MAKALAH PENUGASAN KEPERAWATAN MATERNITAS I

“FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL”

KELOMPOK 2:

INES KURNIASIH 18031027

NOVIA PUTRI 18031031

INDRIA SYAHFITRI 18031035

ARPIDA NINGSI 18031039

PUTRI 18031040

DEWI SANTRI 18031043

NOPITA PERTIWI P 18031047

PRODI KEPERAWATAN

STIKes HANG TUAH PEKANBARU

2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat allah SWT, karena berkat beliau kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas maternitas keperawatan 1 “Format pengkajian
intranatal” selain itu, tujuan dari penyusunan makalah ini juga untuk menambah wawasan tentang
teori keperawatan.

Akhirnya, kami menyadari bahwa makalah ini sangat jauh darikesempurnaan. Oleh karena itu,
dengan segala kerendahan hati, kami menerima kritik dan saran agar penyusunan makalah ini
selanjutnya menjadi jauh lebih baik. Untuk itu, kami mengucapkan banyak terimakasih dan semoga
karya tulis ini bermanfaat bagi para pembaca.

Pekanbaru, 25 November 2019

Kelompok 2

2
 DAFTAR ISI

Cover 1
Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang 4

1.2 Rumusan 4

1.3 Tujuan 4

1.4 Manfaat 4

BAB II Pembahasan

2.1 Defenisi Keperawatan Maternitas 5

2.2 Defenisi Intranatal 5

2.3 Faktor-Faktor Penting Dalam Persalinan 6

2.4 Tahapan Persalinan 6

2.5 Teknik Penulisan Dokumentasi Pada Ibu Bersalin (Intranatal) 16

2.6 Dokumentasi Persalinan Dan Kelahiran Saat Masuk 17

2.7 Format Pengkajian Intranatal Care 21

BAB III Penutup

3.1 Kesimpulan 31

3.2 Saran 31

Daftar Pustaka

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Angka kematian ibu dan bayi merupakan tolak ukur dalam menilai derajat kesehatan suatu

bangsa. Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) menunjukkan angka kematian ibu (AKI) di

Indonesia masih cukup tinggi. Menurut SDKI terdapat sebanyak 359 kematian ibu per 100.000

kelahiran hidup (SDKI, 2013). Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia, seperti halnya di negara

lain adalah perdarahan, infeksi, dan eklampsia (Saifuddin, 2009). Selain itu faktor penting lainnya

yang berpengaruh terhadap kematian ibu melahirkan antara lain pemberdayaan perempuan yang tidak

begitu baik, latar belakang pendidikan, sosial ekonomi keluarga, lingkungan masyarakat dan politik.

Tingginya angka kematian ibu di Indonesia salah satunya juga dikarenakan kurangnya perhatian dari

laki – laki terhadap ibu hamil dan melahirkan (Depkes RI, 2007).

Berdasarkan tingginya angka kematian ibu dan perinatal yang dialami sebagian besar negara

berkembang, maka WHO menetapkan salah satu usaha yang sangat penting untuk dapat mencapai

peningkatan pelayanan kesehataan yang menyeluruh dan bermutu yaitu dilaksanakannnya praktek

berdasar pada evidence based. Dimana bukti secara ilmiah telah dibuktikan dan dapat digunakan

sebagai dasar praktek terbaru yang lebih aman dan diharapkan dapat mengendalikan asuhan sehingga

mampu memberikan pelayanan yang lebih bermutu dan menyeluruh dengan tujuan menurunkan angka

kematian ibu dan angka kematian perinatal.

Persalinan merupakan masa yang cukup berat bagi ibu, dimana proses melahirkan layaknya

sebuah pertaruhan hidup dan mati seorang ibu, terutama pada ibu primipara, dimana mereka belum

memiliki pengalaman melahirkan. Rasa cemas dapat timbul akibat kekhawatiran akan proses kelahiran

yang aman untuk dirinya dan bayinya (Bobak, Jensen & Lowdermilk, 2004).

Dukungan sosial sangatlah penting diberikan kepada ibu dalam proses persalinan. Dukungan yang

diberikan dapat dilakukan oleh suami, keluarga, teman dekat, atau tenaga profesional kesehatan. Salah

satu prinsip asuhan sayang ibu yaitu mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan

dan kelahiran bayi (Depkes RI, 2004).

4
 Banyak penelitian yang mendukung kehadiran orang kedua saat persalinan berlangsung. Penelitian

oleh Hodnett, 1994 ; Simpkin, 1992 ; Hofmeyr, Nikodem & Wolmann, 1991; Hemminki, Virta &

Koponen, 1990 yang dikutip dari Depkes tahun 2001 menunjukkan bahwa ibu merasakan kehadiran

orang kedua sebagai pendamping dalam persalinan akan memberikan kenyamanan pada saat

persalinan. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa kehadiran seorang pendamping pada saat

persalinan dapat menimbulkan efek positif terhadap hasil persalinan, dapat menurunkan rasa sakit,

persalinan berlangsung lebih singkat dan menurunkan persalinan dengan operasi termasuk

bedah caesar (Astuti, 2006).

Penelitian lain tentang pendamping atau kehadiran orang kedua dalam proses persalinan, yaitu

oleh Dr. Roberto Sosa (2001) yang dikutip dari Musbikin dalam bukunya yang berjudul Panduan Bagi

Ibu Hamil dan Melahirkan menemukan bahwa para ibu yang didampingi seorang sahabat atau

keluarga dekat (khususnya suami) selama proses persalinan berlangsung, memiliki resiko lebih kecil

mengalami komplikasi yang memerlukan tindakan medis daripada mereka yang tanpa pendampingan.

Ibu – ibu dengan pendamping dalam menjalani persalinan, berlangsung lebih cepat dan lebih mudah.

Dalam penelitian tersebut, ditemukan pula bahwa kehadiran suami atau kerabat dekat akan membawa

ketenangan dan menjauhkan sang ibu dari stress dan kecemasan yang dapat mempersulit proses

kelahiran dan persalinan, kehadiran suami akan membawa pengaruh positif secara psikologis, dan

berdampak positif pula pada kesiapan ibu secara fisik (Musbikin, 2005)

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah pengertian dari maternitas?

1.2.2 Apakah definisi dari intranatal?
1.2.3 faktor-faktor apakah yang penting dalam persalinan?
1.2.4 Bagaimanakah tahapan pada saat persalinan?
1.2.5 Bagaimanakah teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal)?
1.2.6 Bagaimanakah dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk?

1.3 Tujuan

1. Mahasiswa mampu memahami tentang definisi intranatal.

2. Mahasiswa mampumemahami tentang faktor-faktor penting dalam persalinan.
3. Mahasiswa mampumemahami tentang tahapan persalinan.
5
 4. Mahasiswa mampu memahami tentang teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal).
5. Mahasiswa mampu memahami dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk.

1.4 Manfaat Penulisan

Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun
membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran
karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Keperawatan Maternitas

Keperawatan Maternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu/wanita
sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shanze
(1990).Pelayanan keperawatan profesional yg ditujukan kepada klien yang berfokus pada
pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan
menggunakan proses keperawatan (CHS, 1993).
Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional keperawatan yang
ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi,
kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari,
beserta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik
dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai klien dan
keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang
sesuai untuk dirinya. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan mendidik WUS dan
melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah kehamilanpersalinan dan nifas,
membantu dan mendeteksi penyimpangan-penyimpangan secara dini dari keadaan normal selama
kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang
perawatan kehamilan, pengaturan kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong
persalinan normal, merawat wanita masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari menuju
kemandirian, merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisikondisi yang membutuhkan
penanganan lebih lanjut.
Perawat mengadakan interaksi dengan klien untuk mengkaji masalah kesehatan dan sumber-
sumber yang ada pada klien, keluarga dan masyarakat; merencanakan dan melaksanakan tindakan
untuk mengatasi masalah-maslah klien, keluarga dan masyarakat; serta memberikan dukungan
pada potensi yang dimiliki klien dengan tindakan keperawatan yang tepat. Keberhasilan penerapan
asuhan keperawatan memerlukan kerjasama tim yang terdiri dari pasien, keluarga, petugas
kesehatan dan masyarakat.

2.2 Defenisi Intranatal

Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir
cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Intranatal atau
persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu,
persalinan dianggap normal jika proses terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes RI, 2002).
7
 Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi(janin dan plasenta) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan( kekuatan sendiri). Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah
sebagai berikut :
1. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
2. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3. Persalinan anjuran (partus presipitatus)

2.3 Faktor-Faktor Penting dalam Persalinan

Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
1. Power (his atau kontraksi otot rahim, kontraksi otot dinding perut, kontraksi diagrafma pelvis
atau kekuatan mengejan, keregangan dan kontraksi ligamentum rotundum).
2. Passenger atau janin dan plasenta.
3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang).

2.4 Tahapan persalinan

Persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala yaitu :
A. KALA I
Kala pertama dari persalinan dimulai bila didapat kontraksi uterus dengan frekuensi,
intensitas, dan lama yang memadai sehingga terjadi pelunakan dan pembukaan dari serviks.
Kala pertama dari persalinan berakhir bila serviks sudah membuka dengan lengkap, yaitu bila
serviks sudah membuka sedemikian rupa sehingga dapat dilalui oleh kepala janin. Jadi, kala
pertama dari persalinan merupakan tahapan dimana terjadi pelunakan dan pembukaan dari
serviks. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8
jam. Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan
pembukaan multigravida 2 cm/jam.
1. Pengkajian
 Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur, frekuensi, interval,
adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional.
 Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30 menit dan
berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat, ruptur,
keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus
 Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang
mengambarkan kontraksi uterus : Frekwensi, internal, intensitas, durasi, tonus istirahat
 Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan
sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

8
  Pembukaan cerviks, adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
 Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus, letak janin,
penurunan janin.
 Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station.
 Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur membrane, cairan
amnion : Warna, karakter dan jumlah

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Fase laten
1) Nyeri b/d intensitas kontraksi.
 Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
 Intervensi
1. Gunakan teknik pernapasan
Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen
dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi
gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen
2. Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap
nyeri)
Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk
mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengompres pinggang
bawah.
Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan
4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan
memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Rasional : Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan
merupakan salah satu aspek sayang ibu

2) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran

 Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
 Intervensi Rasional
1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan support
Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada
klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien
dalam menanti kelahiran
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat
secara verbal dan non verbal.
9
 Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran
perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang.
3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui
dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan
mengurangi rasa takut.

b. Fase aktif
1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat Intervensi Rasional
2) Pertahankan kalori dan elekrolit
Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan
3) Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan
makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
4) Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk mencegah
dehidrasi.

a) Gangguan eliminasi BAK

 Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
 Intervensi Rasional
1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan
turunnya bayi ke pelvis
2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
3. Kolaborasi pemasangan kateter
Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan
kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan
 Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
 Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan
mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami
10
 2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih
memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi
perasaan takut dan pasien akan tenang.

c) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

 Tujuan : klien menunjukkan koping efektif
 Intervensi Rasional
1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan
dalam pemberian tindakan
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga
memudahkan dalam pemberian intervensi
2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan
berkomunikasi
Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam
intervensi yang akan dilakukan
3. Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril
Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan.
Suami adalah salah seorang yang sangat penting.

B. KALA II
Kala kedua dari persalinan dimulai dari saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir
pada saat bayi dilahirkan. Kala kedua persalinan adalah tahap ekspulsi / pengeluaran dari
janin.
Gejala utama kala II adalah :
 His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.
 Menjelang akhir kala I, ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara
mendadak.
 Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan, karena
tertekannya pleksus Frankenhauser.
 Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala
membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-ubun
besar, dahi, hidung dan muka, dan kepala seluruhnya.
 Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuaian kepala
terhadap punggung.
 Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan : kepala
dipegang pada os oksiput dan di bawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan

11
 bahu depan, dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang, setelah bahu lahir,
ketika dikait untuk melahirkan sisa badan bayi, bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.
 Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit.

1. Pengkajian Pada Kala II

Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang dari
100, suhu tubuh dan diaporesis. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik
pembukaan servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir,
cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi
kandung kemih. Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan
pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB < usaha keras tanpa disadari, pada waktu
his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun
di dasar panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor,
kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (
penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit ,
multipara berlangsung 15 – 30 menit
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
 Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa
nyaman
 Intervensi Rasional
a) Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Rasional : Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan
sirkulasi ke ibu maupun janin
b) Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong
Rasional : Kandung kemih yang kosong memperlancar penurunan bagian terendah
janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar
c) Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering Rasional :
Meningkatkan rasa nyaman ibu
d) Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman
e) Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting Rasional : Ibu
mengerti dan kooperatif.

12
 f) Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung Rasional : Nafas dalam
untuk mengisi paru-paru.
g) Lakukan masasse ( eufflerage / deep back massage / firm counter pressure /
abdominal lifting )
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf
berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra.
h) Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh.
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan
pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi ke jaringan dan
menimbulkan nyeri.
2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
 Tujuan :
a. Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif.
b. Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan.
c. ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal.
 Intervensi Rasional
a. Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu
untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang
ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran
tinja
b. Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya, sementara ibu memberikan timbal balik
yang positif dalam usaha mengedan
Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari
pergerakan bowelnya ke usaha mengedan.

3) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janian b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
 Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
 Intervensi Rasional
a. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu
dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
b. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
c. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
d. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan
dan rileks
e. Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva sat
kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan
13
 f. Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
g. Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
 Melahirkan kepala
 Periksa lilitan tali pusat pada leher
 Melahirkan bahu depan dan belakang
 Melahirkan badan bayi
 Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
 Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
 Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin
yang lain
 Injeksi oksitoksin

C. KALA III
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Kala ketiga dimulai
dengan kelahiran bayi dan berakhir pada kelahiran plasenta dan selaput janin. Kala ketiga
persalinan adalah tahap pelepasan dan pengeluaran plasenta.
1. Pengkajian pada Kala III
Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10
mmhg,kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan
kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau
perubahan pernafasan. Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar
dan keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya
250-300 ml, janin lahir efisiotomi.
Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan plasenta
ada dua macam, yaitu:
a. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada perdarahan
sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir.
b. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada perdarahan
sedikit-sedikit

Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:

1. Adanya kontraksi vundus yang kuat
2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga
plasenta bergerak kebagian bawah
3. Keluarnya darah hitam dari introuterus
4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal, atau
membran poetus terlihat pada introitus)
14
2. Diagnosa Keperawatan
1) Koping individu tidak efektif b/d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi
neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan
 Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
 Intervensi Rasional
a) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari
persalinan
Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama
b) Pertahankan posisi ibu
Rasional : Untuk memuhkan lahirnya plasenta
c) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
2) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
 Tujuan : energi ibu pulih kembali
 Intervensi Rasional
a) Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu tertentu
untuk istirahat dan tidur
Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang
dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
b) Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi

3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama
prosespersalinan
 Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Intervensi Rasional
1) Monitor kehilangan cairan (darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital,
inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi
2) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
Rasional : Untuk menilai status hidrasi
3) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah
kehilangan darah lebih lanjut
4) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter .
Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus

15
D. KALA IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling
sering terjadi 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita,
pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernafasan, kontraksi uterus,
terjadinya perdarahan. Perdarahan masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.
2. Pengkajian Pada Kala IV
a) Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,
komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat
penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil
sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi
persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
b) Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
c) Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi
mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing
jika klien tidak bisa kencing
d) Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
e) Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat
bokong untuk melihat perineum
f) Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang
waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan
dehidrasi atau kelelahan.
g) Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama
persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
 Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
 Intervensi Rasional
a) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus
uterus segara untuk menghentikan perdarahan post
16
 b) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini
menunjukan distansia blas
c) Kaji distansia kandung kemih
Rasional : Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan
menambah atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk
berkontraksi

2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan

 Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai
hilang
 Intervensi Rasional
a. Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk
beberapa waktu
Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya
nyeri
b. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan
c. Pemberian analgetik sesuai program dokter
Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
d. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
Rasional : Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah
perianal

3) Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman

 Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik
 Intervensi Rasional
a) Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik
Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui
bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang
baik
b) Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang
pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
c) Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin

17
 Rasional : Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let
down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada
pada putting / ariol
d) Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
Rasional : Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara
dini

2.5 TEKNIK PENULISAN DOKUMENTASI PADA IBU BERSALIN

(INTRANATAL)
Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal) merupakan bentuk
catatan dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada ibu dalam masa intranatal,
yakni pada kala I sampai dengan kala IV meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis
keperawatan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan keperawatan
dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu
bersalin (intranatal) antara lain sebagai berikut :
1. Mengumpulkan data
Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut: biodata, data
demografi riwayat kesehatan termasuk faktor herediter, riwayat menstruasi, riwayat
obstetric dan ginekologi, termasuk masa nifas dan laktasi, riwayat
biopsikososiospiritual, pengetahuan, data pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus,
dan penunjang seperti laboratorium, radiologi, dan USG.
2. Melakukan interprestasi data dasar
Tahap ini dilakukan dengan melakukan interprestasi dasar terhadap
kemungkinan diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas diagnosis keperawatan
intranatal.
Contoh :
Diagnosis G2PIA0 hamil 39 minggu. Inpartu kala fase aktif
Masalah : Wanita denagn kehamil;an tidak diinginkan (KTD) atau takut
menghadapi persalinan.
3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah potensial dan mengantisipasi
penanganannya
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah kemudian merumuskan
diagnosis potensial berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridentifikasi pada
masa intranatal.
Sebagai contoh: Ibu A MRS di ruang bersalin denagn pemuaian uterus yang
berlebihan, bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pemuaian uterus
18
 yang berlebihan seperti adanya hidramnion, makrosomi, kehamilan ganda, ibu
diabetes atau lainnya, sehingga beberapa diagnosis dan masalah potensial dapat
teridentifikasi sekaligus mempersiapkan penanganannya.
4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial
Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi serta
kolaborasi dengan tim kesehatan berdasarkan kondisi pasien. Sebagai contoh : adanya
perdarahan antepartum, adanya distosia bahu atau bayi dengan tindakan sesuai
dengan standar profesi bidan dan apabila perlu kolaboratif seperti : adanya pre
eklampsia berat maka harus segera dikolaborasi ke dokter spesialist obgyn.
5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
Rencana asuhan yang akan dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan
hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien. Secara umum,
rencana asuhan yang menyeluruh pada tahap intranatal adalah sebagai berikut :
b. Kala I (dimulai dari his persalinan yang pertama sampai
pembukaan serviks menjadi lengkap)
c. Kala II (dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi)
d. Kala III (dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya plasenta)
e. Kala IV (dimulai dari plasenta lahir sampai satu jam)
6. Melaksanakan perencanaan
Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan keperawatan
menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuahan keperawatan pada masa intranatal.

2.6 DOKUMENTASI PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT MASUK

Pada saat pasien masuk ke L&D, pengkajian harus dilakukan dan didokumentasikan
dengan lengkap. Format masauk harus diisi setelah pengkajian selesai. Ketika wanita
hamil dievaluasi untuk menjalani persalinan, factor-faktornya harus dikaji dan dicatat
seperti yang tercantum pada Kotak 10-1 (ACDG, AAP, 1997; Simpson, Creehan, 1996).

Fungsi utama dari pengkajian fisik dan riwayat keperawatan awal adalah
mengidentifikasi factor resiko yang akan memmengaruhi kelanjutan pemberian
perawatan (Chagnon, Easterwood, 1986). Format masuk/pengkajian keperawatan harus
dimasukkan ke semua area yang digambarkan di atas untuk mempermudah proses
identifiasi risiko, memunculkan diagnosis keperawatan yang tepat, rencana perawatan,
intervensi dan evaluasi.

19
 Kotak 10-1

 Pedoman Dokumentasi Pasien Bersalin

 Suhu, nadi, pernapasan
 Tekanan darah
 Frekuensi, intensitas, durasi kontraksi uterus, waktu awitan
 Denyut jantung janin (DJJ)
 Perkiraan klinis berat janin oleh dokter
 Protein dan glukosa urin
 Dilatasi dan penipisan servik (kecuali jika dikontraksikan)
 Status membrane
 Tanggal dan waktu pasien datang
 Pemberitahuan kepada pemberi perawatan tentang
kedatangan pasien
 Catatan factor risiko yang diidentifikasi sebelumnya (dari
catatan prenatal)
 Ada atau tidak adanya pendarahan
 Gerakan janin
 Riwayat alergi
 Waktu dan jumlah makanan atau minuman yang baru saja
dicerna
 Penggunaan obat-obatan (baik yang diresepkan maupun yang
dijual bebas)
 Riwayat merokok, penyalahgunaan obat dan alcohol
 Status psikososial
 Identitas dokter yang akan merawat bayi baru lahir
 Persiapan penyuluhan persalinan, pengkajian menyusul

Pendokumentasian Persalinan

Perawat kelahiran dan persalinan (Labor and Delivery, (L&D) dapat menjadi sangat
kreatif dalam hal format dokumentasi. Perawat dapat menggunakan kertas tisu bekas, pakaian,
sarung bnatal, bungkusan kasa, kotak sarung tangan, dan bahkan kulit mereka sendiri. Tentu
saja, data yang dituliskan pada “format” tersebut kemudian dipindahkan ke format yang resmi.
(dengan harapan tempat tidur belum dibersihkan, sampah belum dibuang, dan sebagainya).

20
 Perawat menggunakan ritual pencatatan yang aneh ini karena mereka mengetahui
bahwa pencatatan waktu yang akurat terhadap kejadian utama merupakan hal yang diperlukan;
oleh karena itu mereka melakukannya sedemikian rupa tanpa harus memakan waktu untuk
pergi dari situasi darurat yang memerlukan bantuan. Perawat mengetahui bahwa idealnya
pencatatan dilakukan bersamaan. Secara realistis, jika DJJ (Denyut Jantung Jain) turun, tingkat
dokumentasi terkadang berpindah ke bagian paling bawah dari prioritas. Proses keperawatan
memerlukan sikap yang dinamis dan tepat guna. Pada situasi darurat, tindakan lebih penting
daripada kata-kata tertulis. Dengan demikian, pencatatan retrospektif lebih baik daripada tidak
ada dokumentasi sama sekali (Simpson, Creehan, 1996). Sesegera mungkin, perawat harus
mencatat proses keperawatan secara akurat. Data yang terlambat dimasukkan setelah hasil yang
bururk sering kontroversial dalam gugatan (Simpson, Creehan, 1996). Tetapi, cerita diperlukan
untuk diceritakan, dan seseorang yang membaca catatan itu dikemudian hari akan mampu
memahami kronologis kejadian yang sebenarnya.

Frekuensi Dokumentasi Persalinan dan Kelahiran

ACOG (American Collage of Obstetrics and Gynerics) dan AAP (American Academy
of Pediatrics) telah menerbitkan panduan yang menjelaskan seberapa sering pengkajian ibu
dan janin harus dilakukan (dan kemudian didokumentasikan) jika terdapat faktor risiko, DJJ
harus dievaluasi sedikitnya sekali setiap 15 menit pada persalinan Kala I. Selama persalinan
Kala II, DJJ harus dievaluasi setiap 5 menit. Jika tidak ada faktor risiko, evaluasi DJJ harus
didokumentasikan sedikitnya sekali setiap 30 menit pada Kala I dan sekali setiap 15 menit pada
persalinan Kala II. Frekuensi tersebut dapat mengalami peningkatan, terutama pada saat sedang
terjadi persalinan akut, berdasarkan tanda dan gejala klinis (ACOG, AAP, 1997). Parameter
lain untuk pengkajian dan pencatatan meliputi, suhu dan nadi ibu (sekali setiap 4 jam atau lebih
sering lagi jika diindikasikan). Kaji frekuensi, durasi, dan kualitas kontraksi secara teratur.
Selama induksi atau penambahan sitosin, kaji tekanan darah, DJJ, dan kontraksi uterus sebelum
setiap dosis ditingkatkan (pada tingkat minimum) (Simpson, Creehan, 1996).

Parameter lain untuk mengkaji dan didokumentasikan meliputi data-data yang tercantum pada
kotak 10-2. Dokumentasi lain meliputi kehadiran dokter atau perawat dan perubahan posisi ibu.
Catatan persalinan juga harus mencerminkan interaksi orang yang mendukung, pernapasan,
relaksasi, dan teknik masase yang digunakan serta penyuluhan dan respon pasien.

Kejadian tertentu yang terjadi pada persalinan dan kelahiran mengharuskan

didokumentasikannya kriteria spesifik. Tabel 10-2 menggambarkan beberapa kejadian tersebut
dan area terkait yang perlu dimasukkan ke dalam dokumentasi perawat.

21
 Kotak 10-2
Panduan Dokumentasi untuk Pasien Bersalin
 Keadaan kandung kemih dan perkemihan ibu sedikitnya setiap 3 jam
 Status servikal (misal dilatasi, penipisan, konsistensi)
 Posisi janin, stasion, molding, kaput)
 Karakter dan jumlah darah (rabas mukosa) dan perdarahan vagina
 Asupan dan haluaran
 Afek dan respon ibu terhadap persalinan
 Tingkat ketidaknyamanan ibu
 Efektivitas manajemen nyeri dan tindakan pereda nyeri
 Kemampuan orang pendukung persalinan
 Upaya valsava

22
 2.7 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ........................................ Jam masuk : ........................................

Ruang/kelas : ........................................ Kamar no. : ........................................
Pengkajian tanggal : ........................................ Jam pengkajian : ........................................

I. IDENTITAS
Nama pasien : .................................. Nama suami : ..................................
Umur : .................................. Umur : ..................................
Suku/bangsa : .................................. Suku/bangsa : ..................................
Agama : .................................. Agama : ..................................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ..................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ..................................
Alamat : .................................. Alamat : ..................................

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN KUNJUNGAN

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KEBIDANAN

A. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : kawin : ( ) ya ( ) tidak
Jika kawin : berapa kali : ………… lamanya : ………… usia : …………

B. Riwayat Haid
Menarche umur : ………………… tahun
Haid : teratur : ( ) ya ( ) tidak
siklus : ………… hari
Dismenore : ( ) ya ( ) tidak
Warna : ( ) merah tua ( ) merah segar
( ) merah kehitaman ( ) coklat
Bentuk haid : ( ) cair/encer ( ) bergumpal ( ) flek
Bau haid : ( ) anyir ( ) busuk
Fluor albus : ( ) ya ( ) tidak
Kapan : ( ) sebelum haid ( ) sesudah haid
Banyaknya : ( ) banyak ( ) sedikit
Lama : ........................................................................................................................
Warna : ........................................................................................................................
Bau : ........................................................................................................................

23
 C. Riwayat Kehamilan, Nifas dan Anak yang Lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No. Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

1.Diagnosis : .......................................................................................
2.Umur kehamilan : .......................................................................................
3.HPHT : .......................................................................................
4.Mulai merasakan gerakan janin : .......................................................................................
5.ANC : ......................... kali Di : ..........................................
6.Imunisasi TT : ......................... kali Tanggal : .................................
7.Pemberian : Fe ( ) tidak pernah ( ) pernah
Yodium ( ) tidak pernah ( ) pernah
8.Keluhan selama hamil : .......................................................................................
9.Perawatan payudara : ( ) tidak pernah ( ) pernah
10. Senam hamil : ( ) tidak pernah ( ) pernah
11. Rencana KB yang akan datang
( ) suntik ( ) IUD ( ) pantang berkala ( ) susuk KB
( ) steril ( ) tidak KB ( ) lain-lain, jelaskan ...............................................
Alasan KB ...............................................................................................................................

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Tanggal persalinan : ............................................................................................................

2. Jenis persalinan : ( ) spontan ( ) sectio caesarea

( ) forceps ekstrasi ( ) vakum ekstrasi
Lain-lain, jelaskan .............................................................................

3. Lama persalinan
Kala I : ..........................................
Kala II : ..........................................
Kala III : ..........................................
Kala IV : ..........................................
kelainan .................................................................
kelainan .................................................................
kelainan .................................................................
kelainan .................................................................

4. Keadaan ketuban
a. Pecah jam : .....................................................................................................
b. Warna : .....................................................................................................
c. Banyaknya/jumlah : .....................................................................................................
d. Bau : .....................................................................................................

24
 5. Keadaan plasenta
a. Lahir jam :
( ) spontan ( ) manual ( ) kurretage
( ) utuh ( ) rusak ( ) lengkap ( ) tidak lengkap
b. Panjang : ........................... cm
c. Lebar : ........................... cm
d. Tebal : ........................... cm
e. Insersi : ( ) marginalis ( ) lateralis ( ) medialis

6. Jumlah perdarahan : .................. cc

7. Tali pusat : panjang ............. cm kelainan ......................................................
8. Keadaan perineum
( ) episiotomi ( ) medial
( ) lateral ( ) media lateral
( ) intack ( ) ruptur : tingkat

9. Hecting : ( ) tidak ( ) ya, jumlah jahitan ..............................................

10. Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) lembek
11. TFU : ........................... jari
12. Keadaan bayi
a. Keadaan umum : ..........................................................................................................
b. Berat badan : ......................... cm
c. Panjang badan : ......................... gram
d. Jenis kelamin : ( ) perempuan ( ) laki-laki
e. Apgar score : .........................
f. Kelainan : ..........................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Keturunan kembar : ( ) ya ( ) tidak
2. Penyakit menular/keturunan :
( ) diabetes mellitus ( ) hepatitis ( ) PJK
( ) tifoid ( ) hipertensi ( ) TB
( ) lain-lain, jelaskan .................................................................................................................
3. Genogram

25
 VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Penyakit menular/keturunan :
( ) diabetes mellitus ( ) hepatitis ( ) PJK
( ) tifoid ( ) hipertensi ( ) TB
( ) lain-lain, jelaskan .......................................................................................................................

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi
a. Non verbal : ( ) lancar ( ) gugup ( ) afasia
b. Verbal : ( ) bahasa Indonesia ( ) daerah
( ) lain-lain, jelaskan ..................................................................................
2. Keadaan emosional
( ) kooperatif ( ) depresi ( ) agresif ( ) hipoaktif
( ) bingung ( ) menarik diri ( ) cemas ( ) marah
( ) hiperaktif ( ) gelisah
3. Hubungan dengan keluarga
( ) akrab ( ) biasa ( ) terganggu
4. Hubungan dengan orang lain
( ) akrab ( ) biasa ( ) terganggu
5. Proses berpikir
( ) terarah ( ) bingung ( ) ilusi ( ) halusinasi
6. Ibadah/spiritual
( ) patuh ( ) tidak patuh
7. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan : ............................................................................
8. Dukungan keluarga : ......................................................................................................................
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ......................................................................................
10. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari : ...........................................................................................
11. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin : ...................................................................

VIII. PEMERIKASAAN
1. Keadaan umum
( ) lemah ( ) baik ( ) cukup

2. Tanda vital
a. Suhu : ………… °C ( ) aksila ( ) oral ( ) rektal
b. Nadi : ………… x/menit ( ) teratur ( ) tidak teratur
c. Pernapasan : ………… x/menit
( ) teratur ( ) tidak teratur
( ) dalam ( ) dangkal
d. Tekanan darah : ………… mmHg
( ) berbaring ( ) duduk ( ) berdiri
e. Berat badan : ………… kg
f. Tinggi badan : ………… cm

3. Kepala
a. Wajah : ( ) pucat ( ) sianosis
b. Rambut : kebersihan : …………………
rontok : ( ) ya ( ) tidak
c. Cloasma gravidarum : ( ) ada ( ) tidak ada
d. Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor
26
 ( ) miosis ( ) midriasis
e. Reaksi cahaya : ( ) positif ( ) negatif
f. Konjungtiva : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) hiperemi
g. Sklera : ( ) putih ( ) ikterus ( ) perdarahan
h. Mulut dan gigi : ( ) karies ( ) stomatitis
( ) trismus ( ) perdarahan gusi
i. Lidah : ( ) bersih ( ) kotor
j. Telinga : ( ) serumen ( ) perdarahan
k. Lain-lain, jelaskan ...................................................................................................................

4. Leher
( ) pembesaran kelenjar tiroid
( ) pembesaran vena jugularis
( ) pembesaran kelenjar limfe
( ) lain-lain, jelaskan .................................................................................................................

5. Dada
a. Tarikan ( : ) ada ( ) tidak
b. Bentuk ( : ) simetris ( ) asimetris
c. Auskultasi paru ( : ) vesikuler ( ) wheezing ( ) ronkhi
d. Auskultasi jantung ( : ) s1s2 tunggal ( ) murmur ( ) gallop
e. Mamae ( : ) radang ( ) ada benjolan ( ) tidak ada benjolan
f. Puting susu ( : ) menonjol ( ) datar ( ) masuk
( ) bersih ( ) kotor
( ) hiperpigmentasi areola/papila
g. Kolostrum :( ) keluar ( ) belum
h. Pembesaran mamae : ( ) simetris ( ) asimetris

6. Abdomen
a. Inspeksi
Linea : ( ) nigra ( ) alba
Striae : ( ) albicans ( ) lividae
Bekas luka operasi : ( ) ada ( ) tidak ada
b. Pembesaran : ( ) memanjang ( ) melintang
c. Terlihat gerak anak : ( ) ya ( ) tidak
d. Palpasi
TFU : ..........................................................................................................................
Massa lain : ..........................................................................................................................
Leopold I : ..........................................................................................................................
Leopold II : ..........................................................................................................................
Leopold III : ..........................................................................................................................
Leopold IV : ..........................................................................................................................
e. Perkusi : ( ) sonor ( ) redup ( ) timpani
f. Auskultasi
DJJ : ( ) negatif ( ) positif ………… x/menit
( ) teratur ( ) tidak teratur
Bising usus : ( ) negatif ( ) positif
( ) menurun ( ) meningkat

27
 7. Panggul
a. Distancia spinarum : ......................... cm
b. Distancia cristarum : ......................... cm
c. Conjungata external : ......................... cm
d. Lingkaran pinggul : ......................... cm

8. Genitourinaria
( ) inkontinensia ( ) retensio urine ( ) disuria
( ) poliuria ( ) hematuria
( ) terpasang kateter ( ) kandung kemih penuh

9. Vulva/vagina
a. Kebersihan vulva : ( ) bersih ( ) kotor
( ) varises ( ) hematoma ( ) fluxus
( ) fluor albus ( ) bau ( ) luka
b. Portio : ( ) tertutup ( ) terbuka ( ) licin
( ) berdungkul ( ) nyeri goyang ( ) perdarahan
c. Uteri : ( ) normal ( ) anteflexi
( ) retaflexi ( ) pembesaran
d. Adnexa : ( ) nyeri tekan ( ) kanan ( ) kiri
( ) massa
e. Ukuran panggul dalam : ……………… cm
f. Cavum douglas : ( ) tonjolan ( ) darah
g. Lain-lain, jelaskan : .......................................................................................................

10. Ekstremitas atas dan bawah

( ) edema ( ) varises ( ) plegia ( ) parese
Refleks patela : ............................................................................................................................
Bentuk kaki : ............................................................................................................................

11. Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium : ..........................................................................................................
b. USG : ..........................................................................................................
c. Rontgen : ..........................................................................................................
d. Terapi yang didapat : ..........................................................................................................

IX. DATA TAMBAHAN

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Surabaya, .....................
Pemeriksa

(...............................)
28
 ANALISA DATA

Nama klien : .............................................. Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : .............................................. No. RM : ..............................................

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : .............................................. Ruangan/kamar : ..............................................

Umur : .............................................. No. RM : ..............................................

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (nama perawat)

30
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

31
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan
Waktu Waktu
No. Tindakan TT Perkembangan TT
Tgl/jam Tgl/jam
(SOAP)

32
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Intranatal adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dari janin turun ke dalam
jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui
jalan lahir. Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir kemudian berakhir dengan penguluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau dengan bantuan atau
tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada
usia kehamilan.

Dimana terdiri dari persalinan spontan yaitu, persalinan yang berlangsung dengan
kekuatan ibunya sendiri dan melalui jalan lahir. Persalinan buatan yaitu, proses persalinan
yang berlangsung secara buatan atau dibantu oleh tenaga luar.persalinan anjuran yaitu,
persalinan bila kekuatan yang diperlukan di timbulkan dari luar dengan jalan ransangan.

3.2 Saran

Tindakan keperawatan intranatal haruslah sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

Dan dapat dipertanggung jawabkan. Pemahaman dan keahlian dalam aplikasi Asuhan
Keperawataan khususnya perawat agar dapat mengaplikasikannya dan berinovasi dalam
pemberian asuhan keperwatan pasien. Ini akan mendukung profesionalitas dalam
wewenang dan tanggung jawab perawat sebagai bagian dari tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan asuhan keperawatan secara komprehensif.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Abu, A., Kusumawati, Y., & Werdani, K. (2015). Hubungan Karakteristik Bidan
dengan Mutu Pelayanan Antenatal Care Berdasarkan Standar Operasional. Jurnal Kesehatan
Masyarakat Andalas. Vol. 10, No. 1, Oktober 2015.

Afriani, E. (2012). Hubungan Motivasi, Supervisi, dan Faktor Lainnya dengan

Kepatuhan Bidan Menerapkan Standar Pelayanan Antenatal di Kota Padangsidimpuan
Tahun 2012 (Skripsi). Jakarta: Universitas Indonesia.

Anggrita, S., Mardiatul, U. I., & Ramalida, D. (2015). Asuhan Kebidanan Pada
Kehamilan. Bogor: In Media.

Indah, Firdayanti, Nadyah Jurnal Midwifery. Vol 1 No 1 Tahun 2019. Manajemen

Asuhan kebidanan Intranatal Pada Ny “N” dengan usia Kehamilan preterm di RSUd Syekh
Yusuf Gowa Tanggal 01 Juli 2018

34