No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FOLMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

No Parameter Nilai
1. Apakah Pasien Terlihat Kurus ? Ya 1
Tidak 0
2. Apakah Pakaian anda terasa lebih longgar ? Ya 1
Tidak 0
3. Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara Ya 1
tidak sengaja ( 6 bulan terakhir) Tidak 0
4. Apakah Anda mengalami penurunan asuhan makan selama 1 Ya 1
minggu terakhir ? Tidak 0
5. Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan Ya 1
adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda Tidak 0
makan ?
6. Apakah Anda merasakan lemah , loyo dan tidak bertenaga ? Ya 1
Tidak 0
7. Pengukuran LILA untuk Ibu Hamil mengalami risiko KEK jika ≤ Ya 1
23,5 cm ? Tidak 0
8. Total Skor
KESIMPULAN
Total Skor 0-2 = Tidak Beresiko Malnutrisi
Total Skor 0 -2 = Beresiko Malnutrisi

Tanggal Skrining :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :
 NRM :

Nama :
JK :

Tanggal Lahir :

FOLMULIR ASUHAN GIZI

Identitas Pasien
Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Alamat Dokter Diagnosa
Pengirim Medis

Alergi Makanan
Assesmen Gizi
Antropomentri
BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

Biokimia

Klinis Fisik
Riwayat Diet
Riwayat Personal
Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

Tanggal
Tanda Tangan

(......................................)