DATA INDUK PEGAWAI / GURU,

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

No Urut : …………

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Pas Photo
Jenis Kelamin : 3x4
Cap tiga
Tempat, Tanggal lahir :
jari kiri
Status Kepegawaian :
NIP / NBM / NUPTK :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri :

N Tanggal
Nama Suami / Istri Tanggal lahir Keterangan
o Perkawinan

Anak :

N a.k Tempat dan Tanggal Nama ibu /

Nama Anak a.t
o a.a lahir ayah

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat Rumah :
Status rumah :
Nomor Telepon :
Jarak ke Kantor :
KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
N
Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun
o
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
Lamanya
N
Jenis dan Tempat Tahu Tingkat Ket.
o Bulan Hari
n

RIWAYAT PEKERJAAN
N Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan
o

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN

N Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun
o

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

N Nama Organisasi Jabatan Tahun
o
1
2
3

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
,
Tanda Tangan

*) : Coret yang tidak perlu ( )

**) : Pilih salah satu