DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAGELARAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PASIRHAYAM
Alamat : Kp. Pasirhayam Desa Pagelaran Kec. Pagelaran Kab.Cianjur-43266

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/........./SD/XI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Pasirhayam UPTD
Pendidikan Kecamatan Pagelaran, Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa siswa :

Nama : ......................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................
No. Induk : ......................................................................
NISN : ......................................................................
Kelas : ......................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Dari orang tua :
Nama Ayah : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Nama Ibu : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Bahwa siswa tersebut di atas adalah anak dari kategori keluarga kurang mampu/miskin dan
layak untuk medapatkan PIP/KIP SD.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasirhayam, ................................ 2017

Kepala SDN Pasirhayam

ENDI, S.Pd.
NIP. 19610404 198305 1 001