PERATURAN BUPATI BUTON SELATAN

NOMOR : 36 TAHUN 2020

TANGGAl : 11 DESEMBER 2020
TENTANG : STANDAR BIAYA UMUM DI LINGKUNGAN DAERAH KABUPATEN
BUTON SELATAN TAHUN ANGGARAN 2021

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIOMPU
Jln. Poros Siompu No. ....... Kode Pos 93752 Email : siompu062@gmail.com
Telp. 085397775060 Fax. .......

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA HASNAWATI, A.Md. KG
NIP : 19950126 201903 2 004
Jabatan : Petugas Kesehatan Gigi
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal Juli 2021 Nomor : 094/ /2021 ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport Petugas dan/atau Biaya Penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
Uraian Jumlah
No
(Transport dari UPTD Puskesmas Siompu ke) (Rp)
1. TK Neg 1 Biwinapada 15 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
2. TK Neg 1 Nggulanggula 16 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
3. TK Neg 1 Wakinamboro 17 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
4. TK Ra Nurul Ikhlas Kaimbulawa 19 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
5. TK Waindawula Pertiwi 21 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
6. TK Neg 1 Batuawu 22 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
7. TK Neg 1 Tongali 23 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
8. Paud Nur Arafah Lapara 24 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
9. TK Neg 1 Karae 26 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
10
TK PGRI Nurul Iman Lontoi 27 Juli 2021 (1 or × 1 hari × Rp. 50.000,-) 50.000,-
.
Jumlah (Rp) 500.000,-
Terbilang : # Lima Ratus Ribu Rupiah #

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1(satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
Kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Biwinapada, Juli 2021

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Siompu, Yang Melakukan Perjalanan,

ROSNAWATI KASRI, SKM WA HASNAWATI, A.Md. KG

NIP. 19810822 200502 2 008 NIP. 19950126 201903 2 004