BIODATA PESERTA

SATUAN KARYA PRAMUKA BAKTI HUSADA

KAWARTIR RANTNG SUMPIUH

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P*

Tempat Lahir Tgl, bulan, tahun :
Agama Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah
Kota/Kab: Kode Pos :
Telp.Rumah Handphone : Pas Photo 3 X 4
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah

Kota/Kab : Kode Pos :

Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun: Tingkat : Jumlah TKK:

Pengalang Tahun: Tingkat : Jumlah TKK:
Penegak Tahun: Tingkat : Jumlah TKK:

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan :

2. Epillepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :

Peserta,

-------------------------------------------------
Catatan : Pengisian data.harus jelas tulisannya *) Coret yang tidak perlu