PENERBITAN SURAT ELEGIBILTAS PESERTA (SEP)

RUJUKAN ONLINE FASKES TINGKAT II

No Dokumen No Revisi Halaman
Rumah Sakit Tk.IV
Madiun 00 1/2
Ditetapkan
Tanggal Terbit Plh.Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun
STANDAR
24 November 2021
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Setia Dewi
Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
Pasien BPJS kesehatan yang datang berkunjung ke Rumah
Sakit haruslah membawa Surat Rujukan dari faskes tingkat
Pengertian pertama, kemudian dari surat rujukan tersebut petugas akan
mendaftarkan untuk mendapatkan Surat Eligibilitas Peserta
(SEP)
1. Pasien teridentifikasi dengan benar satu nomor Rekam
Medis satu pasien untuk selamanya.
2. Pasien terdaftar dengan satu nomor transaksi
Tujuan kunjungan di Rumah Sakit Tk. IV Madiun.
3. Pasien terdaftar sebagai gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan rawat inap di Rumah Sakit
Tk. IVMadiun.

Kebijakan Peraturan Kepala Rumah Sakit Tk. IV Madiun tentang

kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Tk. IV Madiun
1. Login ke Aplikasi Virtual Claim versi 1.4.0
2. Pilih Menu SEP > Pembuatan SEP > Option Rujukan
3. Input Tanggal SEP
4. Klik Combo Box pilih Asal Rujukan Faskes Tingkat II
5. Input No. Rujukan (Luaran Aplikasi Primary Care) atau
nomor kartu bpjs
6. Klik Cari untuk menampilkan data Rujukan
(Khusus untuk Rujukan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Prosedur Pertama, Jenis pelayanan hanya berlaku
untuk pelayanan Rawat Jalan dan masa berlaku rujukan
maksimal 90 hari)
7. Input data sebagai berikut :
A. Pembuatan SEP Kunjungan Pertama
a. Poli tidak dapat diedit
b. Asal Rujukan tidak dapat diedit
c. PPK Asal Rujukan tidak dapat diedit
d. Tanggal Rujukan tidak dapat diedit
 PENERBITAN SURAT ELEGIBILTAS PESERTA (SEP)
RUJUKAN ONLINE FASKES TINGKAT I

No Dokumen No Revisi Halaman

Rumah Sakit Tk.IV
Madiun 00 2/2
Prosedur e. No. Rujukan tidak dapat diedit
f. Input No. MR (Khusus untuk Pasien baru)
g. Centang COB Apabila peserta memiliki
asuransi COB
h. Diagnosa default terisi sesuai dengan
Diagnosa Rujukan namun masih bisa diedit
apabila tidak sesuai diedit apabila tidak sesuai
i. Input No. Telpon Pasien atau keluarga pasien
j. Input Catatan Jika ada
k. Centang Katarak apabila Rujukan ditujukan ke
Poli Mata dan didiagnosa operasi
katarak
l. Centang KLL apabila pasien adalah Korban
Kecelakaan Lalu Lintas
(Pastikan data terkirim ke PT Jasa Raharja
melalui menu Jaminan > Jasa Raharja
B. Pembuatan SEP Kunjungan Selanjutnya
Menggunakan No. Rujukan yang sama
a. Poli dapat diedit sesuai dengan surat control
b. Centang Eksekutif apabila poli eksekutif
c. PPK Asal Rujukan tidak dapat diedit
d. Tanggal Rujukan tidak dapat diedit
e. No. Rujukan tidak dapat diedit
f. Input No. Surat Kontrol perawatan lanjutan
g. No. Surat Kontrol hanya berlaku 1x untuk
POLI yang sama pada Bulan yang
sama dan ppk pelayanan yang sama

8. Klik Simpan untuk merekam data SEP dan Klik Batal

untuk Batal merekam data SEP
 Loket Pendaftaran Pasien
Unit terkait  Sub Bagian Rekam Medis