UNIVERSITAS WIDYA GAMA MAHAKAM SAMARINDA

FAKULTAS HUKUM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KAMPUS BIRU : Jl. K.H. Wahid Hasyim Sempaja Samarinda Telp. 082250663688
E-mail. bemfahumuwgmsmd@gmail.com

Samarinda,09 November 2022

Nomor : 03.115/PANPEL/BEM/FH-UWGM/XI/22
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan

KepadaYth,
Bapak/Ibu Wali Mahasiswa/i
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum wr wb
Salam sejahtera untuk kita semua

Denganhormat,
Sehubung akan dilaksanakannya Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) yang akan
dilaksanakan di Kampus, Universitas Widyagama Mahakam Samarinda.
Maka kami selaku Pengurus Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Hukum Universitas
WidyaGama Mahakam Samarinda ingin meminta izin kepada orang tua wali mahasiswa/i
untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Jum’at s.d Minggu

Tanggal : 11 s.d 13 November 2022
Waktu : 13.00 - Selesai

Demikian Surat Izin Kegiatan ini kami sampaikan, atas perhatian nya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

Ketua BEM Sekertaris

Emiliana Rosalia Roselyn Relinda Apriyani

NPM.1974201026 NPM.1974201020

Kontak Person :
Kak Relinda (082250663688)
Kak Emilina R.S (082236294044)
Shuliwa Sukardi (081349107003)
 UNIVERSITAS WIDYA GAMA MAHAKAM SAMARINDA
FAKULTAS HUKUM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KAMPUS BIRU : Jl. K.H. Wahid Hasyim Sempaja Samarinda Telp. 082250663688
E-mail. bemfahumuwgmsmd@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/wali*

Nama :

Alamat :

No. HP Aktif :

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa Anggota Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Hukum
atas nama :

Nama :

NPM :

Fakultas :

Program Studi :

Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan
(LDK). Bertempat Di Kampus, Universitas Widyagama Mahakam Samarinda Tahun 2022 sesuai
dengan tempat, jadwal, dan aturan yang berlaku yang telah ditentukan oleh penyelenggara.

Samarinda, 09 November 2022

Orang Tua / Wali

(..................................................)

Kontak Person :
Kak Relinda (082250663688)
Kak Emilina R.S (082236294044)
Shuliwa Sukardi (081349107003)