RESUME KASUS 2

NAMA : MUHAMMAD MUKHLIS

NIM : 18031011

FORMAT RESUME PKKMB

Ruangan Poli : Ruang Seruni

Tanggal Pengkajian : Rabu, 12 Januari 2022

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. R
b. Umur : 48 tahun
c. Alamat :
d. Tinggi Badan :
e. Berat Badan :
f. Rekam Medik :
g. Diagnosa Medik : Ca. Mammae Bilateral

2. INFORMASI PASIEN

3. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum :

 Kesadaran :

 Tanda Vital : TD 125/90 mmHg, N 87 x/menit, RR 19 x/menit,

S 36,5 ℃
  Kepala :

 Abdomen

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

 Thorax (Dada)

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

 Extremitas :

4.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Pemeriksaan EKG
b. Pemeriksaan Radiologi (RONTGEN/ CT-SCAN/ MRI)

Jenis Pemeriksaan: Pemeriksaan radiologi, toraks; satu proyeksi, frontal

X-foto thorax:

Cor: besar dan bentuk normal

Pulmo: corakan bronkovaskular normal

infiltrate (-), nodul (-)

opasitas homogen di hemithoraks kanan

Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan berselubung, kiri normal

Kesan:

Cor: dalam batas normal

Pulmo: efusi pleura dextra

c. Pemeriksaan Laboraturium (Tanggal/Bulan/Tahun)

4. Terapi

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Cypro 2x1
2. Paracetamol 3x1
3. Bcep 2x1
 5. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Perubahan genetik dalam sel Nyeri kronis berhubungan dengan
agen pencedera (Ca. Mammae)
• Klien mengatakan nyeri pada
Sel menjadi abnormal
payudara sebelah kiri sejak
satu tahun yang lalu
Poliferasi sel-sel maligna
P: nyeri saat bergerak
dalam payudara
R: nyeri dirasakan dipayudara
kiri
Kanker payudara
T: nyeri hilang timbul

Terbentuknya massa tumor

DO:

• TTV Sensitifasi ujung saraf nyeri

TD: 125/90 mmHg

N:87 x/menit Nyeri kronis

RR: 19 x/menit
S: 36,5 ℃

DS: Ansietas berhubungan dengan

Perubahan genetik dalam sel
perubahan status kesehatan
• Klien mengatakan cemas
melakukan kemoterapi Sel menjadi abnormal
pertama kali karena penyakit
yang dideritanya Poliferasi sel-sel maligna
DO: dalam payudara

• Pasien tampak gelisah

Kanker payudara
• TTV
TD: 125/90 mmHg
Terbentuknya massa tumor
N:87 x/menit
RR: 19 x/menit
Rencana Kemoterapi
S: 36,5 ℃

Klien mengatakan cemas dan

tampak gelisah

Ansietas
b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen pencedera (Ca. Mammae)

2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. R Nama Mahasiswa: Muhammad Mukhlis
Ruang : Seruni NIM
No.MR : 01024529
Diagnosa Nursing Outcome Classification
No
Keperawatan (NOC)
1 Nyeri kronis Tingkat Nyeri (2102)
Defenisi: keparahan dari nyeri
yang diamati atau dilaporkan
Skala Target Outcome:
1. Nyeri yang dilaporkan
dipertahankan pada sedang
(3), ditingkatkan ke tidak ada
(5)
2. Ekspresi nyeri wajah
dipertahankan pada sedang
(3), ditingkatkan ke tidak ada
(5)
3. Mengerinyit dipertahankan
pada sedang (3), ditingkatkan
ke tidak ada (5)
Kontrol Nyeri (1605)
Defenisi: Tindakan pribadi untuk
mengontrol nyeri
Skala Target Outcome:
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
dipertahankan pada kadang-
kadang menunjukkan (3),
ditingkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (5)
: 18031011
Nursing Intervention Clasification (NIC)
Manajemen Nyeri (1400)
Defenisi: Pengurangan atau reduksi nyeri
sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
Aktivitas-aktivitas:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 2. Menggambarkan faktor
penyebab dipertahankan pada
sering menunjukkan (4),
ditingkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (5)
3. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik dipertahankan pada
kadang-kadang menunjukkan
(3), ditingkatkan kesecara
konsisten menunjukkan (5)
Kontrol Kecemasan Diri (1402)
Ansietas
Defenisi: Tindakan personal
untuk mengurangi perasaan takut,
tegang, gelisah dari sumber-
sumber yang tidak dapat
diidentifikasi
Skala target outcome:
1. Memantau intensitas
kecemasan dipertahankan
pada kadang-kadang (3),
ditingkatkan ke dilakukan
secara konsisten (5)
2. Menggunakan strategi koping
yang efektif dipertahankan
pada kadang-kadang (3),
ditingkatkan ke dilakukan
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, nonfarmakologi dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri.
Pengurangan kecemasan (5820)
Defenisi: Mengurangi tekanan ketakutan,
firasat, maupun ketidaknyamanan terkait
dengan sumber-sumber bahaya yang tidak
teridentifikasi.
Aktivitas-aktivitas:
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
perilaku pasien
3. jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4. temani pasien utnuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengebai
diagnosis, tindakan prognosis
6. Dengarkan dengan penuh perhatian
 secara konsisten (5) 7. identifikasi tingkat kecemasan
3. Memantau manifestasi fisik 8. Bantu pasien mengenal situasi yang
dari kecemasan menimbulkan kecemasan
dipertahankan pada kadang- 9. Dorong pasien mengungkapkan
kadang (3), ditingkatkan ke perasaan, ketakutan, persepsi
dilakukan secara konsisten 10. Instruksikan pasien menggunakan teknik
(5) relaksasi
4. Mematau manifestasi
perilaku dipertahankan pada
kadang-kadang (3),
ditingkatkan ke dilakukan
secara konsisten (5)
5. Mengendalikan respon
kecemasan dipertahankan
pada kadang-kadang (3),
ditingkatkan ke dilakukan
secara konsisten (5)

Koping (1302)
Defenisi: Tindakan pribadi untuk
mengelola stres yang membebani
kemampuan individu.
Skala target outcome:

1. Mencari informasi yang

terpercaya tentang
pengobatan dipertahankan
pada jarang menunjukkan (2),
ditingkkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (5)
2. Adaptasi perubahan hidup
dipertahankan pada jarang
menunjukkan (2),
ditingkkatkan ke secara
 konsisten menunjukkan (5)
3. Melaporkan penurunan
perasaan negatif
dipertahankan pada jarang
menunjukkan (2),
ditingkkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (5)
4. Melaporkan peningkatan
kenyamanan psikologis
dipertahankan pada jarang
menunjukkan (2),
ditingkkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (5)