PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG III PUMU
Alamat : Desa Simpang III PUMU Kec. Tanjung Sakti PUMU, Kab.Lahat Kode Pos 31581
Email : pkmpumu@gmail.com

Nama :
Tanggal Lahir :
NO. MR :
Jenis Kelamin :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Identitas Pasien
Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Alamat Dokter Pengirim Diagnosis Medis

Alergi Makanan :
Assesmen Gizi
Antropometri
BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

Biokimia :

Klinis/Fisik

Riwayat Diet

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanggal,
Nutrisionis

(…………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG III PUMU
Alamat : Desa Simpang III PUMU Kec. Tanjung Sakti PUMU, Kab.Lahat Kode Pos 31581
Email : pkmpumu@gmail.com

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :

FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

No Parameter Nilai
.
1. Apakah pasien terlihat kurus? Ya 1
Tidak 0
2. Apakah pakaian anda terasa lebih longgar? Ya 1
Tidak 0
3. Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak Ya 1
sengaja (6 bulan terakhir) Tidak 0
4. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu Ya 1
terakhir? Tidak 0
5. Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya Ya 1
perubahan jumlah atau jenis makanan yang anda makan? Tidak 0
6. Apakah Anda merasakan lemah, loyo dan tidak bertenaga? Ya 1
Tidak 0
7. Pengukuran LILA untuk ibu hamil mengalami Resiko KEK jika ≤ 23,5 Ya 1
cm Tidak 0
Total Skor
KESIMPULAN
Total Skor 0-2 : Tidak beresiko malnutrisi
Total Skor ≥ 2 : Beresiko malnutrisi

Tanggal Skrining :
Nama Petugas :
Tanda Tangan :