RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No. 7 Kel. Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI-94371

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

LEMBAR PENGKAJIAN MEDIS PRE OPERASI DAN PENANDAAN OPERASI LABEL

PASIEN

DOKTER OPERATOR

PENGKAJIAN PRAOPERASI

Jam : …………………..WIB Tanggal :…………………..…..

 Data Subjektif ( Anamnesis)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Data Objektif ( PemeriksaanFisik )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosis Praoperasi : RencanaOperasi :
………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….
TandatanganDokter Operator:

……………………………………………………………………………………………………………………..
 Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien
dengan tanda * dan INISIAL DOKTER

Posisi pasien dalam operasi :

Diskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan pada tubuh pasien :