PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS MUARA ANCALONG
Jl. Umum Ke-IV RT.006 Desa Kelinjau Ilir, Kec. Muara Ancalong Kode Pos 75666
HP. 0813 4435 9495, e-mail : pusk.muaraancalong@gmail.com

No. RM : .............................................................
PESANAN PASIEN PULANG
Nama : .............................................................

Jenis Kelamin : .............................................................

Tanggal Masuk : ....................................... Tanggal Keluar : .......................................

Dipulangkan dengan keadaan :

Sembuh Pulang Paksa

Rujuk Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :

b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan di rumah (perawatan luka, pengobatan, dll ) :

C. Aturan Diet/Nutrisi :

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, ECG, Obat, dll)

Lain-lain

Muara Ancalong ,................/............................../2023

Pasien/ Keluarga Perawat/Bidan

(....................................................) (....................................................)