PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF

SUKU DINAS PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jalan Raya Kembangan No. 2 Gedung B Lantai 7, Telp/Fax. (021) 5817592
Website : - E-mail : parekrafjakbar@gmail.com
J A K A R T A
Kode Pos : 11610

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

SUKU DINAS PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF KOTA JAKBAR
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR :
Pada hari ini Jumat, 23 September 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Sonti Pangaribuan
2. NIP : 197012151998032005
3. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
telah selesai memeriksa/meneliti :
Pekerjaan : 34702937 Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan,
Pembinaan dan Pengawasan Usaha Pariwisata
Tahun Anggaran : 2022
yang dilaksanakan oleh :
Nama Perusahaan : CV QUEENSHA AURELIA NIRO
Alamat : JL. Jeruk Nipis I No.21 RT.007/007, Duri Kepa, Kebon Jeruk, Jakbar
Sesuai Surat Pesanan Suku Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Kota Adm Jakarta Barat Kepada
CV QUEENSHA AURELIA NIRO Nomor 2209049198 tanggal 5 September 2022 dengan kesimpulan,
sebagai berikut :

1. Terdapat baik, sesuai dengan Surat Perintah Kerja

Barang/Jasa yang terdapat baik, Akan kami isi jumlahnya pada kolom baik yang selanjutnya
akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen Badan
Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta, sedangkan yang tidak baik akan kami
isi di kolom yang tidak baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

CV QUEENSHA AURELIA NIRO Kepala Suku Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Kota Administrasi Jakarta Barat

Sonti Pangaribuan
Indra Setiadi NIP 197012151998032005
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil

Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan : 34702937 Belanja Makanan dan Minuman
Aktivitas Lapangan, Pembinaan dan
Pengawasan Usaha Pariwisata
Nomor :
Tanggal :

Pekerjaan : 34702937 Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan, Pembinaan dan
Pengawasan Usaha Pariwisata
Tahun Anggaran : 2022

Satuan
No. Uraian Barang Kondisi Keterangan
Kuantitas Ukuran

Tidak
Baik
Baik
1 Paket Komplit - Nasi 47.0 Box 47 0 Kondisi baik
Bakar VIP dan sesuai
pesanan

Pejabat Pembuat Komitmen,

CV QUEENSHA AURELIA NIRO Kepala Suku Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Kota Administrasi Jakarta Barat

Indra Setiadi Sonti Pangaribuan

NIP 197012151998032005
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
SUKU DINAS PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Jalan Raya Kembangan No. 2 Gedung B Lantai 7, Telp/Fax. (021) 5817592
Website : - E-mail : parekrafjakbar@gmail.com
J A K A R T A
Kode Pos : 11610

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/ JASA

SUKU DINAS PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF KOTA JAKBAR
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR :

Pada hari ini Jumat, 23 September 2022, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

KEPALA
1. SONTI PANGARIBUAN 197012151998032005 PEMBINA TK.I SUKU
DINAS

Telah menerima dalam keadaan baik Paket yang selesai dikerjakan sesuai Surat Pemesanan
Nomor 2209049198 tanggal 5 September 2022 oleh

Nama Usaha : Aurelia catering

Alamat : JL. Jeruk Nipis I No.21 RT.007/007, Duri Kepa, Kebon Jeruk, Jakbar

Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa Nomor tanggal 23 September

2022 sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pejabat Pembuat Komitmen,
CV QUEENSHA AURELIA NIRO Kepala Suku Dinas Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Kota Administrasi Jakarta Barat

Indra Setiadi Sonti Pangaribuan

NIP 197012151998032005