LAPORAN PELAKSANAAN

PROGRAM KERJA
TRIWULAN KEDUA
KOMITE PPIRS
 LAPORAN PELAKSANAAN
PROGRAM KERJA KOMITE PPIRS TRIWULAN II 2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Infeksi nosokomial yang saat ini disebut sebagai Healthcare Associated Infections (HAIs)
masih merupakan masalah serius diseluruh dunia, baik di negara yang sudah maju
maupun yang sedang berkembang.
Terjangkitnya infeksi Nosokomial / HAIs atau sering disebut juga infeksi rumah sakit,
artinya infeksi yang terjadi dirumah sakit. Hal ini berimplikasi sangat luas menimbulkan
masalah bagi penderita dan dapat merugikan nama baik rumah sakit. Sebagai sebuah
penyakit yang berdiri sendiri (terlepas dari keterkaitan penyakit dasar) yang muncul
sebagai akibat tindakan medis dan asuhan keperawatan yang dilakukan baik sesuai SPO
atau pun tidak, maka infeksi HAIs dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas
penyakit dasar. Akibat lain adalah hari rawat yang lebih panjang dan itu berarti perlu
adanya tambahan biaya sedangkan bagi rumah sakit dapat memberikan kesan kurang baik
terhadap pencegahan infeksi yang merupakan indikator keselamatan pasien rumah sakit
Pada laporan ini kami akan memaparkan angka kejadian infeksi yang terjadi di RS Restu
Ibu Balikpapan selama periode triwulan kedua dari bulan April sampai Juni 2022 mudah-
mudahan laporan ini dapat memberi gambaran mutu pengendalian infeksi di rumah sakit
kita.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran tentang pelaksanaan dan perkembangan Program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi yang telah dicapai RS Restu Ibu. Dalam upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan laporan kegiatan program Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi selama triwulan kedua tahun 2022
b. Menjelaskan evaluasi atau kendala yang dihadapi dalam melaksanakan program
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi selama triwulan kedua tahun 2022
c. Memantau dan mengevaluasi ulang pelaksanaan program PPI
 BAB II
REALISASI PROGRAM KERJA DAN KENDALA

PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT DESKRIPSI

DAN RENCANA PROGRAM
I. Pelaksanaan Kegiatan Komite PPI
Ruang lingkup program pokok PPI Rumah Sakit meliputi :
a. Pelaksanaan kewaspadaan isolasi
b. Pelaksanaan surveilans dan bundle HAIS surveilans
c. Pelaksanaan ICRA
d. Pelaksanaan ruang isolasi
e. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
f. Investigasi wabah ( outbreak ) penyakit infeksi
g. Pelaksanaan supervisi monitoring ke semua unit yang terkait
Upaya pencegahan Infeksi nasokomial yang dilakukan melalui :
1. Pengadaan sarana sosialisasi PPI (poster, brosur, leaflet, banner, dan spanduk) di
seluruh lingkungan RS.
2. Pemasangan handscrub berstandar WHO di semua titik area umum, pelayanan
perawatan dan penunjang.
3. Melakukan pengawasan terhadap penerapan kewaspadaan isolasi, meliputi audit dan
monitoring evaluasi pada :
1) Kebersihan tangan
2) Pengolahan limbah rumah sakit
3) Penggunaan alat pelindung diri ( APD )
4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan / linen yang dilakukan di dalam
penerapan maupun di luar unit sterilisasi ( CSSD )
5) Peralatan yang dilakukan re- use
6) Perlakuan peralatan kadaluwarsa
7) Pemrosesan peralatan pasien
8) Pengendalian lingkungan, melakukan kultur kuman di tempat-tempat berisiko
tinggi dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan pendingin udara,
dilakukan 2 kali dalam setahun dan fasilitas peralatan pembersihan lingkungan
RS.
 9) Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar biasa yang terjadi di rumah
sakit Restu Ibu Balikpapan.
10) Meningkatkan penggunaan antibiotik sesuai dengan formularium.
11) Menyediakan peta pola kuman dan resistensi kuman 2 kali dalam setahun.
12) Melakukan pendidikan dan pelatihan PPI pada pasien, pengunjung dan seluruh
karyawan rumah sakit Restu Ibu Balikpapan sebulan sekali.

II. Pelaksanaan Surveilans

Surveilance telah dilakukan oleh IPCN yang dibantu IPCLN berdasarkan area kerja
masing – masing. Indikator mutu surveillans yang dilakukan selama triwulan kedua tahun
2022 meliputi: ISK, VAP, HAP, IDO, Decubitus, IADP dan Phlebitis.
Mencegah dan mengendalikan infeksi nasokomial di rumah sakit dengan target standar
pelayanan Permenkes Nomor 27 Tahun 2017.

INDIKATOR Angka kejadian Infeksi daerah Operasi (IDO), Infeksi Saluran Kemih
(ISK), Ventilator Associated Pneumonia (VAP), Infeksi Aliran Darah
Primer (IADP), Hospital Acqired Pneumonia (HAP) dan Phlebitis.
TARGET Angka Kejadian :
 Infeksi Daerah Operasi (IDO) kurang dari 2 %
 Infeksi Saluran Kemih (ISK) kurang dari 4,7 ‰
 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) kurang dari 5,8 ‰
 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) kurang dari 3,5 ‰
 Infeksi Dekubitus kurang dari 1,5 %
 Hospital Acquired Pneumonia (HAP) kurang dari 1‰
 Phlebitis kurang dari 1 ‰
HASIL SURVEILANS DAN KENDALA
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

ANGKA KEJADIAN ISK

TRIWULAN PERTAMA 2022

5 4,7 4,7 4,7

4
3
2
1
0 0 0 0
JAN FEB MARET
ISK 0 0 0
TARGET 4,7 4,7 4,7

ISK Januari Februari Maret

KEJADIAN ISK 0 0 0
JUMLAH PASIEN TERPASANG CATETER 107 114 132
LAMA HARI TERPASANG DOUWER CATETER 217 218 265

Perbandingan angka kejadian ISK di Triwulan Kedua

ANGKA KEJADIAN ISK

TRIWULAN KEDUA 2022
6
4,7 4,7 4,7
4,5

1,5

0 0 0
0
April Mei Juni
ISK 0 0 0
TARGET 4,7 4,7 4,7

ISK April Mei Juni

KEJADIAN ISK 0 0 0
JUMLAH PASIEN TERPASANG CATETER 115 96 170
LAMA HARI TERPASANG DOUWER CATETER 238 213 369
 TREND GRAFIK ANGKA KEJADIAN ISK SELAMA PERIODE
SEMESTER PERTAMA 2022

ANGKA KEJADIA ISK

SEMESTER PERTAMA 2022
5
4,70‰

3,5 ISK

0,5
0 0 0 0 0 0 0
-1

Interpretasi:
Berdasarkan hasil grafik diatas terlihat angka kejadian ISK di RS Restu Ibu selama
periode semester pertama pada bulan Januari – Juni 2022 di RS Restu Ibu tidak terdapat
kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK).
- Belum ada yang dilakukan pemeriksaan kultur urine untuk menentukan jenis bakteri
yang ada dalam sampel urine.
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan ketua Komite PPI untuk mengajukan usulan pengadaan
kultur urine
- Mempertahankan teknik Septik dan Aseptik saat melakukan pemasangan chateter
- Mempertahankan kebersihan tangan terutama pada moment kedua
- Penerapan Bundles ISK
2. Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

ANGKA KEJADIAN VAP

TRIWULAN PERTAMA 2022
7
5,8 5,8 5,8
5,5

2,5

1
0 0 0
-0,5
JAN FEB MARET
VAP 0 0 0
TARGET 5,8 5,8 5,8

VAP Januari Februari Maret

KEJADIAN VAP 0 0 0
JUMLAH PASIEN TERPASANG VENTILATOR 1 1 0
LAMA HARI TERPASANG VENTILATOR 3 6 0

Perbandingan angka kejadian VAP di Triwulan Kedua

ANGKA KEJADIAN VAP

TRIWULAN KEDUA 2022
7
5,8 5,8 5,8
5,5

2,5

1
0 0 0
-0,5
April Mei Juni
VAP 0 0 0
TARGET 5,8 5,8 5,8

VAP April Mei Juni

KEJADIAN VAP 0 0 0
JUMLAH PASIEN TERPASANG VENTILATOR 3 1 3
LAMA HARI TERPASANG VENTILATOR 6 2 14
 TREND GRAFIK ANGKA KEJADIAN VAP SELAMA PERIODE
SEMESTER PERTAMA 2022

ANGKA KEJADIAN VAP

SEMESTER PERTAMA 2022
7,5

6 5,80‰

4,5 VAP

1,5

0 0 0 0 0 0 0 0

Interprestasi:
Berdasarkan hasil grafik diatas terlihat pada bulan Januari – Juni 2022 di RS Restu Ibu
presentase angka kejadian Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah
sebesar 0 ‰.
Di RS Restu Ibu jarang sekali pasien di ICU yang terpasang alat ventilator di bulan
Januari sampai Maret hanya 2 pasiennya perbulan di triwulan berikutnya terlihat mulai
ada pemakaian alat ventilator pada pasien ICU.
Rekomendasi :
- Saat pemasangan ventilator, pasien sudah terjadi pneumonia, sehingga pneumonia
yang terjadi adalah Community Acquired Pneumonia (CAP).
- Sudah diterapkannya bundles VAP, termasuk posisi head up 300
- Pemberian peptic ulcer profilaksis belum selalu dilakukan
- Pasien yang menggunakan ventilator sudah meninggal sebelum 48 jam paska
pemasangan ventilator.
3. Infeksi Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

ANGKA KEJADIAN HAP

TRIWULAN PERTAMA 2022
1,5

1 1 1 1

0,5

0 0 0 0
JAN FEB MARET
HAP 0 0 0
TARGET 1 1 1

HAP Januari Februari Maret

KEJADIAN HAP 0 0 0
LAMA HARI TIRAH BARING 3 6 0

Perbandingan angka kejadian VAP di Triwulan Kedua

ANGKA KEJADIAN HAP

TRIWULAN KEDUA 2022
1,5

1 1 1 1

0,5

0 0 0 0
April Mei Juni
HAP 0 0 0
TARGET 1 1 1

HAP April Mei Juni

KEJADIAN HAP 0 0 0
LAMA HARI TIRAH BARING 6 2 14
 TREND GRAFIK ANGKA KEJADIAN HAP SELAMA PERIODE
SEMESTER PERTAMA

ANGKA KEJADIAN HAP

SEMESTER PERTAMA 2022
1,2
1 1,00‰
0,8 HAP

0,6
0,4
0,2
0 0 0 0 0 0 0 0

Intepretasi:
Berdasarkan hasil grafik diatas terlihat pada bulan Januari – Juni 2022 di RS Restu Ibu
presentase angka kejadian Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP) adalah sebesar 0
‰. Dengan masa perawatan tirah baring rata rata hanya 4 – 6hari saja.
Rekomendasi:
- Melakukan sosialisasi ulang tentang surveillance HAP terkait dengan data penunjang
sebagai data pembanding untuk menegakan terjadinya HAIs HAP
- Mempertahankan teknik perawatan pasien terutama pada pasien dengan tirah baring
- Perlunya penambahan chlorheksidin 0,5% untuk oral hygiene pasien
- Penerapan Bundles HAP perlu ditingkatkan dan dipertahankan
- Pantau dan evaluasi SPO pasien dengan tirah baring lama
4. Infeksi Daerah Operasi (IDO) Kasus Apendiktomy

ANGKA KEJADIAN IDO APP

TRIWULAN PERTAMA 2022
2,5

2 2 2 2

1,5

0,5

0 0 0 0
JAN FEB MARET
IDO 0 0 0
TARGET 2 2 2

IDO Januari Februari Maret

KEJADIAN IDO 0 0 0
JUMLAH PASIEN OPERASI 13 20 17
JUMLAH LAMA HARI RAWAT 35 59 57

Perbandingan angka kejadian IDO di Triwulan Kedua

ANGKA KEJADIAN IDO APP

TRIWULAN KEDUA 2022
2,5

2 2 2 2

1,5

0,5

0 0 0 0
APRIL MEI JUNI
TARGET 2 2 2
IDO 0 0 0

IDO April Mei Juni

KEJADIAN IDO 0 0 0
JUMLAH PASIEN OPERASI 7 10 22
JUMLAH LAMA HARI RAWAT 23 29 67
Infeksi Daerah Operasi (IDO) Kasus Sectiotomy

ANGKA KEJADIAN IDO SECTIO

TRIWULAN PERTAMA 2022
2,5

2 2 2 2

1,5

0,5

0 0 0 0
JAN FEB MARET
IDO 0 0 0
TARGET 2 2 2

IDO JANUARI FEBRUARI MARET

KEJADIAN IDO 0 0 0
JUMLAH PASIEN OPERASI 50 39 49
JUMLAH LAMA HARI RAWAT 103 85 101

Perbandingan angka kejadian IDO di Triwulan Kedua

ANGKA KEJADIAN IDO SECTIO

TRIWULAN KEDUA 2022
2,5

2 2 2 2

1,5

0,5

0 0 0 0
APRIL MEI JUNI
TARGET 2 2 2
IDO 0 0 0

IDO April Mei Juni

KEJADIAN IDO 0 0 0
JUMLAH PASIEN OPERASI 53 49 48
JUMLAH LAMA HARI RAWAT 112 98 101
 TREND GRAFIK ANGKA KEJADIAN IDO APENDIKTOMY SELAMA
PERIODE SEMESTER PERTAMA 2022

ANGKA KEJADIA IDO APP

SEMESTER PERTAMA 2022
2,5

2 2,00‰
IDO
1,5

0,5

0 0 0 0 0 0 0 0

TREND GRAFIK ANGKA KEJADIAN IDO SECTIOTOMY SELAMA

PERIODE SEMESTER PERTAMA 2022

ANGKA KEJADIA IDO SECTIO

SEMESTER PERTAMA 2022
2,5

2 2,00‰
IDO
1,5

0,5

0 0 0 0 0 0 0 0

Inteprestasi:
Berdasarkan hasil grafik diatas terlihat pada bulan Januari – Juni 2022 di RS Restu Ibu
presentase angka kejadian Infeksi daerah operasi adalah sebesar 0%.
Dengan jumlah pasien rata-rata yang dilakukan operasi pada kasus Apediktomi ada 89
pasien dengan lama rawat 270 hari perawatan dengan kisaran rawat inap 2 sampai 3 hari
perawatan perpasien.
Pada pasien kasus persalinan dengan sectiotomi berkisar 347 pasien yang dilakukan
operasi dengan lama rawat 600 hari perawatan dengan kisaran rawat rata-rata 2 sampai 3
hari perawatan perpasien.
Evaluasi:
- Untuk tahap pre operasi sebelum operasi, pasien belum semua dilakukan mandi
dengan chlorhexidine 2%, hanya pada kasus – kasus pasien operasi section yang di
lakukan mandi terlebih dahulu sebelum dilakukan operasi dan pada kasus
apendictomy belum semua dilakukan pre operasi mandi dengan larutan chlorhexidine
2 %.
- Pemberian antibiotik profilaksis, dalam hal ini tepat jam, tepat antibiotik dan tepat
dosis antibiotik belum semua dilakukan sesuai SPO serta penggunaan antibiotika
profilaksis masih hanya sebagian dokter DPJP yang menerapkan penggunaan indikasi
pemberian profilaksis selebihnya hanya diberikan obat oral atau injeksi setelah
tindakan operasi sebagai antibiotika terapeutik.
- Untuk perawatan luka post operasi sudah dilakukan sesuai dengan SPO di RS Restu
Ibu.
- Belum semua pasien post operasi melakukan kunjungan atau kontrol ke rumah sakit
sesuai dengan prosedur ada yang dikembali ke Fayakes tingkat pertama sebagai
kontrol selanjutnya.
Rekomendasi:
- Pasien sebelum dilakukan tindakan operasi dianjurkan mandi dengan chlorhexidine 2
%, hal ini merupakan bundle’s IDO.
- Pemberian profilaksis harus sesuai dengan SPO yang ada dan yang berlaku di RS
Restu Ibu, dan tidak perlu dilakukan skin test.
- Pencukuran masih menggunakan silet cukur belum semua ruangan menerapkan
dengan menggunakan clipper dan apabila memang diperlukan pencukuran.
- Pemeriksaan kadar gula pasien belum semua tercapai dan harus dilakukan sebelum
dilakukan tindakan operasi.
- Untuk perawatan luka post operasi harus dilakukan sesuai dengan SPO yang ada dan
berlaku di RS Restu Ibu.
- Lakukan edukasi terhadap pasien dan keluarga post operasi untuk jadwal kunjungan
atau kontrol kembali ke RS Restu Ibu bila diperlukan sekali.
5. Infeksi Aliran Darah Perifer (PHLEBITIS)

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

TRIWULAN PERTAMA 2022
4,50‰
4,00‰ 3,81‰

3,50‰
3,00‰
2,50‰
2,00‰ 1,80‰ 1,95‰

1,50‰
1,00‰ 1 1 1

0,50‰
0,00‰
JANUARI FEBRUARI MARET
PHLEBITIS 1,80‰ 1,95‰ 3,81‰
TARGET 1 1 1

PHLEBITIS Januari Februari Maret

MUMERATOR 2 2 4
DENOMERATOR 1111 1024 1049
PROSENTASE 1.80‰ 1.95‰ 3.81‰

Perbandingan Angka Kejadian PHLEBITIS di Triwulan Kedua

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

TRIWULAN KEDUA 2022
7,00‰
6,00‰
5,00‰
4,24‰ 1,88‰
4,00‰
3,00‰ 3
2,09‰
2,00‰
1,00‰ 0,64‰
1 1 1
0,00‰
APRIL MEI JUNI TRIWULAN II
PHLEBITIS 4,24‰ 2,09‰ 0,64‰ 1,88‰
TARGET 1 1 1 3

PHLEBITIS April Mei Juni

MUMERATOR 6 5 2
DENOMERATOR 1415 2393 3106
PROSENTASE 4.24‰ 2.09‰ 0.64‰
 TREND GRAFIK ANGKA KEJADIAN PLEBITIS SELAMA
PERIODE SEMESTER PERTAMA 2022
ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS
BULAN JANUARI S/D JUNI 2022
12,00‰
4,24‰
10,00‰

8,00‰ 3,81‰ 2,09‰

6,00‰
6
5
4,00‰ 1,80‰ 4
1,95‰
0,64‰
2,00‰ 2 2 2 1,00‰

0,00‰ 0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI TARGET
PROSENTASI 1,80‰ 1,95‰ 3,81‰ 4,24‰ 2,09‰ 0,64‰ 1,00‰
PLEBITIS 2 2 4 6 5 2
PHLEBITIS Januari Februari Maret April Mei Juni
MUMERATOR 2 2 4 6 5 2
DENOMERATOR 1111 1024 1049 1415 2393 3106
PROSENTASE 1.8‰ 1.95‰ 3.81‰ 4.24‰ 2.1‰ 0.64‰

Inteprestasi:
Berdasarkan hasil capain insiden rate phlebitis pada bulan Januari s/d Juni 2022 angka
kejadian phlebitis tertinggi di bulan April dengan 6 angka kejadian phlebitis di total dari
gabungan semua unit rawat inap ruang perawatan dengan prosentasi 4.24‰, naik secara
signifikan melebihi target phlebitis > 1‰ nilai ini jauh di atas nilai standar setelah,
dilakukan koordinasi dengan ruang rawat inap untuk mengidentifikasikan penyebab yang
mungkin berkontribusi pada kasus phlebitis.
Kemudian di bulan Juni mulai menurun hanya ditemukan 2 angka kejadian phlebitis dari
semua ruang rawat inap dengan prosentasi 1,64‰ maka angka phlebitis tersebut belum
mencapai target yang ditentukan yaitu dibawah 1‰.
Analisa Masalah:
- Phlebitis di RS Restu Ibu, dikarenakan kecilnya denumerator kemudian dikalikan
1000 sehingga angkanya menjadi besar
- Angka kepatuhan kebersihan tangan perawat dan dokter belum mencapai target sesuai
standar kememkes 85 % di lihat pada semester pertama dari bulan Januari 70 %
sampai Juni 82%.
- RS belum menggunakan dressing yang bukan transparan dan penggantianya masih
lebih dari satu hari.
- Kepatuhan penerapan Bundel’s Phlebitis harus diterapkan
- Masih ditemukan tidak tertulis tanggal dan jam pemasangan infus
Rekomendasi:
- Lakukan dressing infuse sesuai dengan SPO
- Lakukan kebersihan tangan sebelum memasang infuse
- Lakukan desinfektan yang benar saat pemasangan infuse
- Pemilihan vena harus tepat
- Jangan memberikan obat yang terlalu pekat pada daerah perifer

RENCANA PERBAIKAN PDSA

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

• Membandingkan •Pelatihan PPI

pencapaian dengan • Observasi prosedur
standar pemasangan IV line
• Mengevaluasi hasil catheter sesuai SPO
capaian bulan • Laksanakan bundle
berikutnya HAIs phlebitis
• Meneruskan • Monitoring
kegiatan surveilans antiseptic yang
dan menyusun digunakan untuk
tindak lanjut desinfeksi
berikutnya ACTION PLAN

STUDY Do
• Lakukan revisi • Sosialisasi tentang
ulang SPO hand hygiene dan
• Lakukan evaluasi five moment
hand hygienen dan • Sosialisasi ulang
five moment SPO pemasangan,
• Follow Up dan perawatan dan
renvcana lanjut pelepasan
III. Pelaksanaan Audit
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pelaksanaan audit kebersihan tangan dilakukan setiap satu bulan sekali sesuai dengan
jadwal dalam program dilaksanakan setiap bulan dan dilaporkan per triwulan dan
semester. Hasil audit kebersihan tangan perbandingan triwulan pertama dan kedua
tahun 2022 sebagai berikut:

HASIL AUDIT KEPATUHAN KEGIATAN MENCUCI TANGAN

PETUGAS TRIWULAN KEDUA TAHUN 2022

86,00% 84,04%

84,00% 82,00%
80,99%
79,82%
82,00%

80,00%
77,00%
78,00%
75,00% TRIWULANN I
76,00%
TRIWULAN II
74,00%

72,00%

70,00%
DOKTER PERWAT TENAGA
KESEHATAN

Grafik: Kepatuhan Petugas Berdasarkan Profesi

Interprestasi:
Berdasarkan data yang didapatkan adalah kepatuhan kebersihan tangan petugas di
triwulan kedua semester mulai meningkat kebersihan hand hygiene perawat dan
dokter diatas 80% sedangkan pencapaian kebersihan tanagan tenaga kesehatan
lainnya belum memenuhi target yang telah ditentukan yaitu masih dibawah 80%.
berdasarkan target pencapaian RS Restu Ibu harus diatas standar kememkes 85 %.
Maka keberhasilan cuci tangan masih perlu harus dikampanyekan dan disosialisasikan
terus menerus sesuai program kerja kebersihan tangan dengan sasaran target 100 %
yang harus dicapai.
Rencana Tindak Lanjut:
- Re edukasi ulang 6 langkah kebersihan kegiatan cuci tangan
- Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan
- Berikan feed back hasil monitoring

HASIL AUDIT KEPATUHAN KEGIATAN MENCUCI TANGAN

FIVE MOMENT TRIWULAN KEDUA TAHUN 2022

97,8%
87,8% 95,0%
100,0% 86,1%
83,3%
76,5%
75,0% 73,3%
80,0% 70,0% 68,8%

60,0% Triwulan I
Triwulan II
40,0%

20,0%

0,0%
M1 M2 M3 M4 M5
Grafik: Audit Berdasarkan Five Moment Petugas

Intepretasi:
Kepatuhan five moment dalam kebersihan tangan petugas di semester pertama juga
tergambar pada grafik pada five moment langkah ke empat dan ke lima masih di
bawah target pencapaian kebersihan tangan petugas dalam melakukan langkah –
langkah five moment kebersihan tangan dari hasil semua itu di akumulasikan bahwa
hasil yang didapatkan prosentase diatas 85% pencapaian kepatuhan kebersihan tangan
seluruh petugas RS Restu Ibu dalam five moment mencapai target.
Rencana Tindak Lanjut:
- Re edukasi kepada semua karyawan tentang 6 langkah moment kebersihan tangan
- Lengkapi fasilitas kebersihan tangan
- Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan
- Berikan feed back kepada unit terkait
 HASIL AUDIT KEPATUHAN KEGIATAN MENCUCI TANGAN
SELURUH PETUGAS PADA SEMESTER TAHUN 2022

Audit Kepatuhan Cuci Tangan Petugas RS Restu

Ibu Bulan Januari s/d Juni 2022
85% 85% 85% 85% 85% 85%
84%

75%
74% 74%

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

CAPAIAN 75% 74% 74% 84% 85% 85%
STANDAR 85% 85% 85% 85% 85% 85%

Grafik: Audit Kepatuhan Kegiatan Cuci Tangan Petugas RS Restu Ibu

Intepretasi:
Berdasarkan data yang didapatkan adalah kepatuhan kebersihan tangan petugas di
triwulan pertama dan kedua rangkuman hasil audit dalam semester mulai terlihat
meningkat kegiatan kebersihan hand hygiene memenuhi standar yang telah ditentukan
yaitu 85% di bulan Mei dan Juni 2022. Maka kepatuhan cuci tangan harus tetap
ditingkatkan Kembali walau sudah memenuhi target pencapain.
Kendala dan Evaluasi:
- Petugas mulai memiliki kesadaran untuk melakukan kegiatan mencuci tangan
dalam memutus mata rantai penularan infeksi.
- Di setiap kegiatan five moment tidak semua langkah – langkah tersebut dilakukan
kadang petugas lupa untuk kembali melakukan kebersihan tangan di setiap perasat
dan tindakan yang dilakukan.
Rekomendasi:
- Re edukasi ulang tentang kebersihan tangan
- Memonitoring dan mengaudit kepatuhan petugas untuk kepatuhan kebersihan
tangan
- Melakukan ulang kampaye gerakan cuci tangan dan berpartipasi dalam setiap
kegiatan RS
- Memantau ulang ketersedian fasilitas cuci tangan
- Melaksanakan kegiatan in house traning bagi seluruh staf petugas karyawan baru
dan staf klinis maupun non klinis sesuai jadwal program dari kegiatan mencuci
tangan.

RENCANA PERBAIKAN
ANGKA KEPATUHAN KARYAWAN MELAKUKAN HAND HYGIENE

•Membandingkan •Pelatihan IHT PPI

pencapaian dengan • Observasi Prosedur
standar hand hygien pada
•mengevaluasi hasil karyawan
capaian bulan • Audit hand hygiene
berikutnya
•Meneruskan kegiatan
audit
•Menyusun rencana
tindak lanjut ACTION PLAN

STUDY Do
• Lakukan evaluasi •Edukasi
audit hand hygiene berkesinambungan
setiap tiga bulan tentang hand hygiene
• Lakukan evaluasi five dan five moment
moment •Sosialisasi ulang SPO
cuci tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Adapun hasil audit kepatuhan penggunaan APD selama triwulan pertama dan kedua
tahun 2022 sebagai berikut:
a. Audit kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) pada petugas
perbandingan di triwulan pertama dan kedua.

83,33% 87,01%
79,79%
90,00% 73,68% 76,32%
69,44%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00% TRIWULAN I
40,00% TRIWULAN II
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
DOKTER PERWAT TENAGA
KESEHATAN

Grafik: Audit Kepatuhan APD Petugas Berdasarkan Profesi

Intepretasi:
Perbandingan kepatuhan petugas pada penggunaan APD selama triwulan pertama
dan triwulan kedua belum memenuhi target yang telah ditentukan yaitu tenaga
medis perawat 87.01 %, tenaga dokter 83.33 %, dan petugas penunjang kesehatan
masih dibawah 79.79% masih dibawah pencapain indicator mutu dan diharapkan
semua petugas sudah memahami kewaspadaan standar.
Berdasarkan target pencapaian RS Restu Ibu masih dibawah standar pencapaian
target sesuai standar kememkes 100% diharapkan semua petugas sudah dan dapat
menggunakan APD sesuai dengan indikasinya. Maka masih perlu di tingkatkan
lagi dalam memakai dan melepas penggunaan APD sehingga dapat mencapai
target yang telah ditentukan.
 BENCHMARKING INTERNAL AUDIT FASILITAS APD
DI RUANGAN TAHUN 2022

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
L. 1 L. 1 L. 2 L. 3 L. 4 L. 5 L. 5 HD IGD POLI
KEBID CORP KMR ICU KLINI
ANA ORAT BAYI K
N E
TRIWULAN PERTAMA 71,43%57,14%71,43%57,14%71,43%85,71%85,71%57,14%71,43%42,86%
TRIWULAN KEDUA 85,71%71,43%71,43%85,71%85,71%85,71%85,71%85,71%71,43%71,43%

Grafik: Audit Ketersedian Fasilitas APD di Unit Pelayanan

Interprestasi:
Berdasarkan diagram diatas menunjukan perbandingan hasil audit fasilitas APD
disetiap ruangan keperawatan semakin meningkat trend dari triwulan pertama dan
triwulan kedua dalam rangkuman audit semester dapat di jelaskan kurangnya
fasilitas APD masih di unit ruang lantai 1 corporate, lantai 2, IGD dan poliklinik
dengan presentase rata – rata (71.43%) terkadang masih terlihat tidak ada
persiapan APD saat akan digunakan di unit ruangan tersebut.
Hal ini sudah ditindak lanjuti oleh PPI berkordinasi dengan unit pelayanan dalam
ketersedian APd. Di bandingkan dengan ruang lantai 1 kebidanan, lantai 3, lantai
4, lantai 5 kamar bayi, ICU dan HD dengan presentase rata – rata (85.71%) sudah
terlihat ada peningkatan yang baik.
 Audit Kepatuhan APD Petugas RS Restu Ibu
120%
Bulan Januari s/d Juni 2022

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

83% 82% 86%

80% 77%
74%
67%
60%

40%

20%

0%
JANUA FEBRU MARE
APRIL MEI JUNI
RI ARI T
CAPAIAN 74% 67% 77% 83% 82% 86%
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Grafik: Audit Kepatuhan APD Petugas RS Restu Ibu

Interprestasi:
Berdasarkan data yang didapatkan adalah kepatuhan penggunaan APD petugas di
triwulan pertama dan kedua rangkuman hasil audit dalam semester terlihat ada
peningkatan dari bulan Maret ke Juni tapi belum memenuhi target yang telah
ditentukan yaitu 100%. Maka kepatuhan memakai dan melepas APD dalam
kewaspadaan standar harus tetap ditingkatkan kembali untuk mencapai target
mutu RS sesuai standar kemenkes.
Kendala dan Evaluasi:
- Ketersedian APD difasilitas unit pelayanan kadang tidak terlalu terpantau oleh
petugas di unit sehingga saat digunakan petugas tidak memakainya.
- Tidak semua tindakan harus menggunakan APD dengan melakukan cuci
tangan saja sudah akan terjamin.
- Kesadaran dari petugas untuk menggunakan APD masih harus ditingkatkan
Kembali.
Rekomendasi:
- Edukasi ulang tentang pemakaian APD
- Revisi ulang SPO cara memakai dan melepaskan APD
- Memonitoring dan mengaudit kepatuhan petugas untuk penggunaan APD
 - Mengajukan pelatihan TOR ke SDM untuk memberikan kembali Re
sosialisasi tentang memakai dan melepas APD
- Memantau ulang ketersedian fasilitas pengaadaan APD di tempat unit masing-
masing.

Tabel Area Yang Menggunakan APD Sesuai Indikasi

UNIT / AREA JENIS ALAT PELINDUNG DIRI

WAJIB APD Masker Masker Sarung Apron Topi Kaca Sepatu
SESUAI INDIKASI Bedah N 95 Tangan Celemek Mata Boot
1 Instalasi Rawat Inap √ √ √ √ √ √ √
2 Instalasi Rawat Jalan √ √ √ √ √ √
3 Instalasi Gawat Darurat √ √ √ √ √ √ √
4 Inttalasi ICU √ √ √ √ √ √ √
5 Instalasi Kamar Operasi √ √ √ √ √ √ √
6 Instalasi Kebidanan √ √ √ √ √ √ √
7 Instalasi Hemodialisa √ √ √ √ √ √ √
8 Instalasi Farmasi √ √ √ √ √
9 Instalasi Gizi √ √ √ √
10 Instalasi Radiologi √ √ √
11 Instalasi Laboratorium √ √ √ √ √ √ √
12 Instalasi CSSD dan Laundry √ √ √ √ √ √ √
13 Instalasi Rehabilitas Medik √ √ √
14 Instalasi Rekam Medik √
15 Perkantoran √
16 Logistik Umum √
17 IPS RS √ √ √ √ √
18 K3 RS √ √ √ √ √ √ √
19 MCU √ √
20 Kesling √ √ √ √ √ √ √
21 Kamar Jenazah √ √ √ √ √ √ √
22 Gudang Bahan B3 √ √ √ √ √ √
23 Gudang TPS √ √ √ √ √ √
24 Ruang Isolasi √ √ √ √ √ √ √
25 Ruang TB Dots √ √
26 Cleaning Service √ √ √ √ √ √
27 Driver Ambulance √ √ √ √ √ √ √
IV. Pelaksanaan Investigasi Outbreak / Kejadian Luar Biasa
Pelaksanaan Investigasi Outbreak dilakukan oleh Komite PPI bekerja sama dengan unit
lain seperti bidang keperawatan dan bidang pelayanan medik.
Di triwulan kedua 2022 tidak terdapat outbreak atau kejadian luar biasa.
Kendala atau Evaluasi:
- Apabila ada kejadian luar biasa atau outbreak dirumah sakit belum mempunyai
fasilitas untuk pemeriksaan kultur sehingga membutuhkan kerjasama untuk dilakukan
pemeriksaan kultur dengan pihak ke tiga.
- Apabila ada kejadian luar biasa atau outbreak di rumah sakit belum ada fasilitas
ruangan yang dijadikan tempat untuk mengelola pasien outbreak.
- Apabila ada kejadian luar biasa atau outbreak terkait dengan kasus airbone di rumah
sakit, belum memiliki fasilitas ruangan yang standar utk menangani kasus airbone
(belum memiliki ruang isolasi yang sesuai standar) dan ruangan yang cukup luas.
Di rumah sakit hanya memiliki ruangan isolasi satu kamar dan 1 tempat tidur dan
rumah sakit belum memiliki ruang kohorting.
Rekomendasi:
- Manajemen memfasilitasi untuk pemeriksaan kultur di rumah sakit agar segera
mendapatkan hasil pemeriksaan dan tindak lanjut.
- Manajemen memfasilitasi ruangan yang dijadikan ruang penanganan dan pengelolaan
pasien apabila ada kejadian luar biasa atau outbreak dan untuk kasus airbone

V. Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Petugas (K3)

INDIKATOR Pemeriksaan kesehatan karyawan, pemberian imunisasi
hepatitis B, pengawasan dan penanganan luka tusuk jarum
atau benda tajam.
TARGET Seluruh karyawan yang bekerja di Rumah Sakit Restu Ibu
Balikapapan

Pada akhir tahun 2022 telah dilakukan program pemberian vaksin Imunisasi Hepatitis B
pada ruang yang area hight risk di rumah sakit di triwulan kedua Imunisasi Hepatitis B
diberikan pada petugas Laboratorium dan Hemodialisa area pelayanan pasien.
Tahun 2022 semua karyawan akan dilakukan medical chek up rutin kembali setiap 1
tahun sekali mengacu pada program kesehatan karyawan.
 Evaluasi:
- Masih ada petugas yang belum semua dilakukan imunisasi hepatitis B terutama untuk
petugas yang bekerja di ruang yang berrisiko
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan manajemen dan petugas K3 untuk segera dilakukan
pemeriksaan kesehatan petugas terutama untuk petugas baru dan karyawan/petugas
yang belum mendapat immunisasi Hepatitis B bagi petugas yang bekerja di tempat
area yang berrisiko sesuai dengan kebijakan RS.

VI. Pelaksanaan Pengkajian Risiko Infeksi Rumah Sakit

Pencatatan dan pelaporan insiden pasca pajanan telah dilakukan oleh Komite PPI yang
bekerja sama dengan komite K3 selama periode triwulan kedua 2022 didapat satu
pegawai di keperawatan tertusuk benda jarum heacting operasi di ruang kamar bedah.
No Ruang Benda Bagian Tindakan APD Pengobatan
Tgl Pajanan Terpajan segera Evaluasi
Pajanan
1 IKO Jarum Ibu jari Bersihkan air Handcoon On duty :
20.1.22 Heacting tangan kiri mengalir dan Cek Lab HBsAG
siram alkohol Negatif
Observasi 6 bln
20.7.22

Evaluasi:
- Perlu segera dilakukan usaha-usaha perbaikan terhadap resiko luka tusuk jarum pada
petugas di RS Restu Ibu termasuk cakupan pemeriksaan kesehatan karyawan berkala
dan vaksinasi Hepatitis B pada petugas yang bekerja di area berrisiko tinggi infeksi.
- Mengaktifkan surveilans luka tusuk jarum terkontaminasi dan penyuntikan yang aman
Rekomendasi :
- Menghindari recapping, bila terpaksa lakukan teknik recapping dengan satu tangan
dengan wadah tempat
- Sosialisasi alur pasca pajanan bersama dengan k3RS
- Sosialisasi kebijakan / pedoman penyuntikan yang aman dan pembuangan limbah
tajam
- Melakukan edukasi kepada petugas mengelola jarum dan limbah tajam
- Menyediakan safety box yang sesuai standar
VII. Pelaksanaan Supervisi dan Monitoring
a. Supervisi Monitoring CSSD
Monitoring CSSD telah dilakukan oleh IPCN setiap bulan, proses pencucian alat
kotor masih dilakukan oleh unit masing-masing dengan menggunakan cairan
enzymatic klorsept 2,5 gram sesuai tabel pemakaian dan di monitoring oleh CSSD.
Evaluasi:
- Ada kegiatan sterilisasi dengan suhu tinggi dan sudah ada penambahan alat
Autoclab yang baru dan penambahan sterilisasi suhu rendah belum ada.
- Alur sudah berjalan dengan baik penerimaan barang bersih dari ruangan dan
pengambailan barang instrument / steril dari unit lain.
Rekomendasi:
- Melakukan audit implementasi kebijakan dan pedoman CSSD
- Petugas CSSD melakukan pemantauan pembersihan alat-alat di luar CSSD dan
monitoring ke unit-unit pelayanan yang terkait
- Melakukan pemantauan terus menerus peralatan yang di lakukan oleh unit terkait
single use yang di re use ulang selalu berkordinasi untuk menjaga mutu alat yang
baik
- Melakukan koordinasi dengan manajer ruang CSSD untuk membuat usulan
penambahan penggunaan poches sehubungan dengan sudah adanya alat sterilisasi
yang baru sesuai standar.
- Melakukan koordinasi dengan manajer ruang CSSD untuk membuat usulan
penambahan jumlah APD sesuai kebutuhan di CSSD.
- Melakukan koordinasi untuk usulan dilakukan pembuatan ruang dekontaminasi
peralatan di ruang CSSD sesuai dengan standar pelayanan fasilitas RS

b. Supervisi Monitoring Linen & Loundry

Monitoring laundry telah dilakukan oleh IPCN sesuai dengan jadwal berkala yang
telah diprogramkan. Saat ini proses pencucian di Laundry sudah tidak terdapat sistem
perendaman dan pengucekan sesuai dengan kaidah PPI.
Penggunaan detergen pun telah melalui sistem penghitungan eletrikal, sehingga
perbandingan antara berat linen dan jumlah detergen telah sesuai.
 Evaluasi:
- Di ruangan sudah dilakukan pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius,
sehingga di laundry tidak lagi dilakukan pemisahan linen secara ulang kadang
masih ditemukan satu ruang perawatan
- Dalam menggunakan troly linen kadang masih terlihat ada yang sampai penuh
sehingga tidak bisa di lakukan penutupan.
- Dekontaminasi pencucian troli belum sepenuh dilakukan oleh unit ruangan yang
membawa linen kotor.
- Belum efektifnya manajemen laundry untuk melakukan sortir terhadap linen yang
sudah tidak layak pakai, sehingga akan mempengaruhi inventarisasi linen di
ruangan.
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan koordinator loundri untuk melakukan penyortiran
terhadap linen yang sudah tidak layak pakai sesuai standar yang ada
- komite PPI mengajukan pembuatan ruang dekontaminasi troly linen baik bersih
dan kotor untuk dibuatkan di luar area ruang perawatan dan akan di gunakan dari
semua ruangan untuk melakukan pembersihan troly.

c. Supervisi Monitoring Gizi / Dapur

Monitoring Gizi telah dilakukan oleh IPCN sesuai dengan jadwal berkala yang telah
diprogramkan dan untuk desain alur di ruang Gizi masih menggunakan satu pintu
untuk semua kegiatan, belum di lakukan pemisahkan antara pintu masuk kotor dan
bersih belum sesuai dengan prinsip PPI.
Evaluasi:
- Hasil dari pemeriksaan hasil kultur ruangan gizi ditemukan di ruang penyajian
makanan dalam keadaan steril dan jamur bentukan Hifa ditemukan pada alat
makan pasien tanpa hitung jumlah kuman tidak dilakukan perhitungan.
- Jarang dilakukan pembersihan besar-besaran di instalasi gizi ditemukan gerobak
pengantar makanan yang kotor tidak dilakukan pembersihan rutin di dapur.
- Kepedulian keluarga pasien untuk menempatkan alat makan kotor masih kurang,
sehingga masih ditemukan peralatan alat makan kotor di ruangan diletakan
dilantai di luar kamar pasien dan dapur tidak mengkontrol ulang ruangan untuk
mengambil alat makan kotor yang tersisa.
 Rekomendasi:
- Koordinasi dengan kepala gizi untuk melakukan koordinasi dengan bidang sarana
dan prasarana terkait maintenance alat dan fasilitas di ruang gizi.
- Koordinasi dengan manajemen rumah sakit untuk penggadaan alur pintu masuk
dan bersih di ruang gizi dan pengecekan ruang instalasi Gizi untuk melakukan
pengecetan ulang maupun perbaikan.
- Berkoordinasi dengan kordinator dapur untuk melakukan pembersihan ruangan
sebelum dan sesudah kegiatan di dapur secara rutin dilakukan.

d. Supervisi Monitoring Peralatan Singel Use Menjadi Re Use

Monitoring peralatan single use menjadi re-use telah dilakukan secara rutin oleh IPCN
yang dibantu oleh IPCLN CSSD yang ada di ruangan HD, IPI, Perina dan IKO
Evaluasi:
- Pelaksanaan Re-use dializer ruang HD telah dilakukan sesuai dengan ketentuan
yaitu maksimal 7 kali, bila keadaan alat dilihat sudah rusak maka sudah dilakukan
pergantian alat dialyzer yang baru dari hasil kultur dializer hari ke 7 dalam
keadaan steril dan mesin Nenatron untuk re use alat dialyzer dalam keadaan steril.
- Pelaksanaan re-use alat tubing ventilator di ruang IPI dan tubing CPAP di Perina
telah dilakukan kultur hasil dalam keadaan steril.
- Pelaksanaan re-use alat Rol vako mata di ruang IKO ditemukan hasil kultur dalam
keadaan steril
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan ruang IPI, Perina dan IKB untuk berkordinasi
dengan CSSD dalam melakukan dekontaminasi peralatan yang di Re use, yang
dilakukan di oleh ruang itu sendiri untuk dapat dipantau juga oleh CSSD dan
termonitoring dalam berapa kali pemakaian dan bila barang sudah tidak layak
pakai akan dilakukan pemusnahan dengan sepengetahuan oleh CSSD untuk
dilakukan pengadaan ulang.
- Melakukan kolaborasi dengan CSSD untuk membuat daftar barang yang di Re
Use ulang dari unit pelayanan lain dan dibuat regulasi kebijakannya ditetapkan
oleh RS dan mengacu pada literatur dari alat tersebut atau dari dokter DPJP yang
menggunakan kembali alat tersebut.
- Kepatuhan monitoring peralatan yang di re use tetap harus terpantau oleh CSSD
karena semua peralatan masih dilakukan oleh masing-masing unit pelayanan
e. Supervisi Monitoring Pelaksanaan Ruang Isolasi Ranap
Di RS Restu Ibu untuk penempatan ruangan bertekanan Negatif selama ini sudah ada
di lantai IV kamar 402 dengan ruang isolasi bertekanan Negatif dengan ventilasi
mekanik dan alami dengan penambahan kipas angina, Exhouse fan dan Hepafilter
portable sudah tersedia khusus di ruang isolasi.
Untuk ruangan isolasi sedang ada penambahan di lantai III kamar 302 desain sama
seperti ruang di 402 dengan bariier anteroom dan penempatan ruangan khusus untuk
mengelola pasien isolasi seperti kasus TB HIV, Varicella, Morbili, Pertusis, Herpes
Zoster dan kasus Airbone /droplet Untuk kasus TB dengan BTA positifn dan
pemeriksaan TCM yang positif telah disediakan ruangan isolasi yang sudah
dimodifikasi.
Selain itu di RS Restu Ibu juga telah menyediakan ruang sputum TB Dots yang
beralokasi di area parkir dan berfungsi untuk sampel pengeluaran sputum BTA saat
ini dalam kondisi tidak layak digunakan (Bangunan dalam keadaan rusak/ jabuk) dan
pemeliharaan yang kurang diperhatikan.
Evaluasi:
- Awal pasien yang masuk belum terdeteksi adanya TB dikarenakan saat pasien
masuk belum ada gejala klinis yang mengarah ke TB, sehingga pasien
ditempatkan diruang perawatan biasa, setelah dilakukan pemeriksaan penunjang
radiologi foto thorak hasil menunjukkan gambaran TB Paru aktif.
- Tidak semua pasien yang terdapat di ruang perawatan bila terdapat diagnose
mengarah ke TB ditempatkan di ruang isolasi betekanan negatif yang ada saat ini
(dalam satu ruang berkapasitas 1 bed) sehingga dilakukan perujukan ke RS lain
sesuai dengan MUO yaitu RS Kanujoso Balikpapan.
- Tim PPI harus melakukan kohorting dengan mengosongkan satu kamar yang bisa
digunakan untuk dilakukan perawatan yang sama bila memungkinkan.
- Tingginya jumlah kasus pasien yang harus masuk ruang isolasi tidak sebanding
dengan jumlah kapasitas bed yang ada di rumah sakit. Hal ini menyebabkan
pasien harus digabungkan dengan pasien lain dengan melakukan sistem kohort.
- Ketersedian masker untuk pengunjung pasien infeksi air borne belum terpenuhi.
- Edukasi petugas, pasien dan keluarga/pengunjung rawat inap dan rawat jalan
tentang pencegahan infeksi airborne dan pasien infeksius sudah berjalan
bekerjasama dengan PKRS.
 Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan bidang keperawatan serta manajemen rumah sakit
dalam perencanaan untuk mengajukan usulan penambahan ruang isolasi kohorting
sesuai dengan standar isolasi air borne.
- Melakukan pengajuan proposal penambahan ruang isolasi yang berposisi di
perawatan lantai III, sesuai yang sudah ada di perawatan lantai IV.
f. Supervisi Monitoring Pembuangan Limbah Infeksius
Monitoring pembuangan sampah dilakukan IPCN dibantu oleh IPCLN kepada
petugas pengambil sampah ketika dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan
dengan hasil:
- Pengelolaan sampah sudah dilaksanakan sesuai prosedur yang ada
- Sudah dilakukan pemisahan tempat sampah untuk yang infeksius dan
pembuangan dilakukan di TPS yang berlokasi di area rumah sakit sesuai
limbahnya masing-masing dan non infeksius (kuning: Infeksius, Hitam: Non
Infeksius, Safety box: Benda Tajam) dan pembuangan sampah rumah tangga
dilakukan pembuangan di tempat umum yang berlokasi di belakang rumah sakit.
- Pengawasan pengelolaan darah dan komponen darah dilakukan terhadap seluruh
unit ruang perawatan, bank darah dan laboratorium, namun monitoring dan
evaluasi dari instalasi kesling, bank darah dan Lab PK sudah berjalan baik,
termasuk terkait pembuangan darah/sampel dan komponen darah yang kadaluarsa.
Evaluasi:
- Pengambilan sampah dengan pihak ke 3 kadang belum sesuai dengan kontrak
perjanjian, limbah diambil setiap hari di tempat penampungan sampah sementara.
- Tempat sampah kadang lebih dari 2/3 belum di angkut ke tempat pembuangan
sampah umum
- Tempat sampah benda tajam infeksius safety box kadang sampai penuh sekali
baru dilakukan pergantian tempat tidak ¾ sudah harus di buang ke TPS.
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan unit ruangan dan cleaning service untuk
pengambilan sampah di ruangan jangan sampai terlihat penuh baru dilakukan
pembuangan.
- Berkoordinasi dengan kordinator cleaning service untuk memperhatikan
pelaksanaan di ruangan untuk lebih terkontrol dan penggunaan kepatuhan
penggunaan alat pelindung diri.
 Tabel Jumlah Sampah Periode Januari s/d Juni Tahun 2022
Bulan Sampah Infeksius Sampah Non Sampah
Infeksius Sitostika
Januari 2,373 kg 0 0

Februari 1,754 kg 0 0
Maret 1,481 kg 0 0

April 1,230 kg 0 0
Mei 1,107 kg 0 0
Juni 1,221 kg 0 0

g. Supervisi Monitoring Pembongkaran, Pembangunan dan Renovasi

Monitoring pembongkaran dan renovasi bangunan pembuatan ruang penempatan alat
sterilisasi yang baru di CSSD sudah selesai yang sudah dilakukan secara bersama
antara Komite PPI dan Komite K3.
Evaluasi:
- Belum semua kegiatan renovasi melibatkan Komite PPI terutama untuk
pembongkaran dengan area yang kecil.
- Masih terdapat vendor atau pihak ke 3 yang tidak mematuhi syarat yang diajukan
oleh Komite PPI ataupun K3, sehingga kadang masih ditemukan pelaksanaan
renovasi bangunan dengan barier debu yang tidak optimal atau penggunaan APD
petugas yang kurang.
- Pelaksanaan kultur post konstruksi tidak dilakukan
Rekomendasi:
- Koordinasi dengan bidang sarana untuk selalu mengikut sertakan Komite PPI
dalam rencana renovasi kecil ataupun renovasi besar
- Koordinasi dengan Tim K3 untuk selalu mengingatkan petugas tentang kepatuhan
penggunaan APD saat bekerja.
- Pemasangan barier debu baik pembokaran kecil dan besar tetap harud dipasang
untuk menghindari debu dari lalu lintas petugas, pasien dan pengunjung
h. Supervisi Monitoring Hand hygiene dan Fasilitas Pada Petugas, Pasien dan
Pengunjung
Monitoring dan audit hand hygiene pada petugas telah dilakukan secara rutin tiap
bulan. Monitoring juga dilakukan terhadap ketersediaan fasilitas cuci tangan seperti
sabun cuci tangan,handrub dan tissue towel.
Evaluasi:
- Kepatuhan petugas dalam melaksanakan hand hygiene masih di bawah standar
yang di tentukan RS.
- Kepatuhan pasien dan pengunjung rawat inap di lakukan saat edukasi petugas
ruangan saat pasien baru masuk di rumah sakit, kadang masih terlihat di hari ke
dua terlihat form edukasi kosong belum dilakukan sosialisasi oleh petugas.
- Fasilitas hand hygiene di daerah publik umum sudah terpasang handsrub baik
rawat inap dan rawat jalan
- Fasilitas penggunaan tissue sudah ada di tempat pencucian tangan handwash
Rekomendasi:
- Edukasi berkesinambungan ke petugas melalui mandatory traning hand hygiene
secara berkala bagi seluruh staf Rumah Sakit.
- Edukasi hand hygiene melibatkan peran serta pasien, keluarga dan pengunjung ,
misalnya dengan membagikan leaflet edukasi kebersihan tangan kepada setiap
pasien baru.
- Sarana dan prasarana hand hygiene di lengkapi
- Berikan label open date dan expaired date pada handsrub

i. Supervisi Monitoring Fasilitas, Ketersedian dan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Monitoring Alat Pelindung Diri (APD) pada petugas telah rutin dilakukan secara rutin
tiap bulan, sedangkan untuk audit penggunaan APD dilakukan setiap tiga bulan
sekali.
Evaluasi:
- Ketersediaan stok APD yang di re-use tidak selalu ada, hal ini menyebabkan
petugas di ruang laundry, halaman, kamar jenazah menggunakan APD dengan
kondisi seadanya yang seharusnya sudah diganti dengan APD yang baru.
- Masih adanya petugas ruangan yang menggunakan APD untuk tindakan yang
seharusnya tidak menggunakan APD.
 - Masih adanya petugas ruangan yang menggunakan APD yang sama untuk
beberapa pasien
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan bidang sanitasi untuk mengusulkan atau
mengupayakan ketersediaan APD yang di re-use untuk petugas
- Fasilitas dan ketersedian APD perlu di tambah di setiap ruangan harus ada tersedia
- Melakukan sosialisasi kembali terhadap petugas tentang kewaspadaan isolasi
terutama tentang memakai dan melepas APD sesuai dengan indikasi
penggunaannya.

j. Supervisi Monitoring Penggendalian Lingkungan

Monitoring pengendalian lingkungan dilakukan setiap 1 bulan sekali secara rutin.
Pengendalian kebersihan lingkungan dilakukan oleh IPCN dan petugas sanitasi secara
bersamaan ketika melakukan kunjungan ke ruangan.
Pengendalian lingkungan dilakukan dengan melakukan monitoring terhadap kinerja
cleaning service.
Evaluasi:
- Masih ditemukannya penunggu pasien yang menggunakan tikar di siang hari
terutama area koridor ruang IPI.
- Masih ditemukannya hewan atau vector dilingkungan rumah sakit (kucing, semut,
kecoa, tikus).
- Masih ditemukan pengunjung yang merokok di area yang dilarang melakukan
kegiatan merokok
- Masih ada masyarakat yang belum bisa memahami mengenai aturan yang
ditegakkan oleh rumah sakit
Rekomendasi:
- Melakukan koordinasi dengan petugas dan satpam untuk memberikan sosialisasi
dan edukasi tentang peraturan penggunaan tikar di area lingkungan rumah sakit.
- Melakukan koordinasi dengan bidang sanitasi dan tim pengendali serangga atau
kesling untuk lebih sering berkeliling di semua area rumah sakit untuk
mengendalikan hewan atau vector.
- Koordinasi dengan koordinator cleaning service untuk mengganti cairan pel
rumah tangga menjadi cairan pel hospital.
k. Supervisi Melakukan Koordinasi Dengan Pihak Lain
Koordinasi dengan pihak lain rutin dilakukan oleh IPCN terutama apabila terdapat
temuan di ruangan.
Evaluasi:
Saat koordinasi dengan pihak lain dilakukan secara langsung, untuk hal-hal yang
harus dilakukan dengan segera atau untuk masalah – masalah dengan pembiayaan
kecil, sedangkan untuk koordinasi yang membutuhkan pembiayaan yang besar maka
dilakukan dengan mengajukan ke menajemen RS.
Rekomendasi:
Mengikuti kebijakan dan aturan yang ada di RS

l. Monitoring Untuk Meningkatkan Pengetahuan Petugas, Pasien dan Pengunjung

Tentang PPI
- Sesuai dengan anggaran program PPI yang telah disetujui telah dilakukan In
House traning PPI berkala secara rutin untuk seluruh petugas di RS Restu Ibu
Balikpapan sesuai program tahun 2022 baik klinis maupun klinis
- Kegiatan In House Traning (IHT) yang sudah terlaksana Sosialisasi dan Edukasi
karyawan Cleaning Service dan Pekarya sesuai TOR Pelatihan.
- Kegiatan In House Traning (IHT) Karyawan klinis sudah terlaksana Bersama –
sama dengan Tim komite Mutu RS dan Tim CSSD & Laundry dalam memberikan
Materi.
- Kegiatan In House Traning (IHT) bagi karyawan Non klinis sudah diajukan TOR
Pelatihan akan diadakan bulan Juli 2022 menunggu acc dari bagian Manajemen
SDM untuk proses selanjutnya bersama dengan Tim Mutu dan Tim K3RS.
- Mengajukan proposal pelatihan PPI dasar untuk IPCLN untuk mengikuti pelatihan
yang diadakan di Balikpapan dan penambahan IPCN untuk mengikuti pelatihan
yang adiadakan di luar daerah sesuai dengan perundang-undangan yang ada 1:100
TT, saat ini RS sudah memiliki 161 TT dengan 1 orang IPCN purna waktu.
- Setiap petugas baru baik medis dan non medis yang bergabung di RS Restu Ibu
telah dilakukan edukasi tentang PPI sudah berjalan sesuai dengan kebijakan PPI
dan SDM rumah sakit bersama-sama melakukan edukasi sebelum di terjunkan ke
ruang lingkup pekerjaannya
- Untuk peningkatan pengetahuan pasien dan pengunjung, tim PPI melakukan
edukasi. Edukasi dilakukan di ruang poliklinik ataupun diruangan rawat inap,
 selain itu disetiap pasien baru juga dilakukan edukasi tentang cuci tangan oleh
petugas diruangan dengan pembuktian di rekam medik rawat inap pasien.
- Di setiap kegiatan RS baik dari segi kegiatan acara rumah sakit apapun seperti
kegiatan lansia, tim PPI ikut ambil kegiatan melakukan edukasi tentang PPI
dengan penyampaian materi tentang cuci tangan, etika batuk, dan jam waktu
berkunjung.
 BAB 1V
EVALUASI DAN REKOMENDASI

A. Evaluasi
1. Pelaksanaan surveilans yang masih belum optimal karena belum memiliki fasilitas
pemeriksaan kultur.
2. Sistem INOVA untuk Surveilans HAIs belum dilaksanakan dalam penginputan data
surveilans, masih menggunakan dengan cara exsel di computer kemudian dilakukan
penginputan melalui computer oleh IPCLN.
3. Pemisahan linen kotor infeksius dan non infeksius sudah mulai dilakukan tidak
terlihat lagi complain dari bagian laundry perihal temuan dari unit pelayanan,
4. Fasilitas cuci tangan handrub dan handwash hampir semua tersedia disetiap kamar
pasien dan koridor area perawatan dengan berjarak.
5. Masih ada petugas di unit tertentu yang belum dilakukan imunisasi Hepatitis B,
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, masih di berikan pada daerah yang berisiko
pada petugas Loundri, Kamar Bedah, Hemodialisa dan Laboratorium.
6. Pembuatan tempat pencucian dekontaminasi ambulance belum optimal sesuai
dengan kaidah PPI, saat pencucian mobil ambulance penyemprotan air masih
mengalir ke arah bukan tempat pencucian mobil sehingga area pencucian mobil
menjadi menyebar.
7. Perbaikan ruang sputum TB Bots harus segera dilakukan, karena ruangan yang
sudah tidak layak digunakan oleh pasien, koordinasi dengan laboratorium untuk
mengajukan proposal perbaikan tempat sputum TB Bots ke bagian manajemen.
8. Pengajuan pembuatan ruang isolasi di lantai III kamar 302 dengan sistem ventilasi
mekanik segera terealisasikan sesuai dengan ICRA kontroksi / Renovasi bekerja
sama dengan bagian umum, IPS RS dan K3 dan harus dilakukan uji kultur udara
ruangan berkoordinasi dengan laboratorium untuk diajukan kultur sebelum
digunakan oleh pasien baik yang membutuhkan ruang tekanan negative dan
positive.
9. Pembuatan dekontaminasi troly linen bersih dan kotor sudah diajukan ke bagian
manajemen RS, sesuai dengan masukan dari loundry masih menunggu jawaban dari
manajemen.
B. Rekomendasi
1. Meningkatkan kwalitas dan kwantitas surveilans HAI’s dan PINERE (penyakit
infeksi new emerging re emerging)
2. Rumah sakit diharapkan memiliki fasilitas kultur atau kerjasama dengan pihak lain
terkait dengan pemeriksaan kultur
3. Perlunya menambah troly tindakan yang tersedia tempat sampah infeksius non
infeksius dan benda tajam
4. Rumah sakit diharapkan untuk meningkatkan kwantitas pemeriksaan kesehatan
secara berkala termasuk dengan pemberian imunisasi Hepatitis B pada petugas yang
belum pernah diberikan imunisasi Hepatitis B yang bekerja di area berrisiko
penularan infeksi.
5. Saran untuk tempat dekontaminasi mobil ambulance petugas dalam pelaksanaan
melakukan dekon kepatuhan untuk menulis buku pencucian mobil secara rutin dan
saat mobil digunakan saat transfer/rujuk pasien dengan kasus Airbone segera
melakukan pencucian mobil dan pembatas dalam mobil ambulance skat antara
petugas driver dan pasien ada barieer untuk tidak memperluas risiko penularan
infeksi saat terjadi rujukan pasien dengan kasus transmisi isolasi dan sudah
dikoordinasikan ke bagian umum sebagai penanggung jawab dari mobil ambulance.
6. Melengkapi fasilitas dan SDM dalam pencegahan dan pengendalian infeksi (Clipper
electric surgical, fasilitas CSSD dan Loundry, fasilitas ruang isolasi, fasilitas
kelengkapan hand hygiene dan ketersedian APD)
7. Untuk proses pembuatan dekontaminasi troly linen bersih dan kotor segera
terrealisasi mengingat pentingnya peralatan tersebut harus dilakukan pembersihan
sebelum digunakan kembali untuk mencegah terjadinya infeksi silang penularan ke
peralatan.
8. Untuk peralatan yang ada di RS tetap untuk secara kontroling harus rutin untuk
melakukan enngenering control terhadap peralatan baik dalam melakukan kalibrasi
alat, uji fungsi alat dan monitoring rutin terhadap alat secara berkala dari bagian IPS
RS, Elektrokmedik dan K3 RS.
9. Meningkatkan monitoring dan evaluasi berkala semua unit dan saat renovasi
/kontruksi
10. Meningkatkan monitoring supervisi pelaksanaan PPI secara komprehensif.
 BAB V
PENUTUP

Infeksi rumah sakit menjadi masalah yang tidak bisa dihindari sehingga dibutuhkan program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) untuk menjamin keselamatan dan kesehatan
pasien, petugas kesehatan dan pengunjung. Fasilitas kesehatan harus membuat suatu rencana
kerja tahunan untuk memberikan akses dan mempromosikan cara pelayanan kesehatan yang
baik, isolasi yang tepat, tindakan sterilisasi yang benar, praktek pencegahan dan pengendalian
infeksi lainnya, pelatihan bagi petugas kesehatan dan surveilans epidemiologi. Menyediakan
sarana dan prasarana yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
infeksi. Pencegahan resiko bagi pasien, petugas kesehatan, petugas lain serta pengunjung di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan, perlu menjadi kepedulian semua pihak dan
semua orang serta harus didukung oleh pihak pimpinan atau manajemen.
Demikian laporan kegiatan yang telah dilakukan oleh Komite PPIRS selama 3 bulan ini, atas
perhatian dan dukungan dari manajemen kami ucapkan banyak terima kasih untuk bisa
dijadikan masukan dan tindak lanjut dari manajemen rumah sakit.

Balikpapan, 04 Juli 2022

Direktur RS Restu Ibu Ka. Komite PPI RS

Dr. Mark Green T, Engka, M.K.M dr. Padli, Sp. BA