VERIFIKASI OLEH DINAS KESEHATAN

Mohon salinan (scan) pernyataan dari Kepala Dinas Kesehatan bahwa

pengisian Survey O2 Halaman 1 s/d Halaman 8 oleh rumah sakit,
telah diverifikasi dapat dilampirkan di sini.
SURAT PERNYATAAN RUMAH SAKIT

Mohon salinan (scan) surat pernyataan dari Direktur RS bahwa pengisian

Survey O2 Halaman 1 s/d Halaman 8, telah dilaksanakan dengan benar
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dapat dilampirkan di sini.
 Survey O2 Halaman 1 - Pertanyaan untuk Manajemen
1 Nama Lengkap Surveyor
Nama RS Kab/Kota Provinsi Negara GPS

Nama Direktur RS: Telepon

Nama P.J Teknis: Telepon
2 Berapa jumlah TT di RS Saat ini Rencana
a TT Non-ICU
b
TT Non-ICU dialokasikan untuk COVID-19
c ICU - Dewasa
d ICU - Anak
e ICU - neonatal
f TT tambahan (Ancillary)

Tidak
3 Alat autoclave dan sterilisasi Berfungsi
berfungsi
a 40-60 liter

b >90 liter
c
Jelaskan kapasitas sterilisasi yang lain:

4 Berapa hari proses <1 hari 1-2 hari 3-4 hari 5-7 hari >7 hari
normal pengisian ulang Tandai X pada
tabung oksigen di RS? salah satu
kotak:
Daya Listrik Rerata waktu listrik menyala dalam jam/hari dan dalam Tulis angka Jam Hari 5c Apakah tersedia daya
5 hari/minggu yang diadapatkan RS dari sumber listrik yang ada. tulis 0 bila /hari /minggu listrik cadangan untuk
tidak ada semua konsentrator?

Daya Listrik Cadangan Tulis X pada Ya Tidak Ya Tidak*

sah satu
kolom:

a Aapakah ada panel surya + batere cadangan?

b Apakah ada generator listrik cadangan?
*Bila jawaban "tidak", Lanjutkan ke halaman 2- mengenai UPS dan generator
6 Berapa banyak kendaraan gawat darurat/ambulan yang ada:
a Dengan oksigen
b Tanpa oksigen
7a Bila ada pipa oksigen
sentral, berapa kapasitas 7b Bagaimana pipa oksigen sentral mendapatkan pasokan
untuk RS ini? Tulis X untuk kolom yang sesuai*
7 liter/hari ayang tersedia? * Tulis berapa Liter/hari
bila tersedia, silahkan liter/hari,
dilengkapi halaman 3 Instalasi penghasil Oksigen cair Manifold tabung
bila oksigen
mengenai survei oksigen oksigen gas yang pararel
melalui pipa,
sentral Tulis 0 bila tidak
ada
Survey O2 Halaman 2: Peralatan terkait O2
1. Berapa banyak Masukkan jumlahnya,0 bila UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
alat terkait tidak tersedia: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak operasional
pemberian oksigen Bila menghitung alat yang ada
yang tersedia di dalam box maka kalikan jumlah per
setiap instalasi? box dengan total box yang ada

1 Kanul nasal 15 15 15
2
Kateter nasofaring untuk Neonatus/ Infant 15 15 15
3 Face masks - sekali pakai 15 15 15
4 Face masks dengan reservoir 0 0 0
5 Bag Valve mask-dewasa 0 0 0
6 Bag Valve mask -anak 1 1 1
7 Set alat Intubasi 1 1 1
8 Oral airway 2 2 2
9 Nasopharyngeal airway 0 0 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0 0 0
11 Regulator/gauge- bullnose 2 2 2
12 Regulator/gauge- pin index 2 2 2
13 Flow splitter- # outlet 0 0 0
14 Ventilator mekanis- dewasa 0 0 0
Juga isi halaman 8 15 Ventilator mekanis- anak 2 2 2
Juga isi halaman 8 16 Ventilator mekanis- portabel 0 0 0
17 Bubble untuk CPAP 6 6 1 5
Juga isi halaman 8 18 CPAP 0 0 0
Juga isi halaman 8 19 BiPAP 0 0 0
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan 1 1
aliran 1
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran
0 0
0
23 Tubing oksigen- set 0 0
24
Alat monitor pasien- dengan EKG 11 11
11
25 Alat monitor pasien- tanpa EKG 3 3 3
26 High flow nasal oxygen- anak 6 6 6
27 High flow nasal oxygen- dewasa 0 0 0
28 Suction - manual/De lee 10 10 10
29 Suction - elektrik 3 3 3
30 Suction - vacuum sentral 0 0 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 0 0 0
32 Nebulizer 2 2 2
33 Oksimeter - finger tip 0 0 0
34 Oksimeter - hand held 0 0 0
35 Oksimeter - table top 0 0 0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop
0 0 0
37
Alat analisa gas darah 0 0 0
2. Berapa banyak Masukkan Jumlah Tabung per UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL Biaya isi ulang
Tabung Oksigen atau Anak Dewasa Kebidanan Neonatal Tabung tabung- Rp
bangsal, yang
berapa liter yang Tulis 0 bila tidak ada:
tersedia di setiap tersedia
instalasi?

a Ukuran C, 170 liter - pin index 4 4

b Ukuran D, 340 liter - pin index
c Ukuran E, 680 liter - pin index
d Ukuran F, 1360 liter - bullnose
e Size G, 3400 liters - bullnose
f Ukuran H, 4100 liter - bullnose
g Ukuran J, 6800 liter - bullnose
Total liter/Bangsal
0 0
0 0
2 2
0 0
0 0
0 0
- - - - - - 3,400 - 3,400

TOTAL volume
tabung gas
dalam liter
3. Berapa jumlah Konsentrator di setiap instalasi, UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
konsentrator, tulis "0" jika tidak ada: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak operasional
berdasarkan
kapasitas aliran, di
setiap bangsal?

a aliran 3 liter 0 0 0 0
b aliran 5 liter 1 1 0 1
c aliran 8 liter 0 0 0 0
c aliran 10 liter 4 4 1 3
e > 10 liter 0 0 0 0
Total Liter/menit/bangsal 0 0 0 0 0 0 45 0 TOTAL volume konsentrator
dalam liter
liter/hari/bangsal - - - - - - - -

UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah

Anak Dewasa Kebidanan Neonatal

TOTAL liter/ 24 jam jika semua konsentrator

berfungsi dan tabung gas semua penuh - - - - - - 57,600 -

JUMLAH SUPPLY RS DALAM LITER PER 24 JAM

(TABUNG GAS + KONSENTRATOR + SENTRAL) -
 Survey O2 Halaman 3 : Perawatan dan Pelatihan
Perawatan
1 Konsentrator Oksigen - Tanggal perawatan terakhir, Jadwal perawatan berikutnya
Masukkan tanggal, Tanggal Mingguan atau sebelum
Terakhir digunakan kembali
1.1 Perawatan oleh Tenaga RS - Lihat keterangan atau X bila dilakukan
bagian catatan pembersihan pada petunjuk survei mingguan

a
Filter dilepas dan dibersihkan
b Bagian luar dibersihkan
Tulis X pada salah satu Ya Tidak Tidak
1.2 Perawatan oleh Teknisi kotak: Tahu
a Apakah ada teknisi khusus yang terlatih untuk melakukan
x
perawatan?
b Apakah ada suku cadang yang tersedia untuk setiap tipe
x
konsentrator?
Tangal terakhir <6 6-12 >12 hanya
dilakukan bulan bulan bulan perbaikan

c Kapan terakhir teknisi memeriksa

kompresor pendorong dan melakukan x
perbaikan bila diperlukan?

2 Konsentrator Oksigen - Memiliki jarak, tidak Tulis X pada salah satu Ya Tidak Bila Tidak, jelaskan:
terkena sinar matahari dan >= 1.5 m dari sumber kotak:
panas? x

Humidifier - Tulis kapan terakhir Masukkan Tanggal Terakhir Harian Mingguan atau sebelum
dilakukan perawatan dan jadwal tanggal, digunakan kembali
3 perawatan berikutnya. Lihat
atau X bila
keterangan pada pedoman dilakukan
survei mingguan
a
Penggantian air?
b
Tempat air dibersihkan?
c Pembersihan bagian alat dengan
antispetik
Ya Tidak
Tulis X pada salah satu
Menggunakan air steril (air yang kotak: x
d direbus) atau air yang disuling?
Tulis Jumlah Terapis Perawa Dokter Lain-lain
Pelatihan - Berapa banyak tenaga yang dilatih atau 0 bila tidak ada pernafasan t
4
untuk memberikan terapi Oksigen?
a Memberikan oksigen dengan kanul atau face mask 20
b Bagaimana melakukan titrasi oksigen
c Memasang Humidifier dan membersihkannya 20
d Memberikan oksigen pada bayi melalui nasofaring 20
e Mampu melakukan intubasi 0 1
f Mennggunakan alat ventilator mekanis 3 2
g Menggunakan alat HFNO( high-flow nasal oxygen) 0 0
h PPI: Dilatih kewaspadaan Airborne (N95 +) 20
i PPI: Dilatih kewaspadaan Droplet 20
 Survey Oksigen Halaman 4: Alat-alat yang tidak bisa dipergunakan dan memerlukan perbaikan
(kolom biru muda merupakan total dari Hal 2)
MENGAPA
TOTAL ALAT Tidak ada Tidak Tidak ada Ada bagian Belum Tidak ada Sekali Lain-lain,
YANG TIDAK BISA Sukucadang ada pelatihan alat yang diinstal distributor pakai sebutkan
DIGUNAKAN dana untuk tidak ada/ dan
perbaikan rusak rusak

1 Kanul nasal 0
2 Kateter nasofaring untuk Neonatus/
Infant 0
3 Face masks - sekali pakai 0
4
Face masks dengan reservoir
0
5 Bag Valve mask-dewasa 0
6 Bag Valve mask -anak 0
7 Set alat Intubasi 0
8 Oral airway 0
9 Nasopharyngeal airway 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0
11 Regulator/gauge- bullnose 0
12 Regulator/gauge- pin index 0
13 Flow splitter- # outlet 0
14
Ventilator mekanis- dewasa
0
15 Ventilator mekanis- anak 0
16
Ventilator mekanis- portabel
0
17 Bubble untuk CPAP 1 1
18 CPAP 0
19
BiPAP
0
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan
aliran 0
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran 0
23 Tubing oksigen- set
0
24
Alat monitor pasien- dengan EKG
0
25
Alat monitor pasien- tanpa EKG
0
26
High flow nasal oxygen- anak 0
27
High flow nasal oxygen- dewasa 0
28 Suction - manual 0
29 Suction - elektrik 0
30 Suction - vacuum sentral 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 0
32 Nebulizer 0
33 Oksimeter - finger tip 0
34 Oksimeter - hand held
0
35 Oksimeter - table top
0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop 0
37 Alat analisa gas darah 0
KONSENTRATOR
38 aliran 5 liter 0
39 aliran 8 liter 0
40 aliran 10 liter 1 1
41 > 10 liter 0
Survey O2 Halaman 5: Teknisi untuk melengkapi detail mengenai sumber catu daya listrik
1 1a. APA SUMBER CATU Sumber daya Generator Keduanya Lainnya
Tulis X Daya
DAYA LISTRIK DI listrik pusat
pada
FASILITAS INI? (PLN)
kotak
yang
sesuai: x
1b. Apabila lainya,
jelaskan
Bila Generator daya atau 1c. Berapa banyak generator yang
keduanya: tersedia?

1d. Berapa kVa kapasitas dayanya?

2 APAKAH SEMUA Tulis X

BANGSAL/BAGIAN pada
MEMILIKI ALAT kotak
PENSTABIL TEGANGAN; yang
UPS/UNINTERRUPTIBLE sesuai: Bangsal Anak Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Lab Radiologi
POWER SUPPLY Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
KONVERSI GANDA?

0
Survey O2 Halaman 6: Bila sistem oksigen sentral tersedia, bagian ini diisi oleh teknisi terkait
1 Bila manifold Nomer Seri Lokasi Bangsal/bagian apa yang Jumlah Tipe switch
digunakan untuk Manifold mendapat supply tabung gas (manual /
menggabungkan (Bila Oksigen Sentral, tulis yang bisa Otomatis)
beberapa tabung 'semua') dihubungkan
gas sekaligus: ke manifold

Dan
seterusnya, bila
jumlah manifold
lebih banyak

2 Bila tangki 2a. Berapa kapasitas tangki dalam m3 (tulis angka dan satuan bila
penyimpan menggunakan satuan yang lain selain m3) 100 catatan
oksigen cair
digunakan: 2b. Seberapa sering tangki diisi ulang? (misalnya mingguan, bulanan; Mingguan 1M3 = 1000 liter
atau yang lain)
2c. Berapa biaya pengisian ulang, per m3? 12.000.000

3 Bila ada mesin 3a. Apa nama manufaktur dan model mesin yang dipakai? SLIVANOS
penghasil oksigen
berbasis PSA: 3b. Berapa kapasitas maksimum produksi oksigen mesin tersebut?
(dalam m3/jam, atau satuan lain, sebutkan) 6m3/jam
3c. Berapa rerata konsumsi oksigen per bulan (dalam m3, atau satuan
yang lain, sebutkan) 240M3/Bulan
3d. Berapa persentase konsentrasi oksigen yang dihasilkan? (%)
80%
Tulis X di bawah kolom Ya atau Tidak untuk setiap pertanyaan Ya Tidak
3e. Apakah alat tersebut berfungsi dan operasional? x
3f.Apakah beroperasi 24 jam sehari? x
3g. Apakah ada sistem pipa distribusi dari alat penghasil oksigen ke x
bangsal/
3h. Apakah bagian?
alat terhubung dengan sistem catu daya cadangan seperti x
generator?
3i. Bila iya, Apakah sistem catu daya cadangan ini dialokasikan khusus
untuk alat PSA? x

3j. Apakah ada alat pengatur lonjakan daya untuk alat PSA? x
3k. Apakah ada alat pengatur stabilitas tegangan untuk alat PSA? x
3l. Apakah ada ramp untuk isi ulang atau manifold untuk mengisi x
tabung
3m. Bilagas?
Ya, Berapa banyak tabung gas bull nose yang bisa 4
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada?
3n. Bila Ya, Berapa banyak tabung gas pin index yang bisa
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada? 12

3p. Seberapa besar tekanan Bar kPa PSI

pengisian tabung gas yang bisa 2
dilakukan? (Isi angka pada satuan
yang dipakai)

3q. Berapa jumlah tabung oksigen yang diisi berdasarkan jenisnya

pada bulan sebelumnya? Number filled

Ukuran C, 170 liter - pin index

Ukuran D, 340 liter - pin index
Ukuran E, 680 liter - pin index
Ukuran F, 1360 liter - bullnose
Ukuran G, 3400 liter - bullnose
Ukuran H, 4100 liter - bullnose
Ukuran J, 6800 liter - bullnose
Yang lain (kode, liter, tipe konektor):
00 liter
Survey O2 Halaman 7: Berapa banyak orang dewasa dengan gangguan nafas berat dapat diberikan terapi Oksigen?

Data dari survey ini dapat digunakan untuk memperkirakan berapa banyak orang dewasa
yang mengalami gangguan nafas berat yang dapat ditangani setiap hari, berdasarkan
ketersediaan oksigen di RS, bila semua tabung oksigen dalam kondisi penuh, semua
konsentrator atau mesin penghasil oksigen beroperasi, ditambah dengan kecepatan
pengisian ulang tabung oksigen yang kosong. (untuk memperkirakan waktu untuk refill).

1 Liter/ Rate Liter/hari Jumlah orang Total

menit untuk satu dewasa di bangsal kebutuhan
orang pasien dewasa dan IGD Liter/ hari

a 5 7200 0
b 8 11520 0
c 10 14400 0
d 15 21600 0
e 30 43200 0

2
Liter per 10-
O2 liter per
Pasien hari Rawat
hari
Inap

Total orang dewasa dengan COVID-19 di Kab/ 0 0

Kota anda*
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit berat 0 0
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit kritis 0 0
*(CATATAN total kebutuhan oksigen pada baris ini adalah penjumlahan dari 2 baris di bawahnya : sakit berat + sakit kritis)

Kapasitas setiap jenis Tabung Oksigen

Survey O2 Halaman 8: Tambahan BHP dan alat untuk ventilator mekanis, CPAP, BiPAP
Tidak semua item di sini diperlukan untuk semua jenis alat, konsultasi dengan teknisi atau melihat manual alat
Karena variasi kebutuhan berdasarkan jenis mesin, isi berdasarkan ketersediaan alat-alat di bawah ini

1 Masukkan jumlahnya. UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
Tulis 0 bila tidak tersedia: Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
Bila menghitung alat yang ada
dalam box maka kalikan jumlah
per box dengan total box yang
ada

Filter untuk ventilator 2 2

Konektor ventlator ke ET tube 2 2
Nasal prong untuk HFNO 0 0
Face mask untuk CPAP/BiPAP 0 0
Nasal mask untuk CPAP/BiPAP 50 50
Nasal prong untuk CPAP/BiPAP 50 50
Headgear setiap tipe face atau nasal
mask (untuk CPAP/BIPAP) 50 50

Konektor dari selang CPAP/BiPAP

ke mesin pengaya oksigen 5 5

Filter untuk CPAP/BiPAP 5 5

Konektor ventilator ke pasokan
oksigen 2 2

2 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR DEWASA yang Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
tersedia di masing-masing
bangsal

VENTILATOR DEWASA 0 0
0

3 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR ANAK yang Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
tersedia di masing-masing
bangsal

VENTILATOR ANAK 2 2
0

4 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR PORTABEL, Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
yang tersedia di masing-
masing bangsal

VENTILATOR PORTABEL 0 0
0

5 Masukkan jumlah CPAP, yang UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
tersedia di masing-masing Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
bangsal

CPAP 5 5
0

6 Masukkan jumlah BiPAP, yang UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
tersedia di masing-masing Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
bangsal

BiPAP 0 0
0