Lembar Penjelasan

Penerapan Clapping dan Batuk Efektif Terhadap Pengeluaran Sputum

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andri Nur Rohman

Nim : 0241012217047
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Akademi Kerawatan Dharma Wacana Metro

Bermaksud akan melakukan penerapan clapping dan batuk efektif untuk

membantu pengeluaran sputum. Clapping dan batuk efektif sangat berguna untuk
pengeluaran sputum atau dahak. Penerapan ini tidak membahayakan atau
merugikan anda maupun keluarga. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan
dipergunakan untuk kepentingan penerapan. Jika Anda tidak bersedia menjadi
responden, tidak ada ancaman bagi Anda maupun keluarga. Jika Anda bersedia
menjadi responden, saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar
persetujuan yang saya lampirkan. Atas perhatian dan kesediaannya menjadi
responden saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Penulis
 Lembar Persetujuan Menjadi Responden
(Informed Consent)

Setelah saya membaca dan memahami isi dan penjelasan pada lembar
menjadi responden, maka saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden
dalam penerapan karya tulis ilmiah yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program
Studi DIII Keperawatan Dharma Wacana Metro.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Saya memahami bahwa penerapan ini tidak membahayakan atau

merugikan saya maupun keluarga saya dan penerapan ini bermanfaat untuk
membantu dalam pengeluaran sputum atau dahak, sehingga saya bersedia menjadi
responden dalam penerapan ini.

Metro, Mei 2020

(……………......……………)
Inisial dan tanda tangan