PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANDI MAKKASAU
Jalan Nurussamawati No. 9 Telp (0421) 21823, Faks (0421) 27643
Kode Pos 91122, Email : rsudmakkasau.parepare@gmail.com
Website : www.rsudandimakkasau.or.id

Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun 2024

Telah Kami Serahkan Barang - barang sebagai berikut :

Bagian :
STOK
JUMLAH DIBERI
BARANG
NO JENIS/NAMA BARANG DIMINTA (*diisi sub. KETERANGAN
DIRUANGAN
koordinator)
(*wajib diisi)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Nama Tanggal Tanda Tangan

Yang Meminta,
Penanggung Jawab Ruangan
Yang Menerima,
Di Ruangan
Yang Menyerahkan,
Bag. Logistik

Mengetahui, Menyetujui,
Ka bag. Ketatusahaan dan
Hukum Sub Koordinator
 ANWAR NONCI, SE Anita Anggreni Suardi S. Kom

NIP. 19670214 198603 1 004 NIP. 19800602 201001 2 015

Catatan:
- Batas akhir memasukkan ampra pada tanggal 10 bulan berjalan

- Ampra tidak dilayani jika tanda tangan tidak lengkap