1
2. Tema
“Bersama, Berlatih Pupuk Rasa Persaudaraan”
3. Selogan
“MANTAB” (Millenial, Aktif, Nasionalis, Transformatf,
Antraktif, Berkarakter)
E. TUJUAN
Tujuan mengembangkan sumber daya yang dimiliki
Pramuka Penggalang dan Penegak Kwartir Cabang
Gerakan Pramuka Pamekasan sebagai penerus yang akan
melaksanakan kehidupan berbangsa dan bernegara
F. SASARAN
1. Pramuka Penggalang dan Penegak yang bersikap dan
bermoral Pancasila melalui program penghayatan dan
pengamalan sesuai kode kehormatan kepramukaan.
2. Pramuka Penggalang dan Penegak yang berdisiplin dan
berkepedulian terhadap sesama dan alam seisinya.
3. Meningkatkan keterampilan kepramukaan dan sikap
menajerial yang dimiliki Pramuka Penggalang dan
Penegak.
4. Berkembangnya jiwa kewirausahaan dalam diri
Pramuka Penggalang dan Penegak.
2
BAB II
KESEKRETARIATAN
3
II. D. Alur Kedatangan Kepulangan dan Alur Menjadi
Warga Perkemahan
Bagan Meja Registrasi
Kedatangan
Meja 1
Pengisian Daftar
Hadir Kedatangan
Meja 2
Menerima KIT 1
Peserta Membawa bukti
pendaftaran dari
sekretariat menuju
ke Kabupaten
Kabupaten 2
Ijin Memasuki Perkemahan Dari Kabupaten
peserta diarahkan
ke Kecamatan
putra/putri
Kecamatan
3
Ijin Memasuki Perkemahan
Dari Kecamatan
Peserta diarahkan
Ke Desa masing-
Desa masing
Ijin Memasuki Perkemahan
4
Di Desa peserta mendapatkan nomor kavling
dan mendirikan tenda di kavling masing-
masing
4
BAB III
PERKEMAHAN
A. PERKEMAHAN KEMAH AKBAR 2019
1. Kemah Akbar Penggalang Penegak Kwartir Cabang
Pamekasan Tahun 2019 adalah perkemahan Pramuka
yang sehat, menyenangkan, mengesankan, nyaman,
bersih, teratur dan tertib serta membuat penghuninya
dan pengunjung merasa nyaman.
2. Perkemahan Akbar Penggalang Penegak Kwartir Cabang
PamekasanTahun 2019 adalah perkemahan Pramuka
tempat Peserta membina dan mengembangkan sikap
dan perilaku yang berlandaskan Kode Kehormatan
Gerakan Pramuka, persaudaraan, persahabatan,
gotong-royong, rasa kepedulian sosial, cinta alam,
disiplin, mandiri, dan kreatif.
3. Peserta Kemah Akbar Penggalang Penegak Kwartir
Cabang Pamekasan Tahun 2019 harus memiliki
kepedulian terhadap lokasi perkemahan dan dengan
penuh kesadaran wajib memelihara, menjaga dan
menertibkan kondisi serta fasilitasnya. Tata tertib
perkemahan harus ditaati peserta dengan penuh
kesadaran.
B. PEMERINTAH PERKEMAHAN
1. Perkemahan Kemah Akbar Penggalang Penegak Kwartir
Cabang Pamekasan Tahun 2019 disebut KABUPATEN
RONGGOSUKOWATI yang akan dipimpin oleh Pembina
Perkemahan Induk disebut BUPATI, dibantu oleh 4
Orang APARAT dan 4 orang pelatih sebagai konsultan.
2. KABUPATEN RONGGOSUKOWATI terdiri atas 2 (dua)
KECAMATAN yang di pimpin oleh 1 (satu) orang camat
dan 4 orang apparat dan 2 orang pelatih sebagai
konsultan.
3. Masing-masing KECAMATAN terdiri dari Desa dan
masing-masing desa terdiri dari 1 kepala desa dan 1
aparat dan 1 pelatih sebagai konsultan.
4. Pada Kemah Akbar Penggalang Penegak Kwartir Cabang
Pamekasan Tahun 2019 juga dibentuk DEWAN ADAT
yang terdiri dari Ketua Panitia Pelaksana, 2 (dua) Orang
Wakil Ketua Pelaksana, Bupati dan Koordinator Panitia
Bidang Kegiatan.
5
C. STRUKTUR ORGANISASI PERKEMAHAN
Dewan Adat
Kabupaten Ronggosukowati
Kecamatan Kecamatan
Putra Putri
Desa Desa
6
III. D. ALUR MENJADI WARGA PERKEMAHAN
1 2
Membawa bukti Dari Kabupaten
pendaftaran dari peserta diarahkan
secretariat menuju ke Kecamatan
ke Kabupaten putra/putri
3
Dari Kecamatan
Peserta diarahkan
Ke Desa masing-
masing
4
Di Desa peserta mendapatkan nomor kavling
dan mendirikan tenda di kavling masing-
masing
7
D. TATA KEHIDUPAN MASYARAKAT KABUPATEN
1. Pancasila, Tri Satya, dan Dasa Darma adalah pondasi
masyarakat untuk berfikir, berkehendak dan berprilaku.
2. Dalam tatanan kehidupan bermasyarakat, hendaknya
masing-masing Kecamatan bermusyawarah untuk
menyusun adat istiadat masyarakat yang tetap
mengacu kepada selogan Kemah Akbar Penggalang
Penegak Kwartir Cabang Pamekasan Tahun 2019.
3. Perkemahan Akbar Penggalang Penegak Kwartir Cabang
Pamekasan Tahun 2019 menjalankan Perkemahan
Satuan Terpisah antara Perkemahan Putra dan
Perkemahan Putri.
4. Tapak Perkemahan untuk masing-masing regu/sangga;
5. Selama Kemah Akbar Penggalang Penegak Kwartir
Cabang Pamekasan Tahun 2019 akan dilaksanakan
kegiatan Rutin Perkemahan antara lain :
a. Upacara / Apel
b. Olahraga
c. Kerja Bakti
d. Anjangsana
e. Beribadah
f. Forum Penggalang/Pengegak
E. TATA TERTIB PERKEMAHAN
1. Setiap peserta perkemahan diharuskan mengikuti
semua kegiatan dengan peraturan yang diberlakukan di
masing-masing giat dengan Penuh tanggungjawab.
2. Setiap peserta perkemahan harus mengembangkan
rasa persaudaraan antar sesama peserta.
3. Setiap peserta perkemahan harus menjaga keamanan,
ketertiban dan kebersihan lingkungan perkemahan
masing–masing.
4. Setiap peserta mentaati seluruh tata tertib kegiatan
dengan penuh kesadaran yang tinggi.
5. Setiap peserta perkemahan tidak boleh mengganggu,
merusak fasilitas yang ada di Bumi Perkemahan.
6. Setiap peserta perkemahan tidak boleh membuat gaduh
di arena perkemahan dan dilingkungan masyarakat
setempat
7. Setiap peserta perkemahan harus selalu mengenakan
atribut Kegiatan
8
BAB IV
KEGIATAN
A. UMUM
Kegiatan Kemah Akbar Penggalang Penegak Kwartir
Cabang Pamekasan 2019 merupakan pertemuan akbar
Pramuka Penggalang dan Penegak Pamekasan yang
dikemas dalam bentuk perkemahan yang dititik beratkan
pada hasil pembelajaran peserta didik melalui produk yang
inovatif dan kreatif. Kemah Akbar 2019 ini menggunakan
beragam metode sehingga dapat memahami, merasakan,
dan menjalani berbagai kegiatan teknologi, budaya, soft
skill, dan kepramukaan. Seluruh kegiatan tersebut
dikelompokkan menurut jenisnya agar peserta
mendapatkan pengalaman yang beragam.
B. ARAH KEGIATAN
Kemah Akbar 2019 diarahkan pada terwujudnya
pengetahuan peserta disertai dengan kemampuan melalui
kegiatan-kegiatandengan metode belajar sambil
melakukan
C. SIFAT KEGIATAN
Kegiatan Kemah Akbar 2019 dilaksanakan melalui
pendekatan yang bersifat:
1. Millenial
2. Aktif
3. Nasionalis
4. Transformatif
5. Aktif
6. Berkarakter
D. PROSEDUR UMUM
Kegiatan-Kegiatan dalam kemah akbar 2019 dilaksanakan
dengan prosedur:
1. Doa
2. Brefing
3. Activity
4. Debrief
5. Quotes pahlawan
6. Doa
9
E. MATRIK / ROTASI KEGIATAN
H1 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5 GU1
6
7
8
9
10
GU2
11
12
GSB1
13
H2 1 2 3 4 5 6 7 8
1 GW1 GW2 GW3 GW4
2 GW2 GW3 GW4 GW5
3 GW3 GW4 GW5 GW6
4 GW4 GW5 GW6 GW7 GP1 GP1 GP2 GP2
5 GW5 GW6 GW7 GW8
6 GW6 GW7 GW8 GW9
7 GW7 GW8 GW9 GW10
8 GW8 GW9 GW10 GW1 GW12 GT5 GLS1
9 GW9 GW10 GW1 GW2
GW11 GW11
10 GW10 GW1 GW2 GW3
11
GSB2 GSB2 GT1 GT2 GU3 GT3
12
13 GSB1
H3 1 2 3 4 5 6 7 8
1 GW1 GW2 GW3 GW4
2 GW2 GW3 GW4 GW5
3 GW3 GW4 GW5 GW6
4 GP1 GP1 GP2 GP2 GW4 GW5 GW6 GW7
5 GW5 GW6 GW7 GW8
6 GW6 GW7 GW8 GW9
7 GW7 GW8 GW9 GW10
8 GW12 GLS1 GW8 GW9 GW10 GW1
9 GW9 GW10 GW1 GW2
GW11 GW11
10 GW10 GW1 GW2 GW3
11
GU3 GT4 GSB2 GSB2 GT1 GT2
12
13 GSB1
10
H4 1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
GT6
4
5
6
7
8
9 GU2
10
11
12 SAYONARA
13
KETERANGAN
NO WAKTU
1 07.00-07.40
2 07.40-08-20
3 08.20-09.00
4 09.00-09.40
5 09.40-10.20
6 10.20-11.00
7 11.00-11.40
- Istirahat
8 13.00-13.40
9 13.40-14.20
10 14.20-15.00
11 15.00-15.40
12 15.40-16.20
- Istirahat
13 19.00-23.00
KETERANGAN KEGIATAN
GW GIAT WAWASAN
GLS GIAT LIFE SKILL
GSB GIAT SENI BUDAYA
GP GIAT PERTOLONGAN
GT GIAT TANTANGAN
GU GIAT UMUM
11
F. TEKNIS KEGIATAN
a. Giat Wawasan
12
ditentukan sesuai
matriks.
GW3. Saka Wanabakti
13
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai matriks.
GW5.Saka Bhayangkara
14
3. Penjelasan materi dan
teori oleh pemateri
4. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
15
sebelum kegiatan dimulai
2. Sebelum dimulai peserta
diarahkan untuk berdo’a
dan telah mendapat
briefing.
3. Penjelasan materi dan
teori oleh pemateri
4. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
16
Alat yang : Alat Tulis, Botol minum yang sudah
dibutuhkan berisi air
peserta
teknis : 1. Seluruh peserta sudah
berkumpul 30 menit
sebelum kegiatan dimulai
2. Sebelum dimulai peserta
diarahkan untuk berdo’a
dan telah mendapat
briefing.
3. Penjelasan materi dan
teori oleh pemateri
4. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
17
GW12. Revolusi Mental
18
pemandu acara.
4. Tema dalam pentas seni
bebas asal tidak
mengandung unsure
sara.
5. Penampilan dari masing-
masing kontingen sesuai
dengan urut tampil yang
sudah ditentukan oleh
panitia
6. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan.
19
Alat yang : Alat Tulis, Botol minum yang sudah
dibutuhkan berisi air, Masker
peserta
Teknis : 1. Seluruh peserta sudah
berkumpul 30 menit
sebelum kegiatan dimulai
2. Sebelum dimulai peserta
diarahkan untuk berdo’a
dan telah mendapat
briefing.
3. Penjelasan materi dan
teori oleh pemateri
setelah itu praktek
4. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
20
d. Giat Life Skill
21
tanggal 22 desember 2019 pada
jam 08.00 di posko
kesekretariatan.
GLS3. Vidiographi
Hari, Tanggal : Minggu-Senin, 22-23 Desember 2019
Pakaian : Kaos Kontingen
Lokasi kegiatan : Tentative
Alat yang : -
dibutuhkan
peserta
teknis : 1. Peserta mengumpulkan vidio yang
diambil dibumi perkemahan pada
saat perkemahan berlangsung dan
dikumpulkan terakhir pada tanggal
23 jam 12.00 diposko
kesekretariatan dan pengumpulan
dimulai pada tanggal 22 Desember
jam 08.00 di posko kegiatan.
e. GiatTantangan
22
matriks.
GT2. Kereta Tongkat
Hari, Tanggal : Minggu-Senin, 22-23 Desember 2019
Pakaian : Kaos Kontingen
Lokasi kegiatan : Tentative
Alat yang : Botol minum yang sudah berisi air
dibutuhkan dan 1 tongkat
peserta
teknis : 1. Seluruh peserta sudah
berkumpul 30 menit
sebelum kegiatan dimulai
2. Sebelum dimulai peserta
diarahkan untuk berdo’a
dan telah mendapat
briefing.
3. Penjelasan dan
pembentukan kelompok
setelah itu praktek
dilakukan oleh peserta
4. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
GT3. Pionering
Hari, Tanggal : Minggu-Senin, 22-23 Desember 2019
Pakaian : Seragam Pramuka Lengkap
Lokasi kegiatan : Lapangan Utama
Alat yang : Botol minum yang sudah berisi air,
dibutuhkan Tongkat, dan Tali.
peserta
teknis : 1. Seluruh peserta sudah
berkumpul 30 menit
sebelum kegiatan dimulai
2. Sebelum dimulai peserta
diarahkan untuk berdo’a
dan telah mendapat
briefing.
3. Jumlah tongkat bagi
penggalang adalah
minimal 20 tongkat dan
membuat Menara
23
pandang
Jumlah tongkat untuk
penegak minimal 30
tongkat dengan membuat
Jembatan (tongkat
terhitung ukuran panjang
atau pendek)
4. Penjelasan teknis
5. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
GT5. Semaphore
Hari, Tanggal : Minggu-Senin, 22-23 Desember 2019
Pakaian : Kaos Kontingen
Lokasi kegiatan : Tentative
Alat yang : Alat Tulis, Botol minum yang sudah
24
dibutuhkan berisi air, Bendera Semaphore.
peserta
teknis : 1. Seluruh peserta sudah
berkumpul 30 menit
sebelum kegiatan dimulai
2. Sebelum dimulai peserta
diarahkan untuk berdo’a
dan telah mendapat
briefing.
3. PenjelasanTeknis.
4. Peserta meragakan dan
menebak soal yang telah
diberikan oleh panitia.
5. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai matriks.
25
matriks.
f. Giat Umum
GU1. Kedatangan Dan Mendirikan Tenda
Hari, Tanggal : Sabtu 21 Desember 2019
Pakaian : -
Lokasi kegiatan : Tentative
Alat yang : -
dibutuhkan
peserta
Teknis : 1. Peserta datang dan telah
mendirikan tenda sebelum jam 14.00
2. mendirikan tenda sesuai kapling
yang telah ditentukan dan melakukan
prosedur yang telah ditetapkan oleh
aparat perkemahan.
26
dan telah mendapat
briefing.
3. Setelah selesai peserta
berdoa untuk mengakhiri
kegiatan. Dan peserta
bergeser pada kegiatan
selanjutnya yang sudah
ditentukan sesuai
matriks.
27
BAB V
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG
A. PELAYANAN KESEHATAN
Bidang kesehatan bertugas memberikan pelayanan
kesehatan kepada kontingen dan panitia pelaksana serta
mengkoordinir petugas kesehatan kontingen cabang.
Pelayanan kesehatan berupa :
1. Layanan Kesehatan
a. Petugas kesehatan bumi perkemahan akan bertugas
24 Jam;
b. Semua peserta akan mendapatkan layanan
kesehatan selama kegiatan berlangsung;
c. Kesehatan akan melayani berupa : Pemberian Obat
bagi pasien yang sakit dalam kategori ringan
2. Kebersihan Sampah Penanganan kebersihan sampah di
area perkemahan, meliputi:
a. Setiap Regu WAJIB membawa tempat/ kantong
sampah yang terdiri atas:
1. Tempat/ kantong untuk sampah anorganik;
2. Tempat/ kantong sampah organik, terdiri atas
basah dan kering;
3. Tempat/ kantong sampah B3 (Bahan Berbahaya
dan Beracun).
b. Ketua Regu bertanggungjawab atas kebersihan
tendanya;
c. Akan ada beberapa titik tempat pembuangan
sampah dan akan dilakukan pembuatan serapan
lubang Biopori di masing-masing tapak kemah;
d. Urusan kebersihan akan melibatkan seluruh
komponen warga perkemahan untuk menjaga
kebersihan lingkungan disekitar area perkemahan.
B. TRANSPORTASI
Kedatangan Kontingen akan dipandu dan dilayani
oleh Panitia Bidang Transportasi. Panitia akan membatasi
kendaraan yang masuk di dalam Bumi Perkemahan saat
kedatangan Peserta, untuk itu panitia menyiapkan tempat
transit kendaraan sebelum sampai di Bumi Perkemahan.
Panitia Bidang Transportasi akan membantu serta
mengatur kedatangan Kontingen, dengan ketentuan
melakukan pengisisian form kedatangan dan kepulangan.
28
C. AKOMUDASI DAN TAPAK PERKEMAHAN
Panitia bidang akomodasi akan memberikan fasilitas
berupa:
1. Perlengkapan Umum:
a. Urusan perlengkapan umum mengatur semua
sarana dan prasarana area dan bangunan
yang ada di kawasan Bumi perkemahan
maupun di luar bumi perkemahan;
b. Untuk menjaga kebersihan tempat-tempat di
bumi perkemahan akan disediakan fasilitas
tempat sampah yang memadai dan diminta
agar dapat digunakan semaksimal mungkin;
c. Setiap hari panitia urusan perlengkapan
umum akan melakukan pemantauan
kesemua sarana dan prasarana dalam
ketertiban penggunaannya seperti kebersihan
dan kerapihan.
2. Tapak Kemah
a. Tapak Kemah dibagi menjadi 2 yaitu:
Perkemahan Putra dan Perkemahan Putri
b. Setiap Regu/Sangga disediakan kapling tenda
sebanyak 1 kapling berukuran 5 x5 meter;
c. Pembagian kapling akan diatur kemudian oleh
aparat perkemahan.
3. MCK, Air Bersih dan Listrik
a. Fasilitas MCK Menyediakan sarana MCK di
area perkemahan yang berada di:
1) Perkemahan Putra
2) Perkemahan putri
3) Sekretariat panitia Untuk melayani
kebutuhan mandi, cuci dan kakus bagi
seluruh warga perkemahan, disediakan
sarana MCK dan air bersih.
b. Pengadaan Air Bersih
1) Air bersih yang akan disediakan berasal
dari Mata Air yang terdapat di kawasan
Bumi Perkemahan.
2) Tiap Peserta diharapkan dapat
melakukan penghematan dalam
menggunakan air bersih.
c. Listrik Pelayanan Listrik disediakan oleh
Perusahaan Listrik Negara (PLN) yang akan
29
beroperasi selama kegiatan berlangsung.
Jaringan Listrik yang sudahada di kawasan
Bumi Perkemahan berupa penerangan jalan,
listrik perkantoran dan areal kawasan sekitar.
Penyediaan sarana listrik pada kegiatan
meliputi:
1) Posko Perkemahan
2) Posko-posko Pelayanan
3) Lapangan Utama
4) Penerangan Jalan
5) Area Kegiatan
6) MCK
7) Area Pelayanan Umum
Aliran listrik untuk penerangan jalan
akan dinyalakan pada waktu 17.00–
06.00 WIB. Panitia urusan listrik tidak
menyediakan arus listrik untuk peserta di
masing-masing kapling tenda. Tetapi
akan disediakan listrik untuk tiap-tiap
Perkemahan.
D. PELAYANAN KEAMANAN
Pelayanan Keamanan meliputi keamanan di dalam Bumi
Perkemahan dan di daerahsekitar, dilakukan oleh Saka
Bhayangkara bekerjasama dengan Kepolisian setempat.
30
BAB VI
PENUTUP
Demikianlah Petunjuk Teknis Kemah Akbar Penggalang
Penegak Kwartir Cabang Pamekasan 2019 ini dibuat sebagai
pedoman awal dalam menentukan kebijakan-kebijakan
selanjutnya. Adalah menjadi tanggungjawab kita bersama untuk
mensukseskan kegiatan ini. Kami sangat mengharapkan
dukungan baik moril maupun materiil dari semua pihak dalam
pelaksanaan kegiatan ini, Semoga Tuhan Yang Maha Esa
memberkati dan meridhoi langkah-langkah kita semua. Amin.
31
Form A1
KESEDIAAN MENGIKUTI KEMAH AKBAR
KWARTIR CABANG PAMEKASAN
TAHUN 2019
ASAL SEKOLAH :
ALAMAT :
………………………………………
32
Form A2 (Penggalang/Penegak)
REKAPITULASI PESERTA
KEMAH AKBAR KWARTIR CABANG PAMEKASAN
TAHUN 2019
ASAL SEKOLAH :
ALAMAT :
TELP : KODE POS :
DAFTAR PESERTA
NAMA REGU/SANGGA
(PA) :
NO JABATAN NAMA TINGKAT SKU
1 Pinru/Pinsa
2 Wapinru/Wapinsa
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
NAMA REGU/SANGGA
(PI) :
NO Jabatan NAMA TINGKAT SKU
1 Pinru/Pinsa
2 Wapinru/Wapinsa
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
PENDAMPING PA DAN PI
1
2
33
Form A3
BIODATA PESERTA
KEMAH AKBAR KWARTIR CABANG PAMEKASAN
TAHUN 2019
ASAL SEKOLAH :
NAMA LENGKAP :
NO. KTA ( SESUAI Foto 3x 4
SIPA ) : 2 lembar
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
KWARRAN :
AGAMA : KODE POS
GOLONGAN
DARAH : TINGGI
NO. TELP/HP : BERAT
ORANG TUA
NAMA ORAN
TUA/WALI KODE POS
ALAMAT NO HP/WA
PENDIDIKAN
JENJANG NAMA SEKOLAH TEMPAT LULUS TAHUN
SIAGA
PENGGALANG
KEGIATAN KEPRAMUKAAN/LAIN YANG PERNAH DIIKUTI
NO NAMA KEGIATAN TAHUN TEMPAT
1
2
3
4
PAMEKASAN.……………… 2019
PENDAMPING PESERTA
`…………………………………. …………………………………..
34
Form B1
BIODATA PENDAMPING
KEMAH AKBAR KWARTIR CABANG PAMEKASAN
TAHUN 2019
PA/PI
NAMA LENGKAP :
NO. KTA ( SESUAI
SIPA ) : Foto 3x 4
TEMPAT LAHIR : 2 lembar
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
PEKERJAAN
ALAMAT
PEKERJAAN
KWARRAN :
AGAMA : KODE POS
GOLONGAN
DARAH : TINGGI
NO. TELP/HP : BERAT
PENDIDIKAN
JENJANG NAMA SEKOLAH TEMPAT LULUS TAHUN
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
KEGIATAN KEPRAMUKAAN YANG PERNAH DIIKUTI
NO NAMA KEGIATAN TAHUN TEMPAT
1 KMD
2 KML
3 KPD
4 KPL
PAMEKASAN.……………… 2019
PEMBINA PENDAMPING PA/PI
………………………………….
35