PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Bupati R. Soedirman No. 5 Jombang (61418)
Telp. (0321) 861827 Fax. 861827 Email. Disdik.jombang@yahoo.com
Website: http//: www.suarapendidikan.com

REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN/
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA PAUD

Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut di bawah ini ,dalam rangka
mengajukan ijin Pendirian atau Perpanjangan ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta .

1. Nama Sekolah : KB MUSLIMAT NU AL-MARZUQI

2. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :

3. No. Pokok Sek. Nasional (NPSN) : 69770498

4. Status Sekolah (terakreditasi) :

5. Alamat Sekolah : Dsn. Dukuhsari 02/03 Ds. Janti Kec. Mojoagung

6. Nama Kepala Sekolah : Hj. KHOIRUL WAROH, S.Pd

7. Alamat Rumah Kepsek : Dukuhsari 03/03 Janti Mojoagung Jombang

8. Nama Yayasan : H. NURUL HUDA

9. Alamat Kantor Yayasan : Dukuhsari 03/03 Janti Mojoagung Jombang

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan dan penelitian pada sekolah tersebut diatas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelengaraan pendidikan sebagaimana
yang telah didata pada instrumen Supervisi Peninjauan, maka TIM supervisi memberikan
Rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas.

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

IJIN PENDIRIAN / PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGGARAAN *)
LEMBAGA PAUD
SELAMA : 1 ( Satu ) Tahun **)

Dengan alasan sebagai berikut :

Masyarakat masih membutuhkan keberlangsungan kegiatan satuan pendidikan tersebut,
dan lembaga tersebut sangat layak diberikan perpanjangan izin operasional

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan oleh Kepala
Dinas pendidikan untuk pemberian / penetapan ijin pendirian atau perpanjangan ijin
penyelenggaraan pendidikan sekolah swasta.

No Nama Supervisor Jabatan Tanda tangan

1 1.
2 2.
3 KHOIRUL ANAM, S.Pd Penilik PAUD dan PNF 3.
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan
**) diisi 1 , atau 2, atau 3 tahun
Surat Rekomedasi ini diisi dan ditandatangani Tim Supervisor , setelah Instrumen supervisi dan .
Surat Pernyataan Kepala Sekolah telah ditandatangi oleh masing-masing pihak yang bersangkutan .