 2023
Renstra
A Promosi Kesehatan

1 Persentase Desa Siaga Purnama 8% 8% 17% 17% 17%

Persentase Posyandu Purnama

2 87% 74% 79% 83% 87%
Mandiri
3 Prosentase Poskestren madya 0% 7% 13% 20% 27%

B Kesehatan Lingkungan
Cakupan desa yang melaksanakan
1 0% 8% 17% 17% 25%
STBM
C KIA-KB
Setiap Ibu hamil mendapatkan
1 102% 100% 100% 100% 100%
pelayanan antenatal sesuai standar
Setiap Ibu bersalin mendapatkan
2 115% 114% 100% 100% 100%
pelayanan persalinan sesuai standar
Setiap bayi baru lahir mendapatklan
3
pelayanan kesehatan sesuai standar 115% 108% 100% 100% 100%
Setiap balita mendapatkan pelayanan
4 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
Setiap anak pada usia pendidikan
5 dasar mendapatkan skrining kesehatan 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai standar
Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu
6 111% 100% 100% 100% 100%
Nifas
Persentase Bumil mendapat 90 tablet
7 102% 100% 100% 100% 100%
Fe
D Gizi Masyarakat

1 Prosentase balita stunting 0.039336 0.041958 0.0411 0.0393 0.0385

Pengendalian dan Pencegahan

E
Penyakit
 Setiap warga negara indonesia usia 15
1 sampai dengan 59 tahun mendapatkan 65% 70% 100% 100% 100%
skrining kesehatan sesuai standar

Setiap penderita hipertensi

2 mendapatkan pelayanan kesehatan 35% 80% 100% 100% 100%
sesuai standar

Setiap penderita diabetes melitus

3 mendapatkan pelayanan kesehatan 35% 80% 100% 100% 100%
sesuai standar

Setiap orang terduga TB mendapatkan

4 87% 80% 100% 100% 100%
pelayanan TB sesuai standar

Setiap orang beresiko terinfeksi HIV

(Ibu hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/ transgender, pengguna napza,
5 65% 100% 100% 100% 100%
dan warga binaan lembaga
pemasyarakatan) mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar

6 Persentase Desa/Kelurahan UCI 42% 100% 100% 100% 100%

Persentase Desa/Kelurahan
7 Mengalami KLB yang dilakukan  N/A N/A  100% 100% 100%
Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam

8 Persentase angka bebas jentik nyamuk 99% 100% 100% 100% 100%

9 Prevalensi Penderita Kusta 0.03 0.3 0.3 0.3 0.3

Persentase Desa/ kelurahan yang

10 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanakan Posbindu

Perawatan Kesehatan Masyarakat

F
(Perkesmas)

Persentase Keluarga rawan yang

1 mendapat perawatan kesehatan 70% 83% 100% 100% 100%
masyarakat (Home Care)

G Kesehatan Jiwa
Setiap orang dengan gangguan jiwa
1 (ODGJ) berat mendapatkan pelayanan 88% 91% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
H Kesehatan Lansia
 Setiap warga negara indonesia usia 60
1 tahun keatas mendapatkan skrining 75% 85% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
PROGRAM UKM INOVATIF
D Program Inovatif 1

1 Indikator 1 Program Inovatif NA NA 52 52.17 52.38

2 Indikator 2 Program Inovatif NA NA 100 100 100

3 Indikator 3 Program Inovatif NA NA 28 25 22

 Tabel 4.1
mas tahun 2018 sd 2023 dari tujuan Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kesehatan yang Berkualitas
V
gkatkan mutu pelayanan kesehatan

Kesakitan (Morbiditas)

lenggarakan Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas

KATOR SASARAN PUSKESMAS

Penanggung
Jawab

Pelayanan
Pendaftaran
Pelayanan
Pendaftaran
Pelayanan
Pendaftaran
Pelayanan
Pendaftaran
Pelayanan
Pendaftaran
Pelayanan
Pendaftaran
Pelayanan
Pendaftaran

Pengobatan
Umum
Pengobatan
Umum
Pengobatan
Umum
Pengobatan
Umum
Pengobatan
Umum
Pengobatan
Umum

Pengobatan
Gigi
Pengobatan
Gigi
Pengobatan
Gigi
Pengobatan
Gigi
Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Gawat Darurat

Pelayanan KIA

Pelayanan KIA

Pelayanan KIA

Pelayanan KIA

Pelayanan
Imunisasi 

Pelayanan
Imunisasi 

Pelayanan
Imunisasi 
Pelayanan
Imunisasi 

Rawat Inap

Rawat Inap

Rawat Inap

Rawat Inap

Rawat Inap

Rawat Inap
Persalinan 

Persalinan 
Persalinan 
Persalinan 

Persalinan 

Persalinan 

Persalinan 

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Kefarmasian
Kefarmasian

Kefarmasian

Kefarmasian
Kefarmasian

Kefarmasian

Kefarmasian

Pelayanan Gizi

Pelayanan Gizi

Pelayanan Gizi

Manajemen
Mutu
Manajemen
Mutu
Manajemen
Mutu
 Manajemen
Mutu

Manajemen
Mutu

Manajemen
Mutu
Manajemen
Mutu

Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
Administrasi
dan
Manajemen
PELAYANAN UKP INOVATIF

Pelayanan
Inovatif 1
Pelayanan
Inovatif 1
 Pelayanan
Inovatif 2
Pelayanan
Inovatif 2

Tabel 4.2
un 2018 sd 2023 dari tujuan Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan
yang Berkualitas
V

gkatkan mutu pelayanan kesehatan

Keluarga Sehat

lenggarakan Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas

KATOR SASARAN PUSKESMAS

Penanggung
Jawab

Promosi
Kesehatan
Promosi
Kesehatan
Promosi
Kesehatan

Kesehatan
Lingkungan

KIA-KB

KIA-KB

KIA-KB

KIA-KB

KIA-KB

KIA-KB

KIA-KB

Gizi
Masyarakat
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit

Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit

Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit
Pengendalian
dan
Pencegahan
Penyakit

Perawatan
Kesehatan
Masyarakat
(Perkesmas)

Kesehatan Jiwa
 Kesehatan
Lansia

PROGRAM UKM INOVATIF

Program
Inovatif 1
Program
Inovatif 1
Program
Inovatif 1
 Tabel 5.1
Penjabaran Strategi dan Arah Kebijakan <Nama Puskesmas> dalam Mewujudkan Misi
Penguatan Kualitas Sumber Daya Manusia

Pamekasan Sejahtera Melalui Pembangunan Dari Bawah, Merata D

Visi Kepala Daerah
Berkelanjutan Berdasarkan Nilai-Nilai Islam
Misi Acuan (Misi 1) Penguatan Kualitas Sumber Daya Manusia

Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang berkualitas

Sasaran Dinas Kesehatan Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan

Indikator Sasaran Dinas Kesehatan Angka kesakitan (Morbiditas)

Indeks keluarga sehat (IKS)

STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN <NAMA PUSKESMAS>

No Sasaran Puskesmas No Strategi No

Menyelenggarakan Pelayanan
1 1 Ambil dari Faktor Kunci 1
Kesehatan yang Berkualitas
2 Faktor Kunci 1 2
3 Faktor Kunci 2 3
4 Faktor Kunci 3 4
 Tabel 5.1
egi dan Arah Kebijakan <Nama Puskesmas> dalam Mewujudkan Misi
Penguatan Kualitas Sumber Daya Manusia

Pamekasan Sejahtera Melalui Pembangunan Dari Bawah, Merata Dan

Berkelanjutan Berdasarkan Nilai-Nilai Islam
Penguatan Kualitas Sumber Daya Manusia

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang berkualitas

Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan

Angka kesakitan (Morbiditas)

Indeks keluarga sehat (IKS)

RATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN <NAMA PUSKESMAS>

Arah Kebijakan

Ambil dari rencana Pengembangan

Rencana Pengembangan 1
Rencana Pengembangan 2
Rencana Pengembangan 3
 Tabel 6.1
Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Promosi Kesehatan
Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Promosi Kesehatan
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Persentase Desa Siaga Purnama 8% 8% 17% 17%
2 Persentase Posyandu Purnama Mandiri 87% 74% 79% 83%
3 Prosentase Poskestren madya 0% 7% 13% 20%

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.2
Program Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Cakupan desa yang melaksanakan STBM 0% 8% 17% 17%

Rincian Kegiatan
No Uraian
 Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)
No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.3
Program Rencana Alokasi Pendanaan
Program Upaya Kesehatan Masyarakat : Pelayanan KIA-KB

Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan KIA-KB
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
Setiap Ibu hamil mendapatkan pelayanan
1 102% 100% 100% 100%
antenatal sesuai standar
Setiap Ibu bersalin mendapatkan pelayanan
2 115% 114% 100% 100%
persalinan sesuai standar
Setiap bayi baru lahir mendapatklan pelayanan
3 115% 108% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan
4 100% 100% 100% 100%
sesuai standar
Setiap anak pada usia pendidikan dasar
5 100% 100% 100% 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar

6 Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 111% 100% 100% 100%

7 Persentase Bumil mendapat 90 tablet Fe 102% 100% 100% 100%

Rincian Kegiatan
No Uraian
 Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)
No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.4
Program Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Perbaikan Gizi Masyarakat
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Gizi Masyarakat
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Prosentase balita stunting 0.039336 0.041958 0.0411 0.0393

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.5 Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Realisasi Prognosa Target
No Setiap warga negaraIndikator
indonesia usia 15 sampai 2019 2020 2021 2022
1 dengan 59 tahun mendapatkan skrining 65% 70% 100% 100%
Setiap penderita hipertensi mendapatkan
2 kesehatan sesuai standar 35% 80% 100% 100%
pelayanan kesehatan
Setiap penderita sesuai
diabetes standar
melitus mendapatkan
3 35% 80% 100% 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
 Setiap orang beresiko terinfeksi
terduga TB HIV (Ibupelayanan
mendapatkan hamil,
4 pasien TB,standar
pasien IMS, waria/ transgender, 87% 80% 100% 100%
TB sesuai
5 pengguna napza, dan warga binaan lembaga 65% 100% 100% 100%
6 pemasyarakatan) mendapatkan
Persentase Desa/Kelurahan UCIpemeriksaan HIV 42% 100% 100% 100%
sesuai standar
Persentase Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang
7  N/A N/A  100% 100%
dilakukan Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam
8 Persentase angka bebas jentik nyamuk 99% 100% 100% 100%
9 Prevalensi Penderita Kusta 0.03 0.3 0.3 0.3
Persentase Desa/ kelurahan yang melaksanakan
10 100% 100% 100% 100%
Posbindu

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.6Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
Persentase Keluarga rawan yang mendapat
1 70% 83% 100% 100%
perawatan kesehatan masyarakat (Home Care)

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
 2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.7 Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Kesehatan Jiwa

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Kesehatan Jiwa
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
Setiap orang dengan gangguan jiwa berat
1 88% 91% 100% 100%
mendapatkan pelayanan sesuai standar

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.8Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Kesehatan Lansia

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Kesehatan Lansia
Realisasi Prognosa Target
No Setiap warga negaraIndikator
usia 60 tahun keatas 2019 2020 2021 2022
1 mendapatkan pelayanan kesehatan usia lanjut 75% 85% 100% 100%
2 sesuai standar
Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.9 Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Pelayanan Pendaftaran

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
 Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Puskesmas Jenu
Langkah-Kegiatan Pelayanan Pendaftaran
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Jam buka pelayanan loket sesuai ketentuan : 0% 0% 0% 0%
2 Waktu pelayanan pendaftaran 0% 0% 0% 0%
Kepatuhan melakukan penapisan pasien dengan
3 0% 0% 0% 0%
risiko jatuh
4 Angka kontak komunikasi 0% 0% 0% 0%
5 Rasio rujukan non spesialistik 0% 0% 0% 0%
6 Peserta Prolanis Aktif 0% 0% 0% 0%
7 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0%

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.10 Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Pengobatan Umum

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Pengobatan Umum
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022

1 Dokter pemberi pelayanan di poli umum 0% 0% 0% 0%

Jam buka pelayanan pengobatan umum sesuai

2 0% 0% 0% 0%
ketentuan :

3 Waktu Pelayananan Pengobatan Umum 0% 0% 0% 0%

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam

4 0% 0% 0% 0%
setelah selesai pelayanan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis
5 0% 0% 0% 0%
pelayanan rawat jalan

6 Kepuasan Pelanggan 0% 0% 0% 0%

Rincian Kegiatan
No Uraian
 Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)
No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.11 Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Pengobatan Gigi

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Pengobatan Gigi
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Dokter pemberi pengobatan gigi dan mulut
Jam buka pelayanan pengobatan gigi sesuai
2
ketentuan :
3 Waktu tunggu pelayanan pengobatan Gigi
4 Kepuasan Pelanggan

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.12Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Gawat Darurat

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Gawat Darurat
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
Jumlah tenaga di Unit Gawat Darurat sesuai
1 0% 0% 0% 0%
standar
Kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat sesuai
2 0% 0% 0% 0%
standar
3 Pasien yang terlayani di UGD 0% 0% 0% 0%
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat
4 0% 0% 0% 0%
(Respon
Jam bukaTime)
pelayanan gawat darurat 7 hari dalam
5 0% 0% 0% 0%
seminggu
6 Kelengkapan pengisian informed consent 0% 0% 0% 0%
Waktu pelayanan ambulans 7 hari dalam
7 0% 0% 0% 0%
seminggu
Response time pelayanan ambulans oleh
8 0% 0% 0% 0%
masyarakat yang membutuhkan
9 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0%
 Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.13Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Pelayanan KIA

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Pelayanan KIA
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
Pemberi Pelayanan Ibu dan Anak minimal
1 0% 0% 0% 0%
berpendidikan D3 kebidanan
2 Jam buka pelayanan KIA sesuai ketentuan : 0% 0% 0% 0%
3 Waktu tunggu pelayanan KIA 0% 0% 0% 0%
4 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0%

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.14Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Pelayanan Imunisasi 

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Pelayanan Imunisasi 
Realisasi Prognosa Target
No Pemberi Pelayanan Imunisasi
Indikator minimal tenaga 2019 2020 2021 2022
1 keperawatan (Perawat atau Bidan) berpendidikan 0% 0% 0% 0%
Ketepatan waktu [Jam dan Hari] buka pelayanan
2 D3 kebidanan 0% 0% 0% 0%
imunisasi sesuai ketentuan
3 Waktu pelayanan imunisasi 0% 0% 0% 0%
4 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0%

Rincian Kegiatan
 No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.15Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Rawat Inap

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Rawat Inap
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
Dokter umum dan Perawat atau Bidan minimal
1 10000% 10000% 10000% 10000%
pendidikan D3
2 Ada ruang perawatan umum dan kebidanan 10000% 10000% 10000% 10000%
Ada visite Dokter Umum setiap hari kerja dan hari
3 10000% 10000% 10000% 10000%
libur sesuai jam yang sudah ditentukan
4 BOR 3000% 4500% 10 –60 2000%
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
5 10000% 10000% 10000% 10000%
rawat inap
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.16 Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Persalinan 

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)
Langkah-Kegiatan Persalinan 
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan
a. Perdarahan 0 0 0 0
b. Eklamsia 0 0 0 0
c. Sepsis 0 0 0 0
 Pemberi pelayanan pertolongan persalinan
2 10000% 10000% 10000% 10000%
normal oleh Tenaga Kesehatan yang kompeten
Pemberi pelayanan pertolongan persalinan
3 dengan penyulit oleh Tim Pelayanan Obstetri N/A N/A 3500% 4500%
Neonatal Emergency Dasar (PONED)
4 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.17 Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Laboratorium

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)
Langkah-Kegiatan Laboratorium
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022

1 Waktu tunggu pengambilan sampel ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10

Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
2 >60 >60 >60 >60
standar
Waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
3 10000% 10000% 10000% 10000%
laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
4 10000% 10000% 10000% 10000%
pemeriksaan laboratorium
5 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -
 Tabel 6.18 Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Kefarmasian
Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)
Langkah-Kegiatan Kefarmasian
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Waktu pelaksanaan pelayanan: 0% 0% 0% 0%
a. obat jadi ≤5 ≤5 ≤5 ≤5
b. obat racikan ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 10000% 10000% 10000% 10000%
3 Penulisan resep sesuai formularium >80 >80 >80 >80
4 Rerata item obat yang diresepkan <2,6 <2,6 <2,6 <2,6
Ketersediaan obat sesuai dengan diagnose
5 10000% 10000% 10000% 10000%
penyakit sesuai kewenangan Puskesmas
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - 0.61 -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - 0.61 -

Tabel 6.19 Rencana Alokasi Pendanaan : Pelayanan Pelayanan Gizi

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Pelayanan Gizi
Realisasi Prognosa Target
No Ketepatan waktu pemberian
Indikatormakanan kepada 2019 2020 2021 2022
1 pasien 10000% 10000% 10000% 10000%
2 Kesesuaian pemberian diet >5 >5 10000% 10000%
3 Pelayanan Konseling Gizi 10000% 10000% >5 >5

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

 No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.20 Rencana Alokasi Pendanaan : Urusan Administrasi dan Manajemen

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Program Pengadaan, Peningkatan, dan Perbaikan sarana dan prasarana puskesmas/puskesmas
pembantu dan jaringanya
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)
Pemenuhan pendukung kinerja perawat ponkesdes
Pengadaan Sarana dan Prasarana yang didanai dari APBD Kabupaten
Langkah-Kegiatan Administrasi dan Manajemen
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Minilokakarya puskesmas 1x 1x 1x 1x
2 Kelengkapan laporan PKP 10000% 10000% 10000% 10000%
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 10000% 10000% 10000% 10000%
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji
4 10000% 10000% 10000% 10000%
berkala
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
5 10000% 10000% 10000% 10000%
sesuai peraturan yang berlaku
Pembiayaan pelayanan kesehatan sesuai
6 10000% 10000% 10000% 10000%
peraturan yang berlaku
Waktu pemberian informasi tentang tagihan
7 1500% 1500% 1500% 1500%
pasien rawat inap
8 Prosentase SDM kesehatan yang memiliki ijin 100% 100% 100% 100%

9 Kelengkapan Sarana, Prasarana dan Alkes 6000% 6000% 6000% 6000%

Ada jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
10 10000% 10000% 10000% 10000%
sarana, prasarana dan alkes
Ada jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi alat
11 10000% 10000% 10000% 10000%
kesehatan

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
 1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - 3.00 -
Total Anggaran Belanja - - 3.00 -

Tabel 6.21 Rencana Alokasi Pendanaan: Manajemen Mutu

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Manajemen Mutu
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Baku mutu limbah cair :
1. BOD < 30 mg/l; 0% 0% 0% 0%
2. COD < 80 mg/l; 10000% 10000% 10000% 10000%
3. TSS < 30 mg/l; 0% 0% 0% 0%
4. PH 6-9 0% 0% 0% 0%
Pengelolaan limbah padat infeksius dan non
2 10000% 10000% 10000% 10000%
infeksius sesuai dengan aturan yang berlaku
3 Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di setiap unit 10000% 10000% 10000% 10000%
4 Kebersihan lingkungan berdasarkan 5 R 10000% 10000% 10000% 10000%

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.22 Rencana Alokasi Pendanaan: Program Inovatif

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)
Langkah-Kegiatan Program Inovatif
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Indikator Program Inovatif 1 0% 0% 0% 0%
2 Indikator Program Inovatif 2 0% 0% 0% 0%

Rincian Kegiatan
No Uraian
 Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)
No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -

Tabel 6.23 Rencana Alokasi Pendanaan: Pelayanan Inovatif

Program Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Operasional BLUD <Nama Puskesmas>
Langkah-Kegiatan Pelayanan Inovatif
Realisasi Prognosa Target
No Indikator 2019 2020 2021 2022
1 Indikator Pelayanan Inovatif 1 0% 0% 0% 0%
2 Indikator Pelayanan Inovatif 2 0% 0% 0% 0%

Rincian Kegiatan
No Uraian

Alokasi Anggaran Belanja per Jenis Belanja (dalam Jutaan Rupiah)

No Jenis Belanja 2019 2020 2021 2022
1 Belanja Pegawai - - - -
2 Belanja Barang dan Jasa - - - -
3 Belanja Modal - - - -
Total Anggaran Belanja - - - -
 Tabel 6.24 Rekap pendanaan setiap program UKM, Pelayanan UKP, dan Manajerial (dalam Jutaan)
Realisasi Prognosa Target
Kode Program 2019 2020 2021 2022
101 Promosi Kesehatan - - - -
102 Kesehatan Lingkungan - - - -
103 KIA-KB - - - -
104 Gizi Masyarakat - - - -
105 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit - - - -
106 Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) - - - -
201 Kesehatan Jiwa - - - -
202 Kesehatan Lansia - - - -
301 Pelayanan Pendaftaran - - - -
302 Pengobatan Umum - - - -
303 Pengobatan Gigi - - - -
304 Gawat Darurat - - - -
305 Pelayanan KIA - - - -
306 Pelayanan Imunisasi  - - - -
307 Rawat Inap - - - -
308 Persalinan  - - - -
309 Laboratorium - - - -
310 Kefarmasian - - 1 -
311 Pelayanan Gizi - - - -
601 Manajemen Mutu - - - -
501 Administrasi dan Manajemen - - 3 -
910 Program Inovatif1 - - - -
911 Program Inovatif2 - - - -
930 Pelayanan Inovatif1 - - - -
931 Pelayanan Inovatif2 - - - -
Total - - 4 -
Kesehatan Tabel
4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Promosi Kesehatan 4
Target
2023 1
17%
87%
27%

utaan Rupiah) 3
2023
- 101 Promosi Kesehatan
- 101 Promosi Kesehatan
- 101 Promosi Kesehatan
-

Tabel
Lingkungan
4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Kesehatan Lingkungan 2
Target
2023 1
25%

2
utaan Rupiah) 3
2023
- 102 Kesehatan Lingkungan
- 102 Kesehatan Lingkungan
- 102 Kesehatan Lingkungan
-

Tabel
-KB
4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
KIA-KB 8
Target
2023 1

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

2
utaan Rupiah) 3
2023
- 103 KIA-KB
- 103 KIA-KB
- 103 KIA-KB
-

Tabel
zi Masyarakat
4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Gizi Masyarakat 2
Target
2023 1
0.0385

utaan Rupiah) 3
2023
- 104 Gizi Masyarakat
- 104 Gizi Masyarakat
- 104 Gizi Masyarakat
-

an Pencegahan Penyakit Tabel

4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Pengendalian dan Pencega 11
Target
2023 1
100%
100%
100%
 100%
100%
100%
100%
100%
0.3
100%

utaan Rupiah) 3
2023
- 105 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
- 105 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
- 105 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
-

tan Masyarakat (Perkesmas) Tabel

4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Perawatan Kesehatan Masy 2
Target
2023 1
100%

utaan Rupiah) 3
2023
- 106 Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
 - 106 Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
- 106 Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
-

sehatan Jiwa Tabel

4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Kesehatan Jiwa 2
Target
2023 1
100%

utaan Rupiah) 3
2023
- 201 Kesehatan Jiwa
- 201 Kesehatan Jiwa
- 201 Kesehatan Jiwa
-

ehatan Lansia Tabel

4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Kesehatan Lansia 2
Target
2023 1
100%

utaan Rupiah) 3
2023
- 202 Kesehatan Lansia
- 202 Kesehatan Lansia
- 202 Kesehatan Lansia
-

nan Pendaftaran Tabel

4
 5
esmas Jenu
Pelayanan Pendaftaran 8
Target
2023 1
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

utaan Rupiah) 3
2023
- 301 Pelayanan Pendaftaran
- 301 Pelayanan Pendaftaran
- 301 Pelayanan Pendaftaran
-

gobatan Umum Tabel

4
5
Pengobatan Umum 7
Target
2023 1

0%

0%

0%

0%

0%

0%

2
utaan Rupiah) 3
2023
- 302 Pengobatan Umum
- 302 Pengobatan Umum
- 302 Pengobatan Umum
-

ngobatan Gigi Tabel

4
5
Pengobatan Gigi 5
Target
2023 1

utaan Rupiah) 3
2023
- 303 Pengobatan Gigi
- 303 Pengobatan Gigi
- 303 Pengobatan Gigi
-

awat Darurat Tabel

4
5
Gawat Darurat 10
Target
2023 1
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
 2

utaan Rupiah) 3
2023
- 304 Gawat Darurat
- 304 Gawat Darurat
- 304 Gawat Darurat
-

layanan KIA Tabel

4
5
Pelayanan KIA 5
Target
2023 1
0%
0%
0%
0%

utaan Rupiah) 3
2023
- 305 Pelayanan KIA
- 305 Pelayanan KIA
- 305 Pelayanan KIA
-

anan Imunisasi  Tabel

4
5
Pelayanan Imunisasi  5
Target
2023 1
0%
0%
0%
0%

2
utaan Rupiah) 3
2023
- 306 Pelayanan Imunisasi 
- 306 Pelayanan Imunisasi 
- 306 Pelayanan Imunisasi 
-

Rawat Inap Tabel

4
5
Rawat Inap 7
Target
2023 1
10000%
10000%
10000%
3500%
10000%
≥ 80

utaan Rupiah) 3
2023
- 307 Rawat Inap
- 307 Rawat Inap
- 307 Rawat Inap
-

Persalinan  Tabel
4

Persalinan  8
Target
2023 1

0
0
0
 10000%

5000%

≥ 80

utaan Rupiah) 3
2023
- 308 Persalinan 
- 308 Persalinan 
- 308 Persalinan 
-

aboratorium Tabel
4

Laboratorium 6
Target
2023 1
≤ 10

>60

10000%

10000%

≥ 80

utaan Rupiah) 3
2023
- 309 Laboratorium
- 309 Laboratorium
- 309 Laboratorium
-
Kefarmasian Tabel
4

Kefarmasian 8
Target
2023 1
0%
≤5
≤ 10
10000%
>80
<2,6
10000%
≥ 80

utaan Rupiah) 3
2023
- 310 Kefarmasian
- 310 Kefarmasian
- 310 Kefarmasian
-

elayanan Gizi Tabel

4
5
Pelayanan Gizi 4
Target
2023 1
10000%
10000%
>5

utaan Rupiah) 3
 2023
- 311 Pelayanan Gizi
- 311 Pelayanan Gizi
- 311 Pelayanan Gizi
-

si dan Manajemen Tabel

4

an prasarana puskesmas/puskesmas

Kabupaten
Administrasi dan Manajem 12
Target
2023 1
1x
10000%
10000%

10000%

10000%

10000%

1500%

100%

6000%

10000%

10000%

utaan Rupiah) 3
2023
 - 501 Administrasi dan Manajemen
- 501 Administrasi dan Manajemen
- 501 Administrasi dan Manajemen
-

en Mutu Tabel
4
5
Manajemen Mutu 8
Target
2023 1

0%
10000%
0%
0%
10000%
10000%
10000%

utaan Rupiah) 3
2023
- 601 Manajemen Mutu
- 601 Manajemen Mutu
- 601 Manajemen Mutu
-

Inovatif Tabel
4
Puskesmas> (DAK-Non Fisik) 5
Program Inovatif 3
Target
2023 1
0%
0%

2
utaan Rupiah) 3
2023
- 910 Program Inovatif
- 910 Program Inovatif
- 910 Program Inovatif
-

n Inovatif Tabel
4
5
Pelayanan Inovatif 3
Target
2023 1
0%
0%

utaan Rupiah) 3
2023
- 930 Pelayanan Inovatif
- 930 Pelayanan Inovatif
- 930 Pelayanan Inovatif
-
an Manajerial (dalam Jutaan)
Target
2023
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 Tabel 7.1
Kinerja Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
v
Kinerja Target Kinerja
Realisasi Prognosa
No Indikator Awal Akhir
2019 2020
Renstra 2021 2022 2023 Renstra

A Promosi Kesehatan

1 Persentase Desa Siaga Purnama 0% 8% 8% 17% 17% 17% 17%

Persentase Posyandu Purnama

2 0% 87% 74% 79% 83% 87% 87%
Mandiri
3 Prosentase Poskestren madya 0% 0% 7% 13% 20% 27% 27%
B Kesehatan Lingkungan
Cakupan desa yang
1 0% 0% 8% 17% 17% 25% 25%
melaksanakan STBM
C KIA-KB
Setiap Ibu hamil mendapatkan
1 pelayanan antenatal sesuai 0% 102% 100% 100% 100% 100% 100%
standar
Setiap Ibu bersalin mendapatkan
2 pelayanan persalinan sesuai 0% 115% 114% 100% 100% 100% 100%
standar
Setiap bayi baru lahir
3 mendapatklan pelayanan 0% 115% 108% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar
Setiap balita mendapatkan
4 pelayanan kesehatan sesuai 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar

Setiap anak pada usia pendidikan

5 dasar mendapatkan skrining 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar

Persentase Pelayanan Kesehatan

6 0% 111% 100% 100% 100% 100% 100%
Ibu Nifas
Persentase Bumil mendapat 90
7 0% 102% 100% 100% 100% 100% 100%
tablet Fe
D Gizi Masyarakat
1 Prosentase balita stunting 0% 0.039336 0.041958 0.0411 0.0393 0.0385 0.0385
Pengendalian dan Pencegahan
E
Penyakit
Setiap warga negara indonesia
usia 15 sampai dengan 59 tahun
1 0% 65% 70% 100% 100% 100% 100%
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
Setiap penderita hipertensi
2 mendapatkan pelayanan 0% 35% 80% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar

Setiap penderita diabetes melitus

3 mendapatkan pelayanan 0% 35% 80% 100% 100% 100% 100%
kesehatan sesuai standar

Setiap orang terduga TB

4 mendapatkan pelayanan TB 0% 87% 80% 100% 100% 100% 100%
sesuai standar

Setiap orang beresiko terinfeksi

HIV (Ibu hamil, pasien TB, pasien
IMS, waria/ transgender,
5 pengguna napza, dan warga 0% 65% 100% 100% 100% 100% 100%
binaan lembaga pemasyarakatan)
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar

6 Persentase Desa/Kelurahan UCI 0% 42% 100% 100% 100% 100% 100%

Persentase Desa/Kelurahan
Mengalami KLB yang dilakukan
7 0%  N/A N/A  100% 100% 100% 100%
Penyelidikan Epdemiologi < 24
Jam
Persentase angka bebas jentik
8 0% 99% 100% 100% 100% 100% 100%
nyamuk
9 Prevalensi Penderita Kusta 0% 0.03 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3
 Persentase Desa/ kelurahan yang
10 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanakan Posbindu
Perawatan Kesehatan
F
Masyarakat (Perkesmas)

Persentase Keluarga rawan yang

1 mendapat perawatan kesehatan 0% 70% 83% 100% 100% 100% 100%
masyarakat (Home Care)

Program UKM Esensial Inovatif

G Program Inovatif 1
1 Indikator Program Inovatif 1 0%
2 Indikator Program Inovatif 2 0%
H Program Inovatif 2
1 Indikator Program Inovatif 1 0%
2 Indikator Program Inovatif 2 0%
MANUAL

Tabel 7.2
Kinerja Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan v
Kinerja Target Kinerja
Realisasi Prognosa
No Indikator Awal Akhir
2019 2020 2021 2022 2023
Renstra Renstra

A Kesehatan jiwa
Setiap orang dengan gangguan
1 jiwa berat mendapatkan 0% 88% 91% 100% 100% 100% 100%
pelayanan sesuai standar
B Kesehatan Lansia
Setiap warga negara usia 60
tahun keatas mendapatkan
1 0% 75% 85% 100% 100% 100% 100%
pelayanan kesehatan usia lanjut
sesuai standar
Program UKM Pengembangan Inovatif
C Program Inovatif 1
1 Indikator Program Inovatif 1 0%
2 Indikator Program Inovatif 2 0%
D Program Inovatif 2
1 Indikator Program Inovatif 1 0%
2 Indikator Program Inovatif 2 0%
MANUAL

Tabel 7.3
Kinerja Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian, dan Laboratorium

Kinerja Target Kinerja

Realisasi Prognosa v
No Indikator Awal Akhir
2019 2020
Renstra 2021 2022 2023 Renstra
A Pelayanan Pendaftaran
Jam buka pelayanan loket sesuai
1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ketentuan :
2 Waktu pelayanan pendaftaran 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Kepatuhan melakukan penapisan

3 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pasien dengan risiko jatuh

4 Angka kontak komunikasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

5 Rasio rujukan non spesialistik 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
6 Peserta Prolanis Aktif 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
7 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
B Pengobatan Umum
Dokter pemberi pelayanan di poli
1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
umum

Jam buka pelayanan pengobatan

2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
umum sesuai ketentuan :

Waktu Pelayananan Pengobatan

3 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Umum
 Kelengkapan pengisian rekam
4 medis 24 jam setelah selesai 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pelayanan
Waktu penyediaan dokumen
5 rekam medis pelayanan rawat 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
jalan
6 Kepuasan Pelanggan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
C Pengobatan Gigi
Dokter pemberi pengobatan gigi
1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan mulut

Jam buka pelayanan pengobatan

2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
gigi sesuai ketentuan :

Waktu tunggu pelayanan

4 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
pengobatan Gigi
5 Kepuasan Pelanggan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
D Gawat Darurat
Jumlah tenaga di Unit Gawat
1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Darurat sesuai standar
Kualitas tenaga di Unit Gawat
2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Darurat sesuai standar
3 Pasien yang terlayani di UGD 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Waktu tanggap pelayanan di
4 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Gawat Darurat (Respon Time)
Jam buka pelayanan gawat
5 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
darurat 7 hari dalam seminggu
Kelengkapan pengisian informed
6 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
consent
Waktu pelayanan ambulans 7 hari
7 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dalam seminggu
Response time pelayanan
8 ambulans oleh masyarakat yang 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
membutuhkan
9 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
E Pelayanan KIA
Pemberi Pelayanan Ibu dan Anak
1 minimal berpendidikan D3 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
kebidanan
Jam buka pelayanan KIA sesuai
2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ketentuan :
3 Waktu tunggu pelayanan KIA 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
F Pelayanan Imunisasi 
Pemberi Pelayanan Imunisasi
minimal tenaga keperawatan
1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
(Perawat atau Bidan)
berpendidikan D3 kebidanan
Ketepatan waktu [Jam dan Hari]
2 buka pelayanan imunisasi sesuai 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
ketentuan
3 Waktu pelayanan imunisasi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4 Kepuasan pelanggan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
G Rawat Inap
Dokter umum dan Perawat atau
1 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
Bidan minimal pendidikan D3
Ada ruang perawatan umum dan
2 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
kebidanan
Ada visite Dokter Umum setiap
3 hari kerja dan hari libur sesuai jam 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
yang sudah ditentukan
4 BOR 0% 3000% 4500% 10 –60 2000% 3500% 3500%
Ketepatan waktu penyediaan
5 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
linen untuk ruang rawat inap
6 Kepuasan pelanggan 0% ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
H Persalinan 
Kejadian kematian ibu karena
1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
persalinan
a. Perdarahan 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
b. Eklamsia 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
c. Sepsis 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Pemberi pelayanan pertolongan
2 persalinan normal oleh Tenaga 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
Kesehatan yang kompeten

Pemberi pelayanan pertolongan

persalinan dengan penyulit oleh
3 0% N/A N/A 3500% 4500% 5000% 5000%
Tim Pelayanan Obstetri Neonatal
Emergency Dasar (PONED)

4 Kepuasan pelanggan 0% ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
I Laboratorium
Waktu tunggu pengambilan
1 0% ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
sampel
Kesesuaian jenis pelayanan
2 0% >60 >60 >60 >60 >60 >60
laboratorium dengan standar
Waktu tunggu penyerahan hasil
3 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
pelayanan laboratorium
Tidak adanya kesalahan
4 pemberian hasil pemeriksaan 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
laboratorium
5 Kepuasan pelanggan 0% ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
J Kefarmasian
1 Waktu pelaksanaan pelayanan: 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 a. obat jadi 0% ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5
0 b. obat racikan 0% ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
Tidak adanya kejadian kesalahan
2 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
pemberian obat
Penulisan resep sesuai
3 0% >80 >80 >80 >80 >80 >80
formularium
4 Rerata item obat yang diresepkan 0% <2,6 <2,6 <2,6 <2,6 <2,6 <2,6

Ketersediaan obat sesuai dengan

5 diagnose penyakit sesuai 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
kewenangan Puskesmas

6 Kepuasan pelanggan 0% ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80 ≥ 80
K Pelayanan Gizi
Ketepatan waktu pemberian
1 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
makanan kepada pasien
2 Kesesuaian pemberian diet 0% >5 >5 10000% 10000% 10000% 10000%
3 Pelayanan Konseling Gizi 0% 10000% 10000% >5 >5 >5 >5
Pelayanan UKP Inovatif
L Pelayanan Inovatif 1
1 Indikator Pelayanan Inovatif 1 0%
2 Indikator Pelayanan Inovatif 2 0%
M Pelayanan Inovatif 2
1 Indikator Pelayanan Inovatif 1 0%
2 Indikator Pelayanan Inovatif 2 0%
MANUAL

Tabel 7.4
Kinerja Kepala Sub-Bagian Tata Usaha

Kinerja Target Kinerja

Realisasi Prognosa v
No Indikator Awal Akhir
2019 2020
Renstra 2021 2022 2023 Renstra

A Administrasi dan Manajemen

1 Minilokakarya puskesmas 0% 1x 1x 1x 1x 1x 1x
2 Kelengkapan laporan PKP 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%

3 Ketepatan waktu pengusulan 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%

kenaikan pangkat
4 Ketepatan waktu pengusulan 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
kenaikan gaji berkala
Ketepatan waktu penyusunan
5 laporan keuangan sesuai 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
peraturan yang berlaku
 Pembiayaan pelayanan
6 kesehatan sesuai peraturan yang 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
berlaku

7 Waktu pemberian informasi 0% 1500% 1500% 1500% 1500% 1500% 1500%

tentang tagihan pasien rawat inap

8 Prosentase SDM kesehatan yang 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
memiliki ijin
9 Kelengkapan Sarana, Prasarana 0% 6000% 6000% 6000% 6000% 6000% 6000%
dan Alkes
Ada jadwal dan bukti pelaksanaan
10 pemeliharaan sarana, prasarana 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
dan alkes

11 Ada jadwal dan bukti pelaksanaan 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
kalibrasi alat kesehatan

Tabel 7.5
Kinerja Penanggungjawab Manajemen Mutu

Kinerja Target Kinerja

Realisasi Prognosa v
No Indikator Awal Akhir
2019 2020
Renstra 2021 2022 2023 Renstra
A Manajemen Mutu `
1 Baku mutu limbah cair : 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
1. BOD < 30 mg/l; 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
2. COD < 80 mg/l; 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
3. TSS < 30 mg/l; 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
4. PH 6-9 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Pengelolaan limbah padat

2 infeksius dan non infeksius sesuai 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
dengan aturan yang berlaku

3 Tersedia Alat Pelindung Diri 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
(APD) di setiap unit
4 Kebersihan lingkungan 0% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000% 10000%
berdasarkan 5 R
310 Kefarmasian SUMB
Kode
Jenis Belanja Sumber Dana Kode Program 2019
LK
v v 1 2 3 4 1 2 3 4
101 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
101 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
101 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
102 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
102 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
102 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
103 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
103 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
103 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
104 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
104 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
104 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
105 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
105 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
105 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
106 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
106 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
106 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
201 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
201 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
201 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
202 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
202 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
202 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
301 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
301 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
301 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
302 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
302 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
302 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
303 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
303 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
303 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
304 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
304 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
304 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
305 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
305 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
305 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
306 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
306 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
306 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
307 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
307 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
307 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
308 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
308 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
308 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
309 Belanja Pegawai 111 421 0 0 1 4 0 0
309 Belanja Barang dan Jasa 111 421 0 0 1 4 0 0
309 Belanja Modal 111 421 0 0 1 4 0 0
310 Belanja Pegawai 111 421 0 0 1 4 0 0
310 Belanja Barang dan Jasa 111 421 0 0 1 4 0 0
310 Belanja Modal 111 421 0 0 1 4 0 0
311 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
311 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
311 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
501 Belanja Pegawai 111 211 311 531 1 2 3 5
501 Belanja Barang dan Jasa 111 211 311 531 1 2 3 5
501 Belanja Modal 111 211 311 531 1 2 3 5
601 Belanja Pegawai 111 531 0 0 1 5 0 0
601 Belanja Barang dan Jasa 111 531 0 0 1 5 0 0
601 Belanja Modal 111 531 0 0 1 5 0 0
910 Belanja Pegawai 311 0 0 0 3 0 0 0
910 Belanja Barang dan Jasa 311 0 0 0 3 0 0 0
910 Belanja Modal 311 0 0 0 3 0 0 0
930 Belanja Pegawai 111 0 0 0 1 0 0 0
930 Belanja Barang dan Jasa 111 0 0 0 1 0 0 0
930 Belanja Modal 111 0 0 0 1 0 0 0
. . . . . . . . .
 SUMBER DANA 1
2020 2021 2022 2023 2019
 - - -

404,000.00 - -

- - -
- - -
3,000,000.00 - -

. . . . .
 SUMBER DANA 2
2020 2021 2022 2023 2019
 - - -

202,000.00 - -

. . . . .
 SUMBER DANA 3
2020 2021 2022 2023 2019
. . . . .
 SUMBER DANA 4
2020 2021 2022 2023 2019

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
. . . . .
 TOTAL Notasi Jutaan
2020 2021 2022 2023 2019 2020

- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- 606,000.00 - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- 3,000,000.00 - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
. . . . . .
 1,000,000 Per Program:1
2021 2022 2023 2019 2020 2021

1 1 1
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
 - - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
0.61 - - . - - 404,000.00
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
3.00 - - . - - 3,000,000.00
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
- - - . - - -
. . . . . .
- - 3,404,000.00
ogram:1 Per Program:2
2022 2023 2019 2020 2021

1 1 2 2 2
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
 - - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
. .
- - - - -
. . .
ogram:2 Per Program:3
2022 2023 2019 2020 2021

2 2 3 3 3
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -

- - - - - -
. . . . .
ogram:3 Per Program:4
2022 2023 2019 2020 2021

3 3 4 4 4
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - 202,000.00
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -

- - - - - 202,000.00
. . . . .
ogram:4 Per Program:5
2022 2023 2019 2020 2021

4 4 5 5 5
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -
- - . - - -

- - - - - -
. . . . .
ogram:5
2022 2023

5 5
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
. .
 Proyeksi Pendapatan <Nama Puskesmas>

PENDAPATAN 2019 2020 2021 2022 2023

PENDAPATAN FUNGSIONAL
Pendapatan Kapitasi - - 1,936,728,900 2,235,096,000 2,333,736,000
Pendapatan Retribusi Umum - - Err:502 Err:502 Err:502
Pendapatan Klaim Non-Kapitasi - - Err:502 Err:502 Err:502
Pendapatan hibah
Pendapatan lainnya
Total - - Err:502 Err:502 Err:502

PENDAPATAN TRANSFER INSTANSI VERTIKAL

Dana Transfer APBD (Dana BOK) - - - - -
Dana Subsidi Operasional - - - - -
Dana Subsidi Obat dan BMHP - - 202,000 - -
Dana Subsidi DAK Fisik - - - - -
Total - - 202,000 - -

Total Pendapatan - - Err:502 Err:502 Err:502

Page 195 of 205

 Proyeksi Belanja <Nama Puskesmas>

1 Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Operasional BLUD <Nama Puskesmas> 2019 2020 2021 2022 2023
Belanja Pegawai - - - - -
Belanja Barang dan Jasa - - 404,000 - -
Belanja Modal - - 3,000,000 - -
Total - - 3,404,000 - - - - - - -

2 Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Pemenuhan pendukung kinerja perawat
ponkesdes
2019 2020 2021 2022 2023
Belanja Pegawai - - - - -
Belanja Barang dan Jasa - - - - -
Belanja Modal - - - - -
Total - - - - - - - - - -

3 Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

Puskesmas <Nama Puskesmas> (DAK- 2019 2020 2021 2022 2023
Non Fisik)

Belanja Pegawai - - - - -
Belanja Barang dan Jasa - - - - -
Belanja Modal - - - - -
Total - - - - - - - - - -

4 Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan

Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan (DAK)
2019 2020 2021 2022 2023
Belanja Pegawai - - - - -
Belanja Barang dan Jasa - - 202,000 - -
Belanja Modal - - - - -
Total - - 202,000 - - - - - - -

5 Program Pengadaan, Peningkatan, dan Perbaikan sarana dan prasarana puskesmas/puskesmas pembantu dan jaringanya

Pengadaan Sarana dan Prasarana yang

didanai dari APBD Kabupaten
2019 2020 2021 2022 2023
Belanja Pegawai - - - - -
Belanja Barang dan Jasa - - - - -
Belanja Modal - - - - -
Total - - - - - - - - - -

Page 196 of 205

 Kinerja Keuangan 2019 2020
Pertumbuhan Pendapatan
Tingkat Kemandirian
Cost Recovery

Data Tambahan 2018 2019

Pendapatan Fungsional

2019 2020
Gaji PNS

URAIAN ARUS KAS 2019 2020

A. ARUS KAS DARI AKTIVITAS OPERASI
A.1 Arus Kas Masuk
Pendapatan Layanan - -
Pendapatan Hibah Terikat
Pendapatan Lain-Lain BLUD yg Sah
Pelunasan Piutang BLUD
Total Arus Kas Masuk - -

A.2. Arus Kas Keluar

Pembayaran Gaji Pegawai - -
Pembayaran Barang dan Jasa - -

Total Arus Kas Keluar - -

A.3. Arus Kas Bersih dari Aktivitas Operasi - -

(A.1 - A.2)

B. ARUS KAS DARI AKTIVITAS INVESTASI

B.1. Arus Kas Masuk
Penjualan Aset Tetap
Penjualan Investasi
Total Arus Kas Masuk - -

B.2. Arus Kas Keluar

Pembelian Aset Tetap - -
Pembelian Investasi
Total Arus Kas Keluar - -

B.3. Arus Kas Bersih dari Aktivitas Investasi - -

(B.1 - B.2)

C. ARUS KAS DARI AKTIVITAS PEMBIAYAAN

C.1. Arus Kas Masuk
Pendapatan Hibah Terikat
Pendapatan APBD II - -
Pendapatan APBD I - -
Pendapatan APBN
Penerimaan Hutang Jangka Panjang
Total Arus Kas Masuk - -

C.2. Arus Kas Keluar

Pelunasan Hutang Jangka Panjang
Total Arus Kas Keluar - -

C.3. Arus Kas Bersih dari Aktivitas - -

Pembiayaan

D. ARUS KAS DARI AKTIVITAS TRANSITORIS

D.1. Arus Kas Masuk
Pemungutan Pajak kepada Pihak ke-3
Dana Titipan Pihak ke-3
Total Arus Kas Masuk - -

D.2. Arus Kas Keluar

Penyetoran Pajak ke Kas Negara/Daearah
Pengembalian Dana Titipan Pihak ke-3
Total Arus Kas Keluar - -

D.3. Arus Kas Bersih dari Aktivitas - -

Pembiayaan

E. TOTAL ARUS KAS BERSIH (A3+B3+C3+D3) - -

F. SALDO AWAL -

G. SALDO AKHIR (E + F) - -
 2021 2022 2023

2020

2021 2022 2023

2021 2022 2023

Err:502 Err:502 Err:502

Err:502 Err:502 Err:502

- - -
606,000 - -

606,000 - -

Err:502 Err:502 Err:502

- - -

3,000,000 - -

3,000,000 - -

- 3,000,000 - -
202,000 - -
- - -

202,000 - -

- - -

202,000 - -

- - -

- - -

- - -

Err:502 Err:502 Err:502

- Err:502 Err:502

Err:502 Err:502 Err:502

 Kode Kode
No Nama Program Sumber Dana
Kegiatan
Program
1 1 Program Upaya Kesehatan Masyarakat Fungsional 111

2 2 Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat APBD-Kabupaten 211

3 3 Program Upaya Kesehatan Masyarakat BOK 311

4 4 Program Peningkatan Sumber Daya Kesehatan APBD-Kabupaten 421

Program Pengadaan, Peningkatan, dan Perbaikan

5 5 sarana dan prasarana puskesmas/puskesmas APBD-Kabupaten 531
pembantu dan jaringanya
 Kegiatan Kode LK Langkah Kegiatan

Operasional BLUD <Nama Puskesmas> 301 Pelayanan Pendaftaran

Pemenuhan pendukung kinerja perawat ponkesdes 302 Pengobatan Umum

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas

303 Pengobatan Gigi
<Nama Puskesmas> (DAK-Non Fisik)

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK) 304 Gawat Darurat

Pengadaan Sarana dan Prasarana yang didanai dari

305 Pelayanan KIA
APBD Kabupaten

306 Pelayanan Imunisasi 

307 Rawat Inap
308 Persalinan 
309 Laboratorium
310 Kefarmasian
311 Pelayanan Gizi
601 Manajemen Mutu
501 Administrasi dan Manajemen
101 Promosi Kesehatan
102 Kesehatan Lingkungan
103 KIA-KB
104 Gizi Masyarakat
105 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Perawatan Kesehatan Masyarakat
106
(Perkesmas)
201 Kesehatan Jiwa
202 Kesehatan Lansia
910 Program Inovatif

930 Pelayanan Inovatif

PJ
 1 2 3 4 5 6
Sumber Sumber Sumber
Kode LK Langkah Kegiatan PJ
Dana 1 Dana 2 Dana 3
101 Promosi Kesehatan UKM Esensial 311
102 Kesehatan Lingkungan UKM Esensial 311
103 KIA-KB UKM Esensial 311
104 Gizi Masyarakat UKM Esensial 311
105 Pengendalian dan Pencegahan Penyakit UKM Esensial 311
Perawatan Kesehatan Masyarakat
106 UKM Esensial 311
(Perkesmas)

201 Kesehatan Jiwa UKM Pengembangan 311

202 Kesehatan Lansia UKM Pengembangan 311

301 Pelayanan Pendaftaran UKP 111

302 Pengobatan Umum UKP 111
303 Pengobatan Gigi UKP 111
304 Gawat Darurat UKP 111
305 Pelayanan KIA UKP 111
306 Pelayanan Imunisasi  UKP 111
307 Rawat Inap UKP 111
308 Persalinan  UKP 111
309 Laboratorium UKP 111 421
310 Kefarmasian UKP 111 421
311 Pelayanan Gizi UKP 111
601 Manajemen Mutu Mutu 111 531
501 Administrasi dan Manajemen Kasubbag TU 111 211 311
910 Program Inovatif1 UKM Inovatif 311
911 Program Inovatif2 UKM Inovatif 311
930 Pelayanan Inovatif1 UKP Inovatif 111
931 Pelayanan Inovatif2 UKP Inovatif 111
 7 8 9
Sumber Kode Kode Kode Kode
Dana 4 Program 1 Program 2 Program 3 Program 4
3
3
3
3
3
3

3
1
1
1
1
1
1
1
1
1 4
1 4
1
1 5
531 1 2 3 5
3
3
1
1