PEMERINTAHKABUPATENPANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Jl. Jurago Dusun Cilembu RT.07 RW.03 Desa Cigugur Kecamatan Cigugur
Telp (0265) 7501380, Email: uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

FORMULIR SKRINNING GIZI

Varibel Pertanyaan Ya Tidak

a.       Kondisi pasien sekarang 1. Apakah pasien terlihat kurus?

b.      Penurunan berat badan 2. Apakah pakaian anda terasa longgar?

3. Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (3-
6 bulan) terakhir?

4.Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu

c.       Penurunan Berat Makan
terakhir?

d.      Riwayat Penyakit 5. Apakah anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga?

6. Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya

perubahan jumlah atau jenis makanan yang anda makan?
 Cutt-Off Malnutrisi
No. Tidak Beresiko Beresiko Malnutrisi
1 0
2 0-1
3 0-2
4 0-1
5 0-3
6 0-4
7 0-5 6